醫療機構申請變更申請書_第1頁
醫療機構申請變更申請書_第2頁
醫療機構申請變更申請書_第3頁
已閱讀5頁，還剩4頁未讀， 繼續免費閱讀

下載本文檔

版權說明：本文檔由用戶提供并上傳，收益歸屬內容提供方，若內容存在侵權，請進行舉報或認領

文檔簡介

1、受理編號：魯衛醫申字（）第號受理日期：年 月 日醫療機構申請變更登記注冊書醫療機構名稱 登記號（醫療機構代碼）法定代表人（主要負責人）申請日期年 月 日中華人民共和國衛生部制填表說明一、總體要求：1、此表為醫療機構向登記機關申請變更醫療機構執業許可證核準內容時專用。2、使用A4規格紙張反正面打印（中文使用宋體 4號字，英文使用12 號字，標題使用小2號黑體字），手寫無效，簽字需用黑色或藍黑色墨水。3、使用中國法定計量單位和符號。4、規范填寫，文字簡練，不得涂改。5、申請單位應當在申請表封面加蓋單位公章。二、封面填寫要求：1、醫療機構名稱：填寫第一名稱并與印章一致。2、登記號（醫療機構代碼）：填

2、寫醫療機構執業許可證登記號。3、申請日期：指向衛生行政部門提交注冊書的日期。三、附表6-1申請變更登記事項填寫要求：1、“原核準登記事項”按照醫療機構執業許可證登記內容填寫；2、“申請變更登記事項”只填寫需要變更登記事項，不需要變更的劃“/”表示；申請變更登記事項填寫變更后的內容，診療科目處填寫“增 加（或注銷）XX科目”。四、附表6-2提交文件、證件及上級主管部門意見填寫要求：1、申請變更登記提交文件、證件表內只填寫目錄，具體內容另附；2、申請變更登記理由簡要說明并附變更申請文件；3、上級主管部門簽署意見：由醫療機構的設置單位或系統內衛生主 管部門填寫。五、附表6-3- 1、6-3-2、6-

3、4均由衛生行政部門填寫。附表6-1（一）申請變更登記事項項目原核準登記事項申請變更登記事項名稱地 址法定代表人（主要負責人）所有制形式服務對象服務方式注冊資金（資本）合計：合計：固定 資金固定 資金流動 資金流動 資金診療科目床位（牙椅）經營性質備注：附表6-2（二）提交文件、證件及上級主管部門意見申請變更 登記提交 文件、證件申請變更 登記理由法定代表人（主要負責人）簽字：年月日醫療機構地址：市縣號郵編：聯系人：電話：上級主管 部門簽署 意見年 月日（章）附表6-3-1（三）受理、審查、核準醫療機構變更登記（衛生行政部門填寫）受理 人員 意見受理通知編號：簽字：年月日審查（調查、核實） 人員 意見簽字：年月日附表6-3-2 （衛生行政部門填寫）（核準變更登記事項）登記號：核準變更后登記事項名稱地址法定代表人（主要負責人）所有制形式服務對象服務方式注冊資金（資本單位：萬元）診療科目床位（牙椅）備注：主審人 意見簽字：年 月日主管領 導意見簽字：年 月日局長 核批簽字：年 月日附表6-4（四）核發醫療機構執業許可證及歸檔、公告情況（衛生行政部門填寫）登記號：核準日期領證人簽字領證日期聯系地址電話發證人簽字發證日期登記文件、 證件、資料 歸檔情況檔案管理人員簽字：年月日醫療機構 登記公告 刊登情況記錄記錄人簽字：年月日備注經辦人（委托代理人）證明委托人：

溫馨提示

  • 1. 本站所有資源如無特殊說明，都需要本地電腦安裝OFFICE2007和PDF閱讀器。圖紙軟件為CAD,CAXA,PROE,UG,SolidWorks等.壓縮文件請下載最新的WinRAR軟件解壓。
  • 2. 本站的文檔不包含任何第三方提供的附件圖紙等，如果需要附件，請聯系上傳者。文件的所有權益歸上傳用戶所有。
  • 3. 本站RAR壓縮包中若帶圖紙，網頁內容里面會有圖紙預覽，若沒有圖紙預覽就沒有圖紙。
  • 4. 未經權益所有人同意不得將文件中的內容挪作商業或盈利用途。
  • 5. 人人文庫網僅提供信息存儲空間，僅對用戶上傳內容的表現方式做保護處理，對用戶上傳分享的文檔內容本身不做任何修改或編輯，并不能對任何下載內容負責。
  • 6. 下載文件中如有侵權或不適當內容，請與我們聯系，我們立即糾正。
  • 7. 本站不保證下載資源的準確性、安全性和完整性, 同時也不承擔用戶因使用這些下載資源對自己和他人造成任何形式的傷害或損失。

評論

0/150

提交評論