1、面部真皮下血管網皮瓣血供的解剖學基礎【摘要】目的：為面部真皮下血管網皮瓣的血供提供形態學基礎。方法：2個新鮮成人尸體頭頸部標本，分別灌注紅色乳膠及明膠墨汁，后者制成透明標本；在10側頭面部鑄型標本上，觀測面部血管分布；2例頭面部血管鑄型標本，掃描電鏡觀測血管的形態特點。結果：面部皮膚血供主要來源于面動脈、顳淺動脈及眶下動脈的分支，亦有上頜動脈及眼動脈的終末支分支營養，并因區域的不同而具有一定的方向性。它們發出的分支入淺層構成皮下動脈網，再由皮下動脈網發出小動脈達真皮層形成真皮下動脈網，并相互吻合交通，形似“篩網”狀。結論：面部真皮下血管網皮瓣早期主要依賴于蒂部稠密的真皮下血管網供血。臨床應用時

2、應考慮其方向性。【關鍵詞】面部皮瓣真皮下血管網血管構筑 Anatomical basis of the blood supply of facial subdermal vascular network flapXiong Shaohu,Xu Dachuan,Cheng Xinde,et al.Department of Anatomy,the First Military Medical University,Guangzhou510515Objective:To provide anatomical basis for the blood supply of the facial subd

3、ermal vascular network flap.Methods:Two fresh adult cephal-cervix specimens were perfused with red latex and gelatin-china ink repectively,and the latter was hyalinze.Vascular distribution of face was observed on 10 sides cephal-ficial cast specimens.Anatomical characteristics of facial vessels were

4、 observed under scanning electron microscope on 2 sides cephal-ficial cast specimen.Results:The blood supply of facial skin basically originated from the branches of the facial artery,superficial temporal artery and infraorbital artery.It also supplied by the terminal branches of the maxillary arter

5、y and ophthalmic artery.Vascular distribution presented certain directivity on different areas.The branches diverged from these arteries formed subcutaneous arterial network,and the arteriols orignated from the network went to corium layer and formed subdermal arterial network.There are anastomose b

6、etween them.Conclusion:The blood supply of the facial random flap depend basically on the subdermal vascular network of the pedicle,and the directivity must be take into account in clinical application.Key wordsFaceFlapSubdermal vascular networkConstruction of vessels自1976年，Myers等1提出隨意型皮瓣籍真皮下血管網供血成活

7、，Tsukada(1980)2首先應用真皮下血管網皮片，司徒樸(1984)3首先成功將帶蒂真皮下血管網皮瓣應用于臨床。十幾年來，真皮下血管網皮瓣在整形美容外科和創傷外科得到廣泛應用。有關頸肩部、股前外側等部位真皮下血管網皮瓣(subdermal vascular network flap,SVNF)的解剖學基礎研究已有文獻報道4，5，而面部的相應研究尚未見報道。為此，本文對面部皮瓣的血供進行了應用解剖及掃描電鏡方面的研究，以期為在臨床應用提供形態學依據。1材料和方法研究材料包括以下方面：2例(男、女各1)新鮮尸體頭頸部標本，從頸總動脈分別灌注紅色乳膠及明膠墨汁，前者常規解剖剔除表皮以顯示真皮下

8、血管網，后者切取面部皮瓣，經酒精梯度脫水后水楊酸甲酯(冬青油)透明，觀察皮膚血管的分布及吻合。10個頭面部鑄型標本，觀測血管的分布及吻合。2例新鮮頭部標本，從頸外動脈灌注甲基丙烯酸甲酯，取面頰部血管一小塊，噴金，進行掃描電鏡觀察血管的形態構筑。2結果2.1面部皮膚的血供來源面部皮膚的動脈營養主要來源于面動脈、顳淺動脈及眶下動脈主干及其分支。其中顳淺動脈及其分支面橫動脈、 顳中動脈、顴眶動脈主要分支營養腮腺咬肌區的上部、耳區、顴區，以及頰區、眶區、眶下區部分；面動脈及其分支上、下唇動脈、鼻外側動脈、頦下動脈主要分支分布于頦區、唇區、腮腺咬肌區的下部、頰區、眶區、眶下區及鼻區。眶下動脈分支主要營養

9、眶下區皮膚。此外，面部皮膚尚有上頜動脈和眼動脈的終末支分支營養。上述動脈借助于為數眾多的小動脈互相吻合交通，其中以咬肌上、下動脈、顴動脈、鼻動脈等較為重要。并因區域的不同而顯示一定的方向性，如：面中部，血管干主要自耳前向鼻側橫向走行，而額部，血管干自下而上垂直走行，頦區，血管干自下頜緣斜向上走行。枕動脈及甲狀腺上動脈亦發出分支營養頸上部皮膚。2.2面部真皮下動脈網的形態特點營養面部皮膚的動脈發出分支穿過深筋膜，于淺筋膜內構成皮下動脈網，再由皮下動脈網發出小動脈并逐級分支，相互吻合至淺層構成真皮下動脈網(1)。其構成稠密，形似“蜂窩狀”或“篩網”狀立體結構(2)。在面部與頸部的移行處，亦見血管網

10、的互相交通，實現側頜頸部皮瓣的血供。吻合稠密的真皮下動脈網，也是動脈血液自蒂部向皮瓣遠端灌注的解剖學基礎。 1面頰部真皮下動脈網的掃描電鏡照片3討論3.1面部真皮下血管網的構筑有關頸肩部、四肢真皮下血管網構筑的研究已有報道，原林等6在研究頸胸部SVNF解剖時發現：皮動脈和肌皮動脈穿支在淺筋膜層分支較少，一旦進入真皮下層則立即分成數條分支，呈水平方向展開，并與相鄰動脈吻合成真皮下血管網；真皮下血管網無伴行靜脈，皮膚的靜脈通過非伴行靜脈回流。陳伯華4在頸肩肱部SVNF的解剖研究發現：真皮下層的動脈網由許多大小不等、類似“蜘蛛痣”狀的血管網組成，“蜘蛛痣”之間相互溝通。真皮下靜脈網與真皮下動脈網的吻

11、合支不伴行，自成系統。王俠等7通過對小腿皮膚皮下動脈血管造影的研究，提出皮膚皮下組織的血供主要是由來自皮膚淺層長短不一的垂柳樣血管降支提供。更提出了“穿支血管系統”的概念，并認為其是真皮下血管皮瓣血供的主要來源。而對面部真皮下血管網的構筑未見報道。目前對面部血管的研究已較為詳盡，Lasjaunias8將面部血供分為面動脈系統和面橫-上頜動脈系統，并借助于顴骨點及唇點界定優勢系統，如顴點為優，則面動脈系統為重要，反之，則相反。Schuster9將面部血管歸納為3個血管弓，即：中央的鼻唇弓，由角動脈、上、下唇動脈以及眼動脈的鼻支構成；中間弓，主要由面動脈和眶下動脈構成，并借助中央的和后面的顴支相連

12、接；外側弓，由面橫動脈和顴眶動脈構成。作者對面部皮瓣的研究發現：面部皮膚的血供依區域的不同而具有一定的方向性，且形成豐富交通吻合。與Schuster的結果相類似。并且通過對面頰部動脈的掃描電鏡研究發現：由面動脈發出分支由深入淺，似“楊柳樹”逐級分支，在皮下組織中構成皮下動脈網，再由皮下動脈網的淺層逐級發出小動脈在真皮下形成豐富吻合，構成真皮下動脈網，似“蜂窩”“珊瑚”狀密集，血管吻合網孔徑小，具有其自身的特點。 2面部真皮下血管網皮瓣的血管透明3.2面部真皮下血管網皮瓣設計的解剖學基礎豐富而稠密的真皮下血管網是面部真皮下血管網皮瓣賴以成活的解剖學基礎。目前大多數研究認為真皮下血管網皮瓣籍皮瓣蒂

13、部血供、創基創緣得以成活10、11。有研究表明皮瓣成活與蒂部血管灌注壓密切相關12。根據上述解剖結果可知，面部血管干方向由耳前、下頜緣分別橫向及斜向走行并逐級分支吻合構成真皮下血管網(2)。當面部真皮下血管網皮瓣蒂部位于下頜緣、耳前等部位時，因包含相對粗大的動脈血管，血流灌注力較大，加之具有吻合稠密的真皮下動脈網，皮瓣方向順著血管網的方向，故可確保皮瓣成活。臨床上應用側頜頸部皮瓣修復面部缺損，在皮瓣的邊緣及遠端有較活動的滲血現象，也說明了這一點。3.3面部隨意型皮瓣的設計根據上述解剖學研究進一步證實，面部皮膚的血供非常豐富，決定了面部隨意型皮瓣的易成活。顏面部是美容的重要部位，為保證其成活，應

14、嚴格掌握皮瓣設計的適應證，以避免面部不必要的創傷，影響手術效果。皮瓣設計時應遵循以下原則：皮瓣應盡可能位于隱蔽處；皮瓣的蒂部應盡可能鄰近較大血管，以保證皮瓣蒂部足夠的血流灌注壓；應靠近創面設計皮瓣，便于轉移，減少創傷；注意皮瓣的方向性，按血管分支吻合方向設計，以便將較為粗大的血管網設計在皮瓣長軸方向。通常是：當皮瓣位于耳區、顴區、腮腺咬肌區上部時，皮瓣以橫行為宜；當皮瓣位于腮腺咬肌區下部、頰區時，皮瓣應以前上與后下方斜行為宜；眶下區皮瓣，應以斜行或上下方豎行為宜；至于額區，以垂直走行為宜。3.4臨床應用注意事項皮瓣的蒂部保留適當寬度，皮瓣的血供依賴蒂部，特別是早期關系密切，故蒂部保留適當寬度，

15、可增加其包含動靜脈支概率，相應增加皮瓣的血流灌流量及靜脈回流；保留完整的真皮下血管網，這就要保留一定厚度的皮下脂肪，一般以真皮下24 mm為宜，以便具有一定灌注壓的血流，籍此血管網營養皮膚組織；注意抗感染，真皮下血管早期處于循環低血流狀態，抗感染能力較弱。Yany等13的研究表明，SVNF的抗感染能力大大低于傳統皮瓣。3.5面部真皮血管網皮瓣的優缺點優點：因剔除大部分的脂肪組織，使皮瓣變薄。更因此而降低組織代謝負荷；加之面部血供豐富，交通吻合豐富，真皮下血管網稠密；使得皮瓣容易成活。而且真皮下血管網暴露，使之易與受區早期建立交通14；低O2環境亦可刺激血管再生，上述原因可使斷蒂提前。缺點是面部

16、為暴露部位，不宜作為常用皮瓣供區。(衷心感謝李忠華、石瑾和余磊老師在標本制作及照相方面的幫助!)作者單位：熊紹虎（510515廣州市第一軍醫大學解剖學教研室）徐達傳（510515廣州市第一軍醫大學解剖學教研室）程新德（蚌埠醫學院附屬醫院整形外科）趙天蘭（蚌埠醫學院附屬醫院整形外科）顏玲（第一軍醫大學附屬南方醫院整形外科）諏訪文彥（日本大阪齒科大學解剖學講座）竹村明道（日本大阪齒科大學解剖學講座）戶田伊紀（日本大阪齒科大學解剖學講座）池宏海（日本大阪齒科大學解剖學講座）方一如（大阪齒科大學麻醉學講座）參考文獻1Myers B,Donovan W.The location of the blood

17、 supply in random flap.Plast Reconstr Surg,1976,58:3142Tsukada S.Transfer of free skin grafts with a preserved subcutaneous vascular network.Ann Plast,1980,4:5007王俠，夏家騮，王大玫.皮膚(皮下)血管構筑及血供的新概念.中華整形燒傷外科雜志，1996，12(5)：3308Ti mmons MJ.Landmarks in the anatomical study of the blood supply of the skin.Br J Plast Surg,1985,38:1979Lasjaunias P,Berenstein A,Doyon D.Normal functional anatomy of the facial artery.Radiology,133:63110Schuster RH,Gamble WB,Hamra ST,et al.A comparison of flap vascular anatomy in three rhytidectomy techniques