1、堅持循證醫(yī)學原則，規(guī)范診治非ST段抬高的急性冠狀動脈綜合征 MC-醫(yī)學總匯 2007-06-13 12:41:00 閱讀47 評論0 字號：大中小 堅持循證醫(yī)學原則，規(guī)范診治非ST段抬高的急性冠狀動脈綜合征北京大學人民醫(yī)院 作者：胡大一 2007-6-6 關鍵詞：胡大一 急性冠狀動脈綜合征 指南 編者按： 我國不穩(wěn)定性心絞痛（Unstable angina，UA）和非ST段抬高心肌梗死（Non-ST elevation myocardial infarction,NSTEMI）診斷與治療指南已制定出臺。該指南在提高我國UA/ NSTEMI的診治水平，推動醫(yī)療實踐的規(guī)范化發(fā)揮了重要作用。心血管領

2、域著名專家胡大一教授為大家解讀此項中國人自己的指南，重點講解了“堅持循證醫(yī)學原則，規(guī)范診治非ST段抬高的急性冠狀動脈綜合征”。 中華醫(yī)學會心血管學分會和中華心血管病編輯委員會根據近年來心肌梗死有關的臨床試驗結果，參考AHA/ACC/ESC有關國際學術機構最近修訂的指南，并結合我國急性冠狀動脈綜合征（Acute coronary syndrome,ACS）防治的經驗，組織有關專家制定了我國不穩(wěn)定性心絞痛（Unstable angina，UA）和非ST段抬高心肌梗死（Non-ST elevation myocardial infarction,NSTEMI）診斷與治療指南。我們希望該指南能夠提高我

3、國UA/ NSTEMI的診治水平，推動醫(yī)療實踐的規(guī)范化。一， 正確診斷UA/ NSTEMI，不可忽視臨床基本技能盡管冠狀動脈造影被視為冠心病診斷的金標準，科學規(guī)范行醫(yī)，用最合理的成本和代價，解決患者的診斷和鑒別診斷離不開問診、物理診斷和簡便價廉的心電圖檢查。評價一個科室或者導管室的水平不是導管檢查的數量，而應強調冠狀動脈造影的陽性率，避免創(chuàng)傷檢查的不恰當使用、過度使用，甚至濫用。對一個以胸痛為主要癥狀就診的患者，除了認真詢問胸痛的病狀特征，還應該關注患者的流行病學背景。沒有危險因素的絕經期前女性為冠心病低危人群，癥狀不符合心絞痛特征，即使存在非特異性的心電圖ST-T改變，患冠心病的可能性很小，

4、不必要使用創(chuàng)傷的冠狀動脈造影檢查。雖然冠心病，包括UA/ NSTEMI為“安靜的心臟”，無明顯體征，不同于結構性心臟?。⊿tructural heart disease）先天性心臟病或心臟瓣膜病。但正如指南中指出的，在心絞痛或心肌缺血發(fā)作時，一過性出現或惡化加重的肺部啰音、第三或第四心音和乳頭肌缺血或功能不全引起的瓣膜關閉不全雜音對于胸痛原因的鑒別和識別，對需及早干預的高?；颊哂兄匾呐R床意義。查閱現今的病例，這方面的描述經常缺失。指南詳細描述了心電圖的臨床價值，強調“靜息心電圖是診斷UA/ NSTEMI的最重要方法，并且可提供預后方面的信息。ST-T動態(tài)變化是UA/ NSTEMI最可靠的心電

5、圖表現。”固定的深T波倒置應注意除外肥厚型心肌病和老年瓣膜?。ㄖ鲃用}瓣狹窄）。聽診和超聲心動圖有助診斷。問診、物理診斷和心電圖是臨床醫(yī)生診斷UA/ NSTEMI水平的基本功。二， 心肌損傷標記物在循證檢驗學的指導下，以肌鈣蛋白為主，結合CK-MB和肌紅蛋白的組合已取代傳統使用的特異性和敏感性差的ALT/AST,CK和LDH。實現防抗血栓干預和開通病變血管的血管重建技術的價值，迫切需要及早識別高危但尚無大面積心肌損傷或壞死的患者，早期干預，預防心肌壞死，保護心功能，改善預后。傳統化驗指標已不能滿足當今ACS早期干預的策略和醫(yī)療實踐。心肌損傷標記物是現場(床旁)及時檢驗（Point of care

6、 test,POCT）的成功探索，廣泛用于急診和心臟重癥監(jiān)護 （如Coronary care unit,CCU），便于早診斷，及時干預和檢測病情變化，而中心實驗室往往不能及時及早報告結果，也不容易滿足動態(tài)監(jiān)測病情變化的需求。選擇三個生物指標為一組（Biomaker in panel）有利于取長補短，提高ACS的早期診斷和危險分層的敏感性和特異性。心肌損傷標記物的選擇與確定的依據是臨床研究證據的薈萃，是循證醫(yī)學整合，是循證醫(yī)學檢驗學的產物。在AHA/ACC/ESC的指南中，肌鈣蛋白T（cTnT）和肌鈣蛋白I (cTn I)是否升高是作為區(qū)別UA和NSTEMI的標準，即認為有cTnT/I升高就應該

7、診斷心肌梗死。我國目前發(fā)布的指南對此仍有保留的態(tài)度，在國內學術界也存在不同的意見。但現在發(fā)表的指南明確指出，cTnT/I升高評估預后價值優(yōu)于患者的臨床特征、入院心電圖表現以及出院前運動負荷試驗. cTnT/I升高可發(fā)現沒有ST段抬高ACS中死亡危險增高的患者。指南同時強調不能將cTnT/I作為評估危險性的唯一指標，應注意結合考慮臨床情況，如高齡、糖尿病、曾患過心肌梗死、心功能等因素，同樣增加ACS患者死亡的風險。如癥狀發(fā)作后6小時內cTnT/I測定結果為陰性，應在癥狀發(fā)作后8-12小時重復測定。肌紅蛋白診斷心肌損傷的特異性差，但它從損傷心肌中釋放的速度快于cTnT/I或CK-MB,癥狀發(fā)作后4

8、-8小時測定肌紅蛋白陰性有助于排除心肌梗死。CK-MB的特異性和敏感性不如cTnT/I，但仍是發(fā)現較大范圍心肌壞死的一種有臨床意義的標記物。三， 穩(wěn)定斑塊，預防血栓，控制心絞痛和心肌缺血，促使病情穩(wěn)定1，穩(wěn)定斑塊：有較多證據顯示，早期使用他汀類藥物有益于改善ACS預后，降低終點事件，這可能與他汀類藥物的抗炎癥及穩(wěn)定斑塊作用有關。指南建議ACS患者應在24小時內查血脂，在出院前應盡早給與較大劑量的他汀類藥物。2，防治血栓抗血小板，推薦聯合使用阿司匹林和氯吡格雷9-12個月，接受藥物洗脫支架治療的患者，聯合用藥不少于12個月。指南也詳細列舉了血小板膜糖蛋白ba受體拮抗劑應用的適應癥（見指南正文）。

9、在非ST段抬高ACS患者早期使用肝素可降低急性心肌梗死（Acute myocardial infarction ,AMI）和心肌缺血的發(fā)生，聯合使用阿司匹林獲益更大。低分子量肝素和普通肝素療效相似，而前者的優(yōu)勢是可以皮下注射，無需檢測APTT，較少發(fā)生肝素誘導的血小板減少，因此可以替代肝素，但使用普通肝素，檢測APTT也是作為A類建議列入指南的。本次指南明確指出，“沒有急性ST段抬高、正后壁心肌梗死或新發(fā)左束支傳導阻滯的患者不推薦溶栓治療”。這對于澄清在我國的非ST段抬高ACS治療中曾經發(fā)生過的混亂有重要意義。3，抗心絞痛和心肌缺血硝酸甘油和受體阻滯劑為控制癥狀和心肌缺血的類推薦。a類推薦中包

10、括在沒有禁忌癥，并且受體阻滯劑和硝酸甘油已使用全量，仍有心絞痛或心肌缺血復發(fā)者，可口服長效鈣拮抗劑；藥物加強治療后心絞痛或心肌缺血仍頻發(fā)或持續(xù)存在，或冠狀動脈造影前后血流動力學不穩(wěn)定的患者，可使用IABP。四， 重視危險分層，掌握冠狀動脈血管重建的適應癥和時機這次的指南采用了ACC/AHA等國際學術機構近來推薦的非ST段抬高ACS短期危險分層的建議（見指南正文表2），比既往Braunwald的危險分層表復雜，但特點是更綜合考慮病史、癥狀特征、臨床表現、心電圖和心肌標記物（cTnT/I）。圖示清晰表述了ACS患者評估與處理的流程。對非ST段抬高ACS早期血管重建策略不同于ST段抬高的AMI，應在

11、控制癥狀和缺血，促進病變與病情穩(wěn)定的同時，根據危險分層，對高危患者早期干預。這些患者包括：已采取強化抗缺血治療，仍存在靜息或低運動量誘發(fā)的復發(fā)性心絞痛或心肌缺血；cTnT/I明顯升高；新出現ST段下移；反復發(fā)作的心絞痛或心肌缺血，伴有缺血相關的心力衰竭或乳頭肌功能不全。關于血管重建技術的選擇，指南明確建議（A類推薦）。以下情況首選GABG: 嚴重左主干病變，特別是左主干分叉病變；三支血管病變合并心功能不全或合并糖尿病。而單支或雙支冠狀動脈病變（不包括前降支近端病變）可首選PCI。我國目前對ACS患者血管重建治療時GABG做的過少，PCI做的過多的情況需要規(guī)范，但又的確非常困難。本指南中關于非S

12、T段抬高ACS患者使用藥物洗脫支架的推薦只是專家的共識，尚沒有明確一致的臨床試驗證據，也沒有注意綜合平衡考慮再狹窄和晚期血栓的風險，僅供臨床醫(yī)生參考。五， 做好疾病管理和二級預防我們目前的醫(yī)療實踐非常需要改變病前不防、病后不管、急性救治太晚的狀況，探索適合我國國情的ACS救治模式和體系，這是一項系統復雜的研究。本次指南用足夠篇幅強調了出院后的治療，列出了ABCDE方案，包括了改變不良生活方式和使用有臨床試驗證據的藥物。1，心血管專業(yè)人員不但要熟練掌握血管重建技術和使用藥物，而且應認真學習掌握指導ACS患者和家屬改變不良生活方式，尤其是戒煙?；歼^ACS，接受過血管重建治療后的患者是最容易產生戒煙

13、動機和成功戒煙的目標人群，勸誡指導患者的最有成效者是心血管專業(yè)醫(yī)護人員。指導ACS患者戒煙是我們心血管專業(yè)醫(yī)護人員不可推卸的責任。2，選擇有證據的藥物，有效的劑量和足夠的療程ACS為冠心病的極高危人群，將其LDL-C降至70mg/dl或80mg/dl以下是合理的。起始劑量不宜過小，可選用辛伐他汀40mg/d，阿托伐他汀20mg/d或其它他汀類藥物的有效劑量。ACE抑制劑或ARB應用至指南推薦的劑量，如卡托普利150 mg/d,培哚普利10 mg/d,雷米普利10 mg/d。受體阻滯劑應根據指南推薦的劑量范圍，個體化的選擇患者可耐受的最大劑量。長期使用阿司匹林，聯合使用氯吡格雷9-12個月，接受藥物洗脫支架治療的患者，聯合使用氯吡格雷不少于12