1、兩票三制是與 “違章、麻痹、不負責任 ”三大敵人長期斗爭的經驗總結內容是：兩票： 工作票、操作票第一種工作票：需要全部停電或部分停電的電氣作業 第二種工作票：不需停電的電氣作業 第三種工作票：進廠或站的非電氣作業（南網專有工作票） 三制： 交接班制度、設備定期試驗及輪換制度、巡回檢查制度 “兩票三制 ”是電業安全生產保證體系的幾項最基本的工作制度， 是電力企業保人身、 保電網、 保設備的重要手段和措施。任何人為的責任事故，均可在其 “兩票三制 ”的執行上找到原因。 四不放過：事故原因未查清不放過，整改措施未落實不放過，有關人員未受到教育不放過， 責任人員未處理不放過1、重慶市某供電局發生帶負荷

2、拉刀閘的惡性誤操作事故重慶市某供電局一 110kV 變電站，發生一起運行值班人員，在 倒閘操作中， 不執行監護 ，錯誤拉開運行中的隔離開關，帶負荷拉 刀閘的惡性誤操作事故，中斷了該局連續安全運行的記錄。事故經過某 110kV 變電站當值正班長 （監護人）接受地調操作命令， “將 10kV 沱六 613 由運行轉停用”，并在 6133 刀閘把手上掛“禁止合 閘，線路有人工作”標示牌的停電操作任務。受令后，正班長同副班長（操作人）一起持操作票，在圖紙上 進行模擬演習后， 一同到 10kV 開關室進行實際操作， 并拉開了沱六 613 開關，取下程序鎖，與 持鑰匙的副班長（應正班長持鑰匙） 一 道去室

3、外操作沱六 6133 刀閘。這時恰遇該站擴建現場施工人員正在 改接站外施工電源，由于該處與運行中的沱岔線路距離較近， 監護 人便走過去打招呼：“沱岔線帶電， 應注意與周圍電氣設備的安全 距離，旁邊設備帶電。”說著就走過了應操作設備的位置。此時， 正、副班長把操作票放在旁邊石臺上， 既未核對設備名稱、刀閘位 置，又未進行唱標及復誦 ，就將 6133 刀閘鑰匙插入運行中的沱毛 6333刀閘位上，但打不開。 操作人說： “鎖打不開， 可能是鎖壞了， 可用螺絲刀開鎖。”（操作人曾看見過檢修人員修鎖時開過） 。當值 正班長未置可否， 操作人找來螺絲刀、開了鎖，便拉開了運行中的 6333 刀閘，隨即一聲炸

4、響，弧光短路、 6333路過流保護動作、開關 跳閘，重合不成功，該事故造成 6333 刀閘損壞。事故原因及暴露的問題（ 1）值班長執行安規的意識極差。在整個倒閘操作中，嚴 重違反了關于倒閘操作的規定，操作中未執行唱票、復誦、監護、 核對和檢查。（ 2）在操作中，值班人員不問原由，擅自解除“五防功能”， 違章用螺絲刀開鎖、這是發生事故的又一原因。（ 3）電站正處在增容擴建施工中，現場紊亂，施工場地復雜， 加上該站人員連續幾天上班，得不到休息、思想極度緊張、情緒不 穩，不能集中精力投入工作，以致出錯。（4）2 位當事負責人工作年限較長，憑老經驗辦事，安全意識 差，麻痹大意。且缺乏良好的工作作風和責

5、任感，思想松懈、圖省 事、怕麻煩，認為 1 次違章不會出事、存僥幸心理，在這種心理和 思想支配下，終釀事故。（ 5）片面要求縮短停電操作時間， 致使值班人員思想極度緊張， 擔心操作時間過長，遭到責難。為了圖快，就不按安規 、運規 規定的倒閘操作步驟進行，以致忙中、快中出錯。防止誤操作事故的措施和對策（ 1）加強對人員職業責任心的教育及技術業務水平的培訓， 提 倡學技術，模范遵章守紀、以身作則，牢固樹立安全思想，在全局 職工中開展以企業榮辱為已任的教育。（ 2） 組織全體運行值班人員重新學習安規 、運規中倒 閘操作規定、“五防裝置管理規定”和“變電站鑰匙管理規定”， 并進行考試，將考試成績納入考

6、核內容，以強化全員貫規的意識。（3） 組織全體運行值班人員進行 1 次“倒閘操作規范標準化 演習和比賽”， 其他人員觀摩學習， 提高值班人員的基本操作技能。（ 4） 組織全體運行人員，對該事故進行認真分析，查找原因， 并要求每個運行值班人員寫出自己對該事故的看法和認識（該事故 值班員錯在什么地方，今后應如何防止這類誤操作事故，從中吸取 哪些深刻教訓），加深對該事故的成因及其后果的印象和認識， 以防 止再次發生類似的誤操作事故。（ 5） 組織運行值班人員深入學習和領會國電公司頒發的防止電力生產重大事故的二十五項重點要求 ，特別要有針對性的、 反 復學習防止電氣誤操作事故一章的內容。每個基層運行班

7、組要拿出 一個如何貫徹落實該章 2.1-2.4 條款內容的辦法。（ 6） 提高運行值班人員的技術素質和安全意識，采用多種方 式對運行人員進行培訓，每季度請有經驗的老師講課，請有豐富值 班經驗的人員向年輕人傳授技術經驗，每半年對運行人員進行 1 次 技術鑒定考試。應大力提倡新老工人簽訂“一對一”和“一幫一” 的師徒培訓合同，以促使年輕人更快地勝任獨立運行值班工作。（ 7） 大力開展反習慣性違章活動。讓每個運行人員都能模范 遵守各種規章制度，處處貫規，嚴于律己，不但自己遵章，而且還 要關心他人，共同關心安全生產。同時，各級領導，各生產部門專 責、要經常到生產現場、指導生產，關心生產，查處違章作業，

8、以 促進基層班組。2、通遼電業局河西變帶地刀送電事故2004 年 4 月 5 日 17 時，東北 220kV 河西變電站 220kV 電（通 遼電廠）河 I 線由旁路恢復本身開關送電，在進行送電操作過程中 帶地刀合線路刀閘，導致電河 I 線兩側開關跳閘。當時電河 I 、II 線帶河西一次變#1主變、220kV河甘線、220kV河開線運行。電河I 線跳閘后，河西一次變全部負荷由電河 II 線供電。 18：31 電河 I 線恢復正常運行。事故經過： 4月 5日 7 時 55分，通遼電業局河西變第一值在進行對開關、電流互感器檢修、試驗過程中，由于開關、電流互感器 試驗需要拉開電河 1 線乙刀閘與電流

9、互感器間的 225167 接地刀 閘，工作結束 后檢修人員自行合上該接地刀閘 ，并向值班長做了匯 報，值班長沒有及時將模擬盤 與現場實際對位 ，只是向接班二值做 口頭交待，也沒有按照 規定填寫運行記錄 ，致使交班時模擬盤與實 際位置不對應， 為下一步操作埋下隱患。 第二值在繼續執行操作任 務時，只在模擬盤上核對了接地刀閘在開位后（實際上已在合位） ， 沒有按操作票要求核對設備狀態，也沒按操作順序操作， 17 時 00 分直接跳項合上 22516 乙刀閘（ 該“五防系統”屬 99 年早期產品， 無刀閘狀態檢測功能） ，導致誤操作事故發生。事故原因：這次事故是由于值班員違反安全規程規定，現場安全措

10、施與模 擬屏不符，交接班制度執行不嚴，記錄不全。倒閘操作過程中不嚴 格，未核對設備名稱、編號和位置，沒有核對設備狀態，操作票越 項操作，五防閉鎖功能不全是造成事故的主要原因。防范措施：（1）嚴格執行交接班制度，模擬屏與設備實際位置必須一致。（2）完善防誤閉鎖裝置，使其達到五防閉鎖要求。（3）對操作人員實行標準化操作培訓，規范操作行為。（ 4）檢修設備送電前， 檢查送電范圍內確無接地短路 線要到位。 （5）按照“四不放過”的原則，從安全思想、安全生產管理制度等方面查找存在的漏洞3、青島供電公司220kV平度變電站帶地線合閘事故2004年4月6日11時15分，山東青島供電公司 220kV平度變 電

11、站在220kV濰（坊）平I線刀閘大修、機構更換工作現場結束后， 就地合閘驗收正常，做遠方合閘試驗，在模擬屏上模擬合 8312-1 刀 閘時，誤將 8312-2 刀閘模擬，即用 8312-2 刀閘電動合閘按鈕（在 控制屏上）合閘，造成帶地線合閘， 220kV 母差保護動作，所有開 關跳閘，全站失壓。損失負荷 7 萬千瓦，損失電量 0.8 萬千瓦時， 無重要用戶。 12 時 25分，平度變 II 母以及濰度線、濰度 I 線全部 恢復正常運行。誤操作過程： 受微機防誤閉鎖程序限制，在檢修過程中進行的 遠方設備傳動、 跳、合閘試驗， 需使用五防電腦鑰匙， 而操作 8312-1 刀閘因兩側裝設接地線違背

12、固定的操作規則，模擬時需人為拆除部 分模擬安全措施方能繼續模擬，進行傳動試驗。在模擬 220kV 濰平 I 線 8312-1 刀閘進行合閘的過程中，需拆除模擬屏上 #8、 #9 兩組地 線，方能進行驗收合閘操作，因此在模擬屏上拆除了上述兩組模擬 地線，結果導致 8312-1 與 8312-2 刀閘都滿足分合閘條件。在緊接 著的實際模擬過程中運行人員誤將 8312-2 刀閘認為 8312-1 刀閘進 行了模擬， 模擬完后使用電腦鑰匙將 8312-2 刀閘合上。因此造成帶 地線合閘的惡性誤操作事故。 事故原因1、監護人陳XX在進行 8312-1刀閘合閘試驗時，違反電業 安全工作規程“操作前認真核對

13、設備編號和位置”以及使用解鎖鑰 匙的規定，單憑熟悉變電站微機閉鎖模擬屏經驗，錯誤的采取拆除 模擬接地線的解鎖方法，且又記錯應做拉合試驗刀閘的編號，是事 故發生的直接原因。2、操作人張xx對陳xx的錯誤命令未提出疑議，違反電業安全工作規程“操作前認真核對設備編號和位置”以及使用解鎖鑰 匙的規定，誤合刀閘，是事故發生的直接原因。3、檢修工作票簽發人吳xx,未認真履行電業安全工作規程“工作票上所填安全措施是否正確完備”的安全責任，工作票上未 明確填寫更換刀閘操作機構應做傳動拉合試驗的工作任務，以及在 控制屏電動操作按鈕所采取的安全措施，是事故發生的間接原因。防范措施：1、立即在全公司范圍內開展“反違

14、章安全生產整頓活動” ，對 這次事故進行層層分析，認真吸取教訓，舉一反三，深入查找“四 類”違章，按照“四不放過”的原則，從安全思想、安全生產管理 制度等方面查找存在的漏洞，進一步加大職工的安全教育和培訓力 度，杜絕人為責任事故的再次發生。2、加強變電站運行人員對防誤閉鎖管理規定的學習， 嚴格執行 解鎖操作程序和規定。變電站檢修設備若需解除閉鎖裝置，必須經 總工批準。3、變電站檢修中刀閘的拉、合試驗，一般應由檢修人員就地進 行。若需在控制屏做傳動拉、合試驗時，必須在第一種工作票終結 后，由運行人員進行，操作中要嚴格執行操作票制度，嚴禁單人操 作。4、變電站檢修中的刀閘做拉、合試驗前，應斷開鄰近

15、刀閘、接 地刀閘的操作電源。5、進一步規范操作票和操作監護制度管理， 完善現場監督機制 在倒閘操作前，值班負責人應向值班員詳細進行安全風險交底，詳 細交待安全注意事項，讓值班員明確操作中的不安全因素，從而采 取有針對性的防范措施。6、各級領導、安全監督人員、生產專責人現場監督時，應認真 履行安全監督職責，不得代替值班員進行倒閘操作，不得代替工作 負責人指揮現場作業。4、黑龍江牡丹江電業局 220 千伏牡北變電站帶地刀合刀閘事故2004 年 5 月 29 日 17 時 39 分，黑龍江牡丹江電業局 220 千伏 牡北變電站部分設備由檢修轉運行操作工作中，由于 操作票中未列 入“拉開220千伏母旁

16、D2670接地刀閘”，監護人、班長、所長又沒 有認真審核操作票 ，在模 擬預演中也沒能發現模擬盤中的 220 千伏 母旁甲刀閘和丙刀閘間的 D2670地刀在合位，而且防誤裝置功能上 存在缺陷， 該接地刀閘與母旁 2670甲、丙刀閘間沒有電氣閉鎖。致 使發生帶地刀合刀閘的惡性誤操作事故。造成 220 千伏牡北變電站 全停（事故前檢修方式為甲母單母線運行） ，損失負荷 9.6 萬千瓦， 電量 5萬千瓦時。 18時 35分系統恢復運行。事故原因：這時一起運行人員違反安全規程規定，填寫操作 票漏項 ，操作 票審核走過場 ，操作票多人審核不認真，模擬操作、倒閘操作過程 中不嚴格， 未核對設備名稱、編號和

17、位置 ，沒有核對設備狀態，設 備送電時 沒有檢查送電范圍內確無接地短路線 。五防閉鎖裝置存在 缺陷，形同虛設，從而造成的惡性誤操作事故。防范措施：（ 1）嚴格執行倒閘操作票管理規定， 認真履行倒閘操作票填寫、審核手續， 嚴格執行倒閘操作設備三核對。 對操作人員實行標準化操 作培訓，規范操作行為。（ 2）對接地線進行嚴格管理，設備送電時要對送電范圍內的設 備進行認真檢查，確保無接地短路線。（ 3）嚴格執行防誤閉鎖裝置使用管理規定， 完善防誤閉鎖裝置。（4）加強安全管理，按照“四不放過”的原則組織全體運行人 員，對該事故進行認真分析，查找原因，加深對該事故的成因及其后 果的印象和認識，以防止再次發

18、生類似的誤操作事故。5、秦皇島電力公司 220 千伏徐莊變電站停電事故2004年 2月 20日，秦皇島電力公司 220千伏徐莊變電站運行人 員在146開關代102開關的操作中，由于操作票漏項， 沒有將102開 關CT端子“退出”差動回路，致使2號主變差動保護動作，導致110 千伏 2 主號變停運，造成了一起人為責任事故。事故原因： 運行人員填票及審票把關不嚴，操作票漏項， 沒有將102 開關 CT 端子“退出”差動回路，造成差動保護動作。防范措施：（1 ）加強操作票管理，嚴把操作票的填票關和審核關。（2）加強運行人員的業務培訓，提高其業務素質。（3）采用防止人員失誤的技術措施（如在操作票中增加

19、邏輯閉 鎖關系）。7、甘肅蘭州公司 220 千伏淌溝變帶環流拉刀閘事故2005年 4月 22日甘肅蘭州供電公司 220千伏淌溝變電站運行人 員在倒閘操作過程中， 由于操作人員錯誤填寫了操作票 （開關兩側刀 閘操作順序錯誤），并違規擅自使用“萬能鑰匙”解鎖操作，造成帶 環流拉刀閘，弧光引起三相短路的惡性誤操作事故。事故原因： 是運行人員嚴重違反安全工作規程，填寫、審核、使 用錯誤的操作票進行操作， 在微機五防閉鎖裝置模擬操作， 系統提示 “操作步驟錯誤”的情況下，違規擅自使用“萬能鑰匙”解鎖操作， 造成帶環流拉刀閘。防范措施：（1）嚴格執行倒閘操作票管理規定，履行倒閘操作票 填寫、審核手續。（2

20、）嚴格執行防誤閉鎖裝置使用管理規定，完善防 誤閉鎖裝置， 并嚴格執行設備解鎖批準手續手續， 所有操作人員和檢 修人員嚴禁擅自使用解鎖工具。（3）對操作人員實行標準化操作培訓， 規范操作行為。8、某電業局 220 千伏變電站由違章指揮引起的誤操作事故。一、事故經過事故前35kV系統運行方式：35kV# 1、# 2母線分列運行，# 1 主變代 1 母線、高粘線、旁路經 4 母線代高夏線運行， 2 主變 代# 2 母線、高魯線、高化線、高柏線、# 1 所變運行，# 2 所變、 母聯 300 開關、# 1 電容器組、# 2 電容器組熱備用，高夏線 315 開 關停電檢修。8月28日10時21分，高密站

21、站長欒XX接調度命令進行“ 35kV高夏線由旁路 310 開關倒回 315 開關運行，旁路 310 開關冷備用” 的操作，欒XX接令后，命令監護人田XX,操作人鐘XX操作。欒XX與田XX起到模擬屏前核對操作票，對田XX說：“旁路的2 刀閘、 4 刀閘今天還要用,操作完后把 3102 刀閘合上”,并安排 田XX、鐘XX一同操作。當操作進行到拉開旁路 310開關解環后， 就想當然地將旁路 310 開關轉成 2 母線熱備用。未執行操作票中“拉開旁路 310-1 刀閘”,而錯誤地合上了“旁路 310-2 刀閘”,造 成了 35kV1、 2 母線用刀閘并環,后又錯誤地拉開了旁路 310-1 刀閘,造成用

22、刀閘將 35kV1、 2 母線解環。此時, 1、2 主 變 35側保護動作, 301、 302開關跳閘, 35kV1、2 母線失壓。二、事故原因分析1、監護人田XX、操作人鐘XX在操作過程中未嚴格執行“操 作票”是導致本次事故的直接原因。2、操作下令人欒XX在下達操作任務時，未履行操作票審核簽 字手續,并且要求操作人員執行操作票以外的操作, 連續兩次違章指 揮是導致這次事故的主要原因。3、“防誤閉鎖”裝置未完善,為本次操作埋下了隱患 ,也是本次 事故的客觀原因。4、監護人田XX、操作人鐘xx對新上設備、系統運行方式掌握不熟,造成了錯誤判斷,是本次事故的次要原因。5、變電運行工區對本次倒閘操作監

23、督、監護不到位,未嚴格把 關,是這次事故的次要原因。6、變電運行工區對運行人員培訓不力, 也是本次事故的次要原三、采取的防范措施1 、召開全局運行人員會議，嚴格執行“兩票三制” ，在今后的 操作中全面開展“風險分析” 、“規范操作”，從思想上、行動上消滅 違章，確保“三個安全” 。2 、加強人員現場培訓，提高人員業務素質。3 、盡快完善“五防閉鎖”功能，杜絕裝置性違章。4 、加強到位監督，嚴格根據到位標準進行現場到位監督。5、認真做好“五防閉鎖”的選型和運行管理，閉鎖裝置的選型 要充分征求車間使用人員的意見，抓好工程施工中閉鎖工程管理， 確保閉鎖裝置與主設備一起投運。9、陜西渭南供電局 110

24、 千伏韋莊變帶接地刀閘送電事故2005年5月21日，陜西渭南供電局在進行110千伏高韋H線停 電檢修恢復送電時，由于接地刀閘拉桿與拐臂焊接處在操作中斷裂， 導致接地刀閘在未與主設備觸頭完全斷開的情況下， 帶接地刀閘送電 的惡性誤操作事故。事故的原因 是由于運行人員誤認為接地刀閘斷開， 帶接地刀閘送 電造成的。 運行值班人員未認真執行倒閘操作的有關規定， 操作后不 檢查核對刀閘實際位置， 當值值長又沒按規定對操作的正確性進行復 核。致使在接地刀閘拉桿與拐臂焊接處斷裂、 接地刀閘未與主設備觸 頭完全斷開的情況下， 誤認為接地刀閘已拉開， 并匯報調度操作結束， 造成本次惡性誤操作事故的發生。防范措施

25、：（1）嚴格執行倒閘操作票管理規定，每操作完一步， 應檢查無誤后做一個“”標記，全部操作完后進行復核。 （ 2）檢修設 備送電前，檢查送電范圍內確無接地短路線要到位。 （ 3）對操作人員 實行標準化操作培訓，規范操作行為。11、華北秦皇島電力公司 220 千伏五里臺變電站誤操作事故2005 年 4 月 20 日，華北秦皇島電力公司 220 千伏五里臺變電 站，在進行開關檢修預試倒閘操作中，運行人員走錯間隔，也未核 對刀閘編號，就擅自解鎖拉閘，造成帶負荷拉刀閘的惡性誤操作事 故（全過程操作均有監護人） 。事故過程： 6 時 7 分，五里臺變電站開始進行倒閘操作，當操 作到“合 314-4 ”刀閘

26、時由于該刀閘微機掛鎖故障，無法用電腦鑰 匙進行操作，操作人員便擅自使用萬能鑰匙解鎖進行操作，操作完 此項后，操作人員根據規定對后續操作重新進行模擬。但是，運行 人員未將模擬盤與現場實際設備狀態恢復一致，在操作“拉開345”開關時電腦鑰匙又無法進行正常操作。此后，操作人員再次擅自使 用萬能鑰匙解鎖進行操作（以后的所有操作均為解鎖操作） 。當由 35kV設備區轉向110kV設備區進行第121項“拉開110kV102-3 ”刀 閘操作時， 錯走間隔將 110kV101-3 刀閘誤認為是 102-3 刀閘，在沒 有核對設備編號的情況下解鎖打開 101-3 刀閘鎖，7時 14分將 110kV #1 主變

27、 101-3 刀閘帶負荷拉開，造成 110kV #1 主變差動保護動作 跳閘。這次事故是由于運行人員帶負荷拉刀閘造成的。操作人員嚴重違反防誤閉鎖裝置管理規定，在倒閘操作時，違反國網公司電力 安全工作規程倒閘操作的有關規定，操作前未核對設備名稱、編 號和位置，以致造成此次事故。防范措施：1、嚴格執行防誤閉鎖裝置使用管理規定，完善防誤閉鎖裝置， 并嚴格履行設備解鎖批準手續，所有操作人員和檢修人員嚴禁擅自 使用解鎖工具（鑰匙） 。2、操作前應核對設備名稱、編號和位置，操作中應認真執行監 護復誦制度，操作人員起到相互監督作用。3、對操作人員實行標準化培訓，規范操作行為。19、某 220kV 變電站運行

28、人員誤入帶電間隔事故事故經過：該站當天35kV#2母線停電，PT避雷器檢查試驗， 35kV #1母線運行，站長安排副值胡XX、值班員吳X更換35kV#2母線標示牌，兩人在拆除舊標示牌時，由于距離不夠，想打開臨近 的出線 301 2 刀閘的網門進行工作，便向值班負責人匯報需打開 301 -2刀閘的網門，值班負責人劉XX未加思索，就從口袋中取出 萬用鑰匙（前一天使用未封存），交給副值胡XX,胡XX打開3012的網門后進入，這時301 -2下閘口對人體放電，35kV母差保護 動作，35kV#1母線停電，胡XX嚴重燒傷，跟在后面的吳X面部輕 微燒傷。事故原因：(1) 胡XX、吳X業務水平低，安全意識淡

29、薄，沒有意識到3012 下閘口帶電。擅自使用解鎖鑰匙解鎖。(2) 站長張XX安排工作不當，沒有意識到此項工作存在的危 險。( 3)風險分析流于形式，在停電準備會上對更換35kV#2 母線標示牌存在的隱患沒有任何人提出疑問。(4)值班負責人劉XX嚴重違反安規 2.364條(解鎖鑰匙應 封存保管，所有操作人員和檢修人員嚴禁擅自使用解鎖鑰匙，解鎖 鑰匙使用后應及時封存 )對解鎖鑰匙的使用規定，使用后未及時封 存，越權批準使用解鎖鑰匙。( 5)萬用鑰匙管理混亂。三、采取的措施：( 1)加強職工安全教育， 提高職工的安全意識和自我保護意識。( 2)加強職工培訓，提高職工業務水平。( 3)控制好“九種人”

30、 ，將人員的精神狀態納入到風險分析中。( 4)在進行類似輔助性工作時，一是檢查工作地點確在地線保 護范圍內，二是工作前對臨近的設備進行驗電。( 5)加強萬用鑰匙的管理，認真執行安規及兩票執行規定中對 解鎖鑰匙的使用規定。20、福建廈門電業局人身灼傷事故一、事故簡要經過2006 年 2 月 24 日 12 時 34 分 47 秒，福建廈門電業局 220kV 安 兜變10kV江頭H回906 （接于10kV H段母線）線路故障，906線路保護過流H段、過流皿段動作，開關拒動。 12時34分49秒安兜 變2號主變10kV側電抗器過流保護動作跳#2主變三側斷路器，5秒鐘后10kV母分備自投動作合900斷

31、路器成功（現場檢查906線路 上跌落物燒熔，故障消失） 。 #1、 #2 站用變發生缺相故障。值班長洪XX指揮全站人員處理事故，站長陳XX作為操作監 護人與副值班工劉XX處理 906開關柜故障。洪XX、陳XX先檢 查后臺監控機顯示器： 906開關在合位，顯示線路無電流。 12 時 44 分在監控臺上遙控操作斷 906開關不成功，陳XX和劉XX到開關 室現場操作“電動緊急分閘按鈕”后，現場開關位置指示仍處于合 閘位置；12時50分回到主控室匯報，陳XX再次檢查監控機顯示該 開關仍在合位，顯示線路無電流；值班長洪XX派操作人員去隔離 故障間隔，陳XX、劉XX帶上“手動緊急分閘按鈕”專用操作工 具準

32、備出發時，變電部主任吳XX趕到現場，三人一同進入開關室。 13時 10分操作人員用專用工具操作“手動緊急分閘按鈕” ，開關跳 閘，906開關位置指示處于分閘位置，13時18分由劉XX操作斷 9062隔離開關時，發生弧光短路，電弧將操作人劉XX、監護人陳 XX及變電部主任吳XX灼傷。經廈門市第一醫院診斷，吳XX燒 傷面積72%（其中III ° 44% ;劉XX燒傷面積65% （其中III ° 33% ;陳XX燒傷面積II ° 10%二、原因分析1906開關分閘線圈燒壞，在線路故障時拒動是造成 #2 主變三側越級跳閘的直接原因2906 斷路器操動機構的 A、B 兩相拐

33、臂與絕緣拉桿聯接松脫 造成A B兩相虛分，在斷開9062刀閘時產生弧光短路；由于 906 柜壓力釋放通道設計不合理，下柜前門強度不足，弧光短路時被電 弧氣浪沖開，造成現場人員被電弧灼傷。開關柜的上述問題是人員 被電弧灼傷的直接原因。3綜自系統逆變電源由于受故障沖擊，綜自設備瞬時失去交 流電源，監控后臺機通訊中斷， 監控后臺機上不能自動實時刷新 900 開關備自投動作后的數據。給運行人員判斷造成假相，是事故的間 接原因。4現場操作人員安全防范意識、自我保護意識不強，危險點 分析不夠，運行技術不過硬，在處理事故過程中對已呈缺陷狀態的 設備的處理未能采取更謹慎的處理方式。5 、該開關設備最近一次在

34、2002年4月 7日小修各項目合格， 雖然沒有超周期檢修，但未能確保檢修周期內設備處于完好狀態。三、防范措施 1對同類型開關開展專項普查，立即停用與故障開關同型號、 同產家的開關。2對與故障開關同型號、同產家的開關已運行5年以上的，安排廠家協助大修改造，確保斷路器可靠分合閘，確保防爆能力符合 要求。3檢查所有類似故障開關柜的防爆措施，確保在柜內發生短路 產生電弧時，能把氣流從柜體背面或頂部排出，保證操作人員的安 全。對達不到要求的，請廠家結合檢修整改。4檢查各類運行中的中置柜正面柜門是否關牢，其門上觀察窗 的強度是否滿足要求，不滿足要求的立即整改。5高壓開關設備的選型必須選用通過內部燃弧試驗的

35、產品。6檢查綜自系統的逆變裝置電源，確保逆變裝置優先采用站內直流系統電源，站用交流輸入作為備用，避免事故發生時交流電源 異常對逆變裝置及綜自設備的沖擊，進而導致死機、癱瘓等故障的 發生。7運行人員在操作過程特別是故障處理前都應認真做好危險點 分析，并采取相應的安全措施。8結合“愛心活動” 、“平安工程”，加強生產人員危險意識和 自我保護意識的教育及業務培訓。變電運行工區反事故措施 為認真吸取福建廈門電業局人身灼傷事故教訓，切實做好人身 安全防范，特制定本措施。1、各操作隊（變電站）在集中安全活動或交接班的時間組織全 員認真學習國網公司轉發的福建廈門電業局人身灼傷事故報告 ， 舉一反三，認真吸取

36、教訓，落實反事故防范措施，把人身安全放在 首位，切實提高全員安全意識和自我保護的能力。2、倒閘操作開關時嚴禁就地手動操作開關， 能實現遠方操作 （包 括保護屏和后臺機）功能的開關一律在遠方操作；檢查開關操作后 的位置必須以兩個及以上的判據來檢查開關確已操作到位。3、開關拒動（失靈）事故處理時，首先要斷開故障開關的控制 電源和操作電源，其次及時聯系調度申請斷開上一級電源開關，將 故障開關與運行系統完全隔離，等候搶修人員檢查處理。4、在后臺機檢查某臺設備電氣量變化時，要與其他設備電氣量的變化進行分析、比較，以免后臺機死機后造成誤判斷宜昌超高壓管理處江陵換流站“ 12 13”事故調查報告（摘要）一、

37、事故前系統運行工況和現場工作情況1事故前系統運行工況江陵換流站 500 千伏交流 場三江 II 線和江興線處于檢修 狀態， 江復線、三江 I、III 線、斗江 I、II 線處于運行狀態 。湖南省網通過江復線從華中主網受電約 620MW ，湖南 省網用電負荷為 7030MW 。2事故前現場工作基本情況12月816日三江II線計劃停電檢修，宜昌超高壓管 理處安排了江陵換流站三江 II 線進線串設備檢修， 包括線路 保護、 5152 和 5153 斷路器保護檢驗等工作。宜昌超高壓管理處安排檢修部控制保護分部張x出任工 作負責人，外包檢修單位湖北宏源電力有限公司人員李XX、 李X、張x為工作班成員，負

38、責完成保護檢驗工作。12月9日工作負責人辦理了 5152 和 5153 斷路器保護 檢驗第二種 工作票后開始保護校驗， 12 月 12 日 17 ：00 完成校驗工作并終結工作票12 月 13 日 9：00 ，工作班辦理第一種工作 票（工作票 編號為 12004 #）， 做 5152 和 5153 斷路器保護傳動試驗 。 12 月 13 日 13 ：30 左右開始做 5153 斷路器保護傳動試驗， 14 ：18 完成 5153 斷路器保護傳動試驗工 作。二、事故發生經過 工作現場完成上述試驗后，開始做 5152 斷路器失靈保 護傳動試驗。試驗開始前，宜昌超高壓管理處安排檢修部控制保護分部張X,

39、在保護盤柜后監護湖北宏源電力有限公司保護試驗 人員李XX、李X連接試驗線，湖北宏源電力有限公司保護試 驗人員張X在盤柜前做準備工作。宜昌超高壓管理處檢修部控制保護分部張X在盤柜后確認試驗接線位置正確后，在返回到盤柜前的過程中， 5152 斷路器失靈保護已動作， 5151 斷路器三相跳開，造成江復線跳閘。 因湖南連接主網的 另一 回 500 千伏葛崗線正在檢修 ，導致湖南省網與華中主網解 列，湖南省網頻率最低至 49.00 赫茲，低周減載裝置基 I 輪 動作，切除負荷 315MW ，頻率恢復到 49.85 赫茲；華中主 網頻率高至 50.17 赫茲。 14 時 48 分，江復線江陵側合環， 湖南

40、省網與華中主網恢復并列， 15 時 30 分，切除負荷全部 恢復， 損失電量約 16 萬千瓦時。事 故后檢查保護柜盤面，發現 3LP13 壓板（ 5152 斷路 器失靈保護啟動 5151 永跳第二線圈壓板）在投入位置 。按 試驗要求應該是 3LP11 壓板（ 5152 斷路器失靈保護啟動 5153 斷路器永跳第二線圈壓板）投入， 壓板投入錯誤是造 成 5151 斷路器三相跳閘的直接原因。三、事故原因分析及暴露的主要問題 事故調查組經調查后認為：現場工作人員在做 5152 斷 路器失靈保護傳動試驗時， 錯誤地將 5152 斷路器保護屏柜 上的失靈保護跳 5151 斷路器壓板當成跳 5153 斷路

41、器壓板 投入 并進行了注流試驗 ，是造成江復線跳閘的直接原因。 按 照有關文件規定，認 定“ 12.13 ”事故屬人員責任的繼電保 護“三誤”事故。這次事故的主要原因是作業人員違反一系列規章制度， 致使各道安全關口失去作用，最終釀成誤操作事故。事故的 發生暴露出以下主要問題：1宜昌超高壓管理處有關檢修和運行人員安全意識淡 薄，責任心不強，規章制度執行不嚴，習慣性違章嚴重，現 場監督不到位，是導致事故的主要原因。2 防止誤操作事故措施落實不到位， 安全技術措施和 組織措施未有效實施，工作負責人與作業人員間職責劃分界 面不清，未有效履行職責， 是造成事故的間接原因。3 危險點分析與控制流于形式 ，

42、對重大危險點缺乏足 夠的認識， 對現場的監督和部署不周密，是造成事故的又一間接原因4人員調配和整體工作安排不到位，致使 過程失去監 督、控制，是造成事故的直接管理原因 。5管理處對職工的安全教育和技能培訓針對性不強， 職工未能熟練掌握和正確理解相關規程規定，是造成事故的 間接管理原因。四、對事故責任單位和有責任人員的處理意見 按照國家電網公司有關規定， 現給予事故責任單位和 19 名有關人員處分和處罰如下：1依據國家電網公司電力生產事故調查規程規定， 中斷宜昌超高壓管理處安全記錄。2工作負責人宜昌超高壓管理處安排檢修部控制保護 分部張X嚴重違反安規的規定，在工作組織和安全管理 上嚴重失職，工作

43、過程中沒有有效履行監護職責，負有事故 主要責任； 按照國家電網公司安全生產工作獎懲規定 （以 下簡稱獎懲規定）第十八條的規定，給予張X留用察看一 年處分。3 .工作票簽發人閻XX嚴重違反安規規定， 對現場 工作中的不安全問題嚴重失察， 負有事故間接責任； 按照獎 懲規定第十八條的規定，給予閻XX記過處分，扣罰 5000 元。4 .工作票工作許可人 楊XX嚴重違反安規規定，對 現場工作中的不安全問題嚴重失察，負有事故間接責任； 按 照獎懲規定第二十三條的規定，給予楊XX通報批評， 扣罰 3000 元。5 .當值運行值班負責人李X違反安規的規定，在安全管理上存在失職，負有事故間接責任； 按照獎懲規

44、定 第二十三條的規定，給予李X通報批評，扣罰3000元。6 .檢修部主任張XX和副主任曹XX對檢修工作整體組 織和調配人員管理不當，對檢修工作中的安全問題嚴重失 察，負有事故管理責任； 按照獎懲規定 第十八條的規定， 給予張XX行政警告處分，扣罰 4000元；給予曹XX通報批 評 ,扣罰 4500 元。7按照獎懲規定第二十三條中的規定，對其他人 員給予如下處罰：扣罰檢修部副主任姚X 3500元；分別扣罰控制保護分部專責俞XX和凌X各 3000元；扣罰檢修部二次專責趙XX 1500元；扣罰江陵換流站站長趙XX 3000元；分別扣罰江陵換流站副站長衣XX和黃X各 2000元；扣罰安監部主任胡XX

45、2000元；扣罰生計部主任劉XX 1000元；扣罰管理處總工程師唐XX 3000元；扣罰管理處生產副經理余XX 3000元；扣罰管理處經理婁XX 2000元；扣罰管理處黨委書記代XX 2000元。五、防范措施“ 12.13 ”事故發生后，國網運行公司組織召開了公司 系統電視電話會議，認真分析事故原因，要求在全公司上下 立即開展“反事故集中整治”活動，查找管理漏洞，嚴肅處 理違章，并提出以下具體要求：1深刻吸取事故教訓，高度重視安全生產工作，強化 現場安全管理，強化危險點分析和控制，強化現場標準化作 用；切實落實反事故安全技術措施和組織措施， 迅速扭轉安 全生產被動局面。2組織公司全體員工重新學

46、習國家電網公司安規 、 調規、安全生產職責規范 、獎懲規定 、十八項電網 重大反事故措施 、電力繼電保護有關制度等規程規定， 并 由公司對重點規程規定組織統一考試，確保取得實效。3按照各種崗位的不同要求，對各級人員進行崗位再 培訓，并由公司統一組織考試，對上崗資格進行重新審定。4加強“兩措”管理，全面清查換流站現場的安全防 護措施， 對存在的安全隱患進行專項集中整治，確保安全防 護措施齊全完備。5強化“兩票”管理， 對 2005 年已執行的工作票和操 作票進行全面檢查， 對存在的漏洞進行嚴肅整改，進一步完善和落實各項安全措施。6對換流站外包工程制定統一的管理標準，堅決從嚴 管理。簽訂安全協議，

47、明確安全職責 ；在檢修人員進場前， 進行現場安全教育；開工前，進行現場安全交底；檢修過程 中，組織專人進行現場安全巡視，防范人員的不安全行為。福建廈門電業局人身灼傷事故報告（摘要）一、事故簡要經過2006 年 2 月 24 日 12 時 34 分 47 秒，福建廈門電業局220kV 安兜變10kV 江頭回906 （接于10kV H段母線）線路故障，906線路保護過流段、過流川段動作，開 關拒動。 12 時 34 分 49 秒安兜變 2 號主變 10kV 側電抗器 過流保護動作跳 2 主變三側斷路器， 5 秒鐘后 10kV 母分 備自投動作合 900 斷路器成功（現場檢查 906 線路上跌落 物

48、燒熔，故障消失） 。#1 、 #2 站用變發生缺相故障 。值班長洪XX指揮全站人員處理事故，站長陳XX作為操作監護人與副值班工劉XX處理 906開關柜故障。洪XX、陳 XX先檢查后臺監控機顯示器：906開關在合位，顯示線路 無電流。 12 時 44 分在監控臺上遙控操作斷 906 開關不成功， 陳XX和劉XX到開關室現場操作“電動緊急分閘按鈕”后，現場開關位置指示仍處于合閘位置 ；12 時 50 分回到主控室匯報，陳XX再次檢查監控機顯示該開關仍在合位，顯示線 路無電流；值班長洪XX派操作人員去隔離故障間隔，陳XX、劉XX帶上“手動緊急分閘按鈕”專用操作工具準備出發時， 變電部主任吳XX趕到現

49、場，三人一同進入開關室。13時10 分操作人員用專用工具操作“手動緊急分閘按鈕” ， 開關跳 閘，906開關位置指示處于分閘位 置，13時18分由劉XX 操作斷 9062 隔離開關時，發生弧光短路，電弧將操作人劉 XX、監護人陳XX及變電部主任吳XX灼傷。經廈門市第一醫 院診斷，吳XX燒傷面積72% （其中III ° 44% ）;劉XX燒傷 面積65% （其中III °33% ）;陳XX燒傷面積| °0%。二、原因分析1 906 開關分閘線圈燒壞，在線路故障時拒動是造成#2 主變三側越級跳閘的直接原因。2906 斷路器操 動機構的 A、 B 兩相拐臂與絕緣拉桿聯

50、接松脫造成 A、 B 兩相虛分 ，在斷開 9062 刀閘時產生弧光 短路； 由于 906 柜壓力釋放通道設計不合理， 下柜前門強度 不足，弧光短路時被電弧氣浪沖開， 造成現場人員被電弧灼 傷。開關柜的上述問題是人員被電弧灼傷的直接原因。3 綜自系統逆變電源由于受故障沖擊， 綜自設備瞬時 失去交流電源，監控后臺機通訊中斷，監控后臺機上不能自 動實時刷新 900 開關備自投動作后的數據。 給運行人員判斷 造成假相，是事故的間接原因。4 現場操作 人員安全防范意識、自我保護意識不強， 危險點分析不夠，運行技術不過硬，在處理事故過程中對已 呈缺陷狀態的設備的處理未能采取更謹慎的處理方式 。5、該開關設

51、備最近一次在 2002 年 4 月 7 日小修各項 目合格，雖然沒有超周期檢修，但未能確保檢修周期內設備 處于完好狀態。三、防范措施1對同類型開關開展專項普查， 立即停用與故障開關同 型號、同產家的開關。2 對與故障開關同型號、同產家的開關已運行5 年以上的，安排廠家協助大修改造，確保斷路器可靠分合閘，確保 防爆能力符合要求。3 檢查所有類似故障開關柜的防爆措施， 確保在柜內發 生短路產生電弧時，能把氣流從柜體背面或頂部排出，保證 操作人員的安全。對達不到要求的，請廠家結合檢修整改。4 檢查各類運行中的中置柜正面柜門是否關牢， 其門上 觀察窗的強度是否滿足要求，不滿足要求的立即整改。5高壓開關

52、設備的選型必須選用通過內部燃弧試驗的產 品。6檢查綜自系統的逆變裝置電源， 確保逆變裝置優先采 用站內直流系統電源，站用交流輸入作為備用，避免事故發 生時交流電源異常對逆變裝置及綜自設備的沖擊，進而導致 死機、癱瘓等故障的發生。7運行人員在操作過程特別是故障處理前都應認真做好 危險點分析，并采取相應的安全措施。8結合“愛心活動”、 “平安工程”，加強生產人員危 險意識和自我保護意識的教育及業務培訓。浙江寧波電業局“ 3.3 ”事故情況報告（摘要）一、事故簡要經過2006 年 3 月 3 日，浙江寧波電業局 220kV 新樂變電 站發生一起工程 外包單位油漆工誤入帶電間隔造成 110kV 母線停

53、電和人員灼傷事故。 3 月 3 日的工作中，其中一項為 潘花樂 1230 正母閘刀油漆、新中 1377 正母閘刀油漆，由 外包單位奉化實興電氣安裝公司（民營企業）承擔。工作許 可后，工作負責人對兩名油漆工 （系外包單位雇傭的油漆工） 進行有關安全措施交底并在履行相關手續后，開始油漆工 作。下午 13 時 30 分左右，完成了潘花樂 1230 正母閘刀油 漆工作后，工作監護人朱XX發現潘花樂 1230正母閘刀垂直 拉桿拐臂處油漆未到位，要求油漆工負責人汪XX在新中1377 正母閘刀油漆工作完成后對潘花樂 1230 正母閘刀垂直拉桿拐 臂處進行補漆。下午14時，工作監護人朱XX因要商量第二 天的工

54、作，通知油漆工負責人汪XX暫停工作，然后離開作業 現場。而油漆工負責人汪XX、油漆工毛XX為趕進度，未執行 暫停工作命令， 擅自進行工作， 在進行補漆時跑錯間隔， 攀爬 到與潘花樂 1230 相鄰的潘荷新 1229 間隔的正母閘刀上 ，當 攀爬到距地面 2 米左右時，潘荷新 1229 正母閘刀 A 相對油 漆工毛XX放電，油漆工被電弧灼傷，順梯子滑落。14 時 05 分 110kV 母差保護動作，跳開 110kV 副母線 上所有開關，造成由新樂變供電的 3 個 110kV 變電站失電， 損失負荷 12.2 萬千瓦（占寧波地區負荷的 3.4% ）。 14 時 50 分恢復全部停電負荷。傷者立即被

55、送往當地醫院治療，目前傷情穩定，無生命 危險。二、事故原因初步分析1.油漆工毛XX安全意識淡薄，不遵守現場作業的各項 安全規程、規定，不聽從工作監護人命令，擅自工作，誤入 帶電間隔，是發生本起事故的主要原因。2 .工作監護人朱xx監護工作不到位，在油漆工作未全 部完成的情況下，去做其它與監護工作無關的事情，將兩個 油漆工滯留在帶電設備的現場，造成失去監護 ，是發生本起 事故的直接原因。3施工單位對作業人員安全教育不全面、不到位， 現場管理不嚴格，是導致本起事故發生的另一重要原因。三、防范措施1 進一步加強對外包隊伍的資質審查，特別要加強對 外包隊伍作業負責人的能力審查；嚴把民工、外包工、臨時

56、工作業人員進場的“準入關” 。2 加強對外包作業人員安全意識教育，特別是對在帶 電設備附近、 高處作業、 起重作業等高風險作業場所的民工、 外包工、臨時工作業人員，要認真進行安全教育，經嚴格考 試合格后，方能參加相關作業，以進一步提高該類作業人員 的自我保護意識和自我保護能力 。3各作業現場工作負責人（監護人）必須切實負起安 全責任，加強作業現場的安全監督與管理，特別是要加強對 民工、外包工、臨時工的監督、指導，確保工作全過程在有 效監護下進行，防止該類作業人員在失去監護的情況下進入 或滯留在危險作業場所。堅決制止以包代管的情況發生。4 各級調度部門對母線、母差、主變、主干線路等重 要輸變電設

57、施的檢修工作，必須認真、細致、全面地做好危 險點分析和預控工作，科學合理安排系統運行方式，落實各 項反事故預案，防止電網大面積停電事故的發生 。5各檢修單位在作業現場必須認真執行各項現場安全 管理規程、 規定和制度， 嚴格遵守作業規范， 特別是對母線、 母差、主變、線路高空作業等檢修工作的安全措施必須做到 細致、嚴密、到位，防止各類人身和設備事故的發生。各級 運行人員要 嚴格執行“兩票三制” 操作規范，防止各類誤操 作事故的發生。6各單位要按照省公司的要求，結合作業現場實際， 對每項工作和每個作業點 進行危險點分析， 認真查找所有可 能導致人身、設備事故的危險因素，制訂有針對性的預控措 施， 要堅決防止危險點分析和預控走過場、流于形式 。7加大對作業現場的反違章稽查力度，發現違章現象必須立即制止，并按照省公司關于違章記分的規定進行考 核。對一時不能整改而又危及人身或設備安全的問題，必須 立即停止作業，待完成整改后方可開始繼續進行作業。湖南省電力公司關于邵陽電業局 220kV 寶慶變電站 帶接地刀閘合隔離開關惡性誤操作事故快報（摘要）2006 年 4 月 13 日 17 時 13 分 ,邵陽電業局 220kV 寶 慶變發生一起檢修人員在檢修調試隔離開關時，帶接地刀閘 誤合母線隔離開關的惡性誤操作事故。現將事故情況通報如 下：1正常運行