1、專專業業設設置置新新生生兒兒呼呼吸吸心心血血管管腎腎臟臟免免疫疫風風濕濕神神經經及及精精神神血血液液急急救救內內分分泌泌遺遺傳傳代代謝謝主主任任李李月月梅梅段段國國威威馮馮琳琳王王新新良良王王秀秀霞霞張張寶寶璽璽張張少少丹丹張張會會豐豐白白欣欣立立副副主主任任徐徐青青戎戎贊贊華華盧盧艷、艷、陳陳源源馬馬夫夫天天主任：張會豐主任：張會豐 ；副主任：張寶璽、王秀霞；副主任：張寶璽、王秀霞癲癇亞專業癲癇亞專業腦癱亞專業腦癱亞專業嬰幼兒喘息性疾病嬰幼兒喘息性疾病診斷和治療診斷和治療喘息是嬰幼兒最常見呼吸道癥狀喘息是嬰幼兒最常見呼吸道癥狀 喘息是癥狀喘息是癥狀 喘鳴是體征喘鳴是體征 凡引起凡引起氣道縮窄

2、氣道縮窄的疾病都有喘息的疾病都有喘息 具體臨床表現：氣促，或伴有一定程度呼吸困難具體臨床表現：氣促，或伴有一定程度呼吸困難 聽診：喘鳴音或哮鳴音聽診：喘鳴音或哮鳴音 嬰幼兒喘息，不一定就是哮喘嬰幼兒喘息，不一定就是哮喘 哮喘，也可在嬰兒期發病哮喘，也可在嬰兒期發病哮鳴音和喘鳴音的區別哮鳴音和喘鳴音的區別 聲音的形成聲音的形成氣管、支氣管或細支氣管狹窄或部分阻塞氣管、支氣管或細支氣管狹窄或部分阻塞空氣吸入或呼出時發生湍流所產生的聲音空氣吸入或呼出時發生湍流所產生的聲音 喘鳴：喘鳴：發生于較大氣道，以吸氣相為主發生于較大氣道，以吸氣相為主 哮鳴：哮鳴：發生于較小氣道，以呼氣相為主發生于較小氣道，以

3、呼氣相為主 呼吸急促呼吸急促 呼吸節律增快呼吸節律增快 呼吸頻率超過小兒各年齡段的正常高呼吸頻率超過小兒各年齡段的正常高值值 5歲兒童呼吸次數判定標準：歲兒童呼吸次數判定標準： 60次次/min 212個月，個月， rr50次次/min 12個月，個月， rr40次次/min呼吸困難呼吸困難 主觀感覺：主觀感覺： 空氣不足、呼吸費力空氣不足、呼吸費力 客觀表現客觀表現： 輔助呼吸肌參與呼吸運動輔助呼吸肌參與呼吸運動 呼吸增快，呼吸節律、深度及呼氣呼吸增快，呼吸節律、深度及呼氣 吸氣相之比發生改變吸氣相之比發生改變 呼吸困難可分為輕、中、重三度呼吸困難可分為輕、中、重三度 輕度：輕度： 僅表現為

4、呼吸急促；哭鬧、活動后可出現僅表現為呼吸急促；哭鬧、活動后可出現 輕度青紫輕度青紫，安靜后緩解，安靜后緩解 中度中度 呼吸頻率增快外，有呼吸頻率增快外，有“三凹征三凹征”，點頭呼吸等，點頭呼吸等 煩躁不安；煩躁不安；青紫，吸氧后癥狀有所緩解青紫，吸氧后癥狀有所緩解 重度：重度： 上述癥狀均加重，上述癥狀均加重，吸氧仍不能使青紫緩解吸氧仍不能使青紫緩解喘息發作類型喘息發作類型 夜間發作型夜間發作型 多見于急性感染后或氣道反應性喘息類似哮喘發作，多見于急性感染后或氣道反應性喘息類似哮喘發作，夜間、凌晨發作夜間、凌晨發作 發病基礎：氣道反應性高發病基礎：氣道反應性高 日間發作型日間發作型 多見于閉塞

5、性支氣管炎，慢性肺部疾病多見于閉塞性支氣管炎，慢性肺部疾病 發病基礎：肺功能障礙發病基礎：肺功能障礙嬰幼兒喘息分嬰幼兒喘息分3 3種臨床表型種臨床表型 1、早期一過性喘息、早期一過性喘息2、早期起病的持續性喘息、早期起病的持續性喘息3、遲發性喘息、遲發性喘息/哮喘哮喘 回顧性診斷回顧性診斷 不能作為就診時的診斷不能作為就診時的診斷早期一過性喘息早期一過性喘息 多見于多見于早產早產兒和父母吸煙者兒和父母吸煙者 喘息是由于肺發育延遲所致喘息是由于肺發育延遲所致 年齡增長肺發育逐漸成熟年齡增長肺發育逐漸成熟 大多數患兒在大多數患兒在3歲之內喘息消失歲之內喘息消失早期起病的早期起病的持續性持續性喘息喘

6、息( (指指3 3歲前起病歲前起病) ) 患兒主要表現為與急性呼吸道病毒感染患兒主要表現為與急性呼吸道病毒感染 相關的反復喘息相關的反復喘息 無特應癥表現，也無家族無特應癥表現，也無家族過過敏敏性疾病史性疾病史 喘息癥狀一般持續至學齡期喘息癥狀一般持續至學齡期 部分患兒在部分患兒在12歲時仍然有癥狀歲時仍然有癥狀 “持續性持續性” 是指存在的時間長是指存在的時間長，而不是發作時而不是發作時間間長長 特點為反復發作特點為反復發作 3歲的嬰幼兒反復喘息歲的嬰幼兒反復喘息 80%至至613歲恢復正常歲恢復正常遲發性喘息，就是哮喘遲發性喘息，就是哮喘 兒童有典型的特應癥背景兒童有典型的特應癥背景 往往

7、伴有往往伴有濕疹濕疹 哮喘癥狀常遷延持續至成人期哮喘癥狀常遷延持續至成人期 氣道有典型的哮喘病理特征氣道有典型的哮喘病理特征 主要的嬰幼兒喘息性疾病主要的嬰幼兒喘息性疾病 毛細支氣管炎毛細支氣管炎 喘息性支氣管炎喘息性支氣管炎 嬰幼兒哮喘嬰幼兒哮喘 先天性喉喘鳴先天性喉喘鳴 感染后閉塞性毛細支氣管炎感染后閉塞性毛細支氣管炎毛細支氣管炎毛細支氣管炎 嬰兒的第一次喘息發作嬰兒的第一次喘息發作 也稱也稱“喘憋性肺炎喘憋性肺炎” 病變主要發生在肺部的細小支氣管病變主要發生在肺部的細小支氣管 感染病毒后感染病毒后 毛細支氣管充血，水腫毛細支氣管充血，水腫，粘液分泌增多粘液分泌增多 壞死粘膜上皮細胞脫落而

8、堵塞管腔壞死粘膜上皮細胞脫落而堵塞管腔毛細支氣管炎毛細支氣管炎 僅見僅見2歲以下的小嬰兒歲以下的小嬰兒 發病高峰年齡發病高峰年齡2-6個月個月 80%病例在病例在1歲以內歲以內 北方多發于冬春兩季北方多發于冬春兩季毛細支氣管炎毛細支氣管炎 最常見：呼吸道合胞病毒最常見：呼吸道合胞病毒 副流感病毒副流感病毒3型，其他如腺病毒、型，其他如腺病毒、 流感病毒、肺炎支原體流感病毒、肺炎支原體 喘憋，三凹征和喘鳴喘憋，三凹征和喘鳴為主要臨床特點為主要臨床特點 常夜間及清晨加重常夜間及清晨加重 一般全身中毒癥狀較輕一般全身中毒癥狀較輕毛細支氣管炎毛細支氣管炎 呼吸急促引起不顯性失水增加呼吸急促引起不顯性失

9、水增加 喂養不足液體攝入量少，可發生脫水喂養不足液體攝入量少，可發生脫水 可出現代謝性酸中毒可出現代謝性酸中毒 重度喘憋者，重度喘憋者，co2潴留潴留 高碳酸血癥，呼吸性酸中毒高碳酸血癥，呼吸性酸中毒 喘息性支氣管炎喘息性支氣管炎 第一次發作為毛細支氣管炎第一次發作為毛細支氣管炎 反復發作則為喘息性支氣管炎反復發作則為喘息性支氣管炎 有喘息表現的嬰幼兒急性支氣管炎有喘息表現的嬰幼兒急性支氣管炎 支氣管炎支氣管炎+喘息喘息 反復發作的傾向反復發作的傾向喘息性支氣管炎喘息性支氣管炎 病毒、細菌、支原體等微生物造成，病毒、細菌、支原體等微生物造成， 是反復發作的基礎是反復發作的基礎 可發展為哮喘的過

10、渡階段可發展為哮喘的過渡階段 多見于多見于1-3歲以下的嬰幼兒歲以下的嬰幼兒 常有濕疹及其他過敏史常有濕疹及其他過敏史嬰幼兒哮喘嬰幼兒哮喘 年齡年齡3歲，喘息發作歲，喘息發作3次次 發作時雙肺聞及哮鳴音，呼氣相延長發作時雙肺聞及哮鳴音，呼氣相延長 具有特應性體質，如濕疹、過敏性鼻炎具有特應性體質，如濕疹、過敏性鼻炎 父母有哮喘病等過敏史父母有哮喘病等過敏史 除外其他引起喘息的疾病除外其他引起喘息的疾病嬰幼兒哮喘嬰幼兒哮喘 或喘息性支氣管炎或喘息性支氣管炎 3歲兒反復喘息者歲兒反復喘息者 如無過敏史，也無過敏素質如無過敏史，也無過敏素質(無濕疹史，無濕疹史， 無過敏性鼻炎等無過敏性鼻炎等) 應診

11、為病毒性呼吸道感染引發應診為病毒性呼吸道感染引發 喘息性支氣管炎喘息性支氣管炎 至學齡期或青少年后多不再發生哮鳴至學齡期或青少年后多不再發生哮鳴 這種病兒不診斷為哮喘病這種病兒不診斷為哮喘病 無必要長期吸入激素治療無必要長期吸入激素治療兒童支氣管哮喘兒童支氣管哮喘 年齡年齡33歲歲 喘息呈反復發作者喘息呈反復發作者( (或可追溯與某種或可追溯與某種 變應原或刺激因素有關變應原或刺激因素有關) ) 發作時雙肺聞及哮鳴音，呼氣相延長發作時雙肺聞及哮鳴音，呼氣相延長 支氣管舒張劑有明顯療效支氣管舒張劑有明顯療效 除外其他引起喘息、胸悶和咳嗽的疾病除外其他引起喘息、胸悶和咳嗽的疾病 多種因素引起的變態

12、反應性疾病多種因素引起的變態反應性疾病 毛細支氣管炎、喘息性支氣管炎和兒童哮喘毛細支氣管炎、喘息性支氣管炎和兒童哮喘 一種疾病的不同狀態或不同階段一種疾病的不同狀態或不同階段 嬰幼兒的第一次感染性喘息發作應診斷嬰幼兒的第一次感染性喘息發作應診斷 “毛細支氣管炎毛細支氣管炎” 喘息喘息反復發作者，可暫且診斷反復發作者，可暫且診斷“喘息性支氣管炎喘息性支氣管炎” 喘息性支氣管炎發喘息性支氣管炎發作數作數次后，次后，年齡偏大者，年齡偏大者， 可考慮可考慮診斷診斷“哮喘哮喘”毛細支氣管炎、喘息性支氣管炎和兒童哮喘毛細支氣管炎、喘息性支氣管炎和兒童哮喘 學齡前兒童，特別是學齡前兒童，特別是3歲嬰幼兒歲嬰

13、幼兒 以反復哮鳴發作伴或不伴咳為主要癥狀以反復哮鳴發作伴或不伴咳為主要癥狀 診斷為診斷為“喘息性支氣管炎喘息性支氣管炎” 喘息幾次，就診斷哮喘，給家長帶來心理負擔喘息幾次，就診斷哮喘，給家長帶來心理負擔毛細支氣管炎、喘息性支氣管炎和兒童哮喘毛細支氣管炎、喘息性支氣管炎和兒童哮喘 大多數學齡前兒童之喘息屬自限性疾病大多數學齡前兒童之喘息屬自限性疾病 喘息性支氣管炎患兒喘息性支氣管炎患兒，無需長期用激素治療無需長期用激素治療 許多西方國家已經取消許多西方國家已經取消“喘息性支氣管炎喘息性支氣管炎” 診診斷斷 將之納入哮喘管理將之納入哮喘管理 兒童喘息性支氣管炎與哮喘為同一疾病，只是臨床表兒童喘息性

14、支氣管炎與哮喘為同一疾病，只是臨床表現有所不同現有所不同 當當3歲以后，發作歲以后，發作3次以上，考慮哮喘，按照哮喘管理次以上，考慮哮喘，按照哮喘管理阻塞性毛細支氣管炎阻塞性毛細支氣管炎(bo) 兒童兒童bo通常繼發于下呼吸道病毒感染通常繼發于下呼吸道病毒感染 1%急性病毒性毛細支氣管炎發展為急性病毒性毛細支氣管炎發展為bo 常見的病原包括常見的病原包括 腺病毒、呼吸道合胞病毒、副流感病毒、流感病毒及腺病毒、呼吸道合胞病毒、副流感病毒、流感病毒及麻疹病毒麻疹病毒；支原體支原體；b族鏈球菌族鏈球菌 去年麻疹流行后，一部分小兒成為去年麻疹流行后，一部分小兒成為bo阻塞性毛細支氣管炎阻塞性毛細支氣管

15、炎(bo)診斷診斷 根據臨床資料根據臨床資料 急性病毒性毛細支氣管炎的呼吸癥狀和體征急性病毒性毛細支氣管炎的呼吸癥狀和體征 5-7天消失天消失 嚴重病例可能持續嚴重病例可能持續2周周阻塞性毛細支氣管炎阻塞性毛細支氣管炎(bo)診斷診斷 2周以后，持續咳喘周以后，持續咳喘 運動耐受力差，活動后氣喘運動耐受力差，活動后氣喘 呼吸急促，無發熱呼吸急促，無發熱 支氣管擴張劑治療效果欠佳支氣管擴張劑治療效果欠佳 癥狀持續大于癥狀持續大于6周周 聽診雙肺呼吸音粗，呼氣相延長聽診雙肺呼吸音粗，呼氣相延長 呼氣末可聞喘鳴音及濕羅音呼氣末可聞喘鳴音及濕羅音 一定要考慮感染后一定要考慮感染后bobo患兒的血氣分析

16、和肺患兒的血氣分析和肺ct 血氣示低氧血癥，血氧飽和度降低血氣示低氧血癥，血氧飽和度降低 動脈血氧飽和度可用來評估病情的嚴重程度動脈血氧飽和度可用來評估病情的嚴重程度 ct廣泛地應用于兒科小氣道疾病的診斷廣泛地應用于兒科小氣道疾病的診斷 臨床診斷提高臨床診斷提高高分辯高分辯ct高分辨高分辨ct是確診依據是確診依據 部分支氣管壁增厚部分支氣管壁增厚 肺膨脹不全，少許支氣管擴張肺膨脹不全，少許支氣管擴張 馬賽克灌注征：馬賽克灌注征： 肺過度充氣區與低通氣區混合肺過度充氣區與低通氣區混合 兩肺透光度不均勻兩肺透光度不均勻 馬賽克灌注征馬賽克灌注征 感染后毛細支氣管炎導致氣道狹窄感染后毛細支氣管炎導致

17、氣道狹窄 造成局部缺氧、血管痙攣造成局部缺氧、血管痙攣 阻塞部位，反射性血流減少，密度減低，發黑阻塞部位，反射性血流減少，密度減低，發黑 非阻塞部位，血流量增多，密度增高，發白非阻塞部位，血流量增多，密度增高，發白 黑白相間，形成馬賽克征象黑白相間，形成馬賽克征象 病變區域：病變區域：透亮度增高的區域（黑）透亮度增高的區域（黑） 而不是透亮度降低的區域（白）而不是透亮度降低的區域（白） 呼氣相較吸氣相更加敏感呼氣相較吸氣相更加敏感 對診斷小氣道阻塞的作用更大對診斷小氣道阻塞的作用更大 北京兒童醫院北京兒童醫院bo診斷標準診斷標準 癥狀：咳嗽、氣促、喘息，癥狀：咳嗽、氣促、喘息，6周周1年年 輔

18、助診斷輔助診斷 肺肺ct 肺功能（小氣道阻力增加）肺功能（小氣道阻力增加） 血氣（低氧血癥）血氣（低氧血癥） 受體激動劑治療效果不明顯（和哮喘相比）受體激動劑治療效果不明顯（和哮喘相比） 激素治療激素治療4個月，臨床癥狀有改善，肺個月，臨床癥狀有改善，肺ct無變無變化化 bo治療治療 目前尚無全世界公認的治療指南目前尚無全世界公認的治療指南 沒有特效治療沒有特效治療 激素有爭議，但仍應用激素有爭議，但仍應用 持續應用類固醇激素和支氣管擴張劑持續應用類固醇激素和支氣管擴張劑 預后隨臨床表現輕重而不同預后隨臨床表現輕重而不同bo治療治療 激素需長期應用激素需長期應用 不是為了逆轉嚴重的氣道阻塞不是

19、為了逆轉嚴重的氣道阻塞，而是減少氣道而是減少氣道 高反應性和繼發于病毒感染和過敏性支氣管狹窄高反應性和繼發于病毒感染和過敏性支氣管狹窄 一些動物實驗已經提示激素可以減輕這一疾病過程一些動物實驗已經提示激素可以減輕這一疾病過程 激素或其他抗纖維化及抗炎治療可逆轉早期的纖維化激素或其他抗纖維化及抗炎治療可逆轉早期的纖維化 潑尼松潑尼松12 mg/(kgd)，足量用，足量用1個月后依病情逐漸減量個月后依病情逐漸減量 總療程也由病情決定，但大都持續總療程也由病情決定，但大都持續1年以上年以上bo的治療的治療 吸入糖皮質激素激素吸入糖皮質激素激素 可減少氣道高反應可減少氣道高反應 避免全身用藥的副作用避

20、免全身用藥的副作用 支氣管擴張劑可以部分減少阻塞癥狀，支氣管擴張劑可以部分減少阻塞癥狀， 特別在特別在2歲以內的小兒歲以內的小兒 喘息為主：喘息為主：-受體興奮劑受體興奮劑沙胺丁醇沙胺丁醇 咳嗽為主：咳嗽為主：m受體阻斷劑受體阻斷劑異丙托溴胺異丙托溴胺bo的治療的治療 肺部理療也是輔助治療手段肺部理療也是輔助治療手段 抗生素不常規應用，當合并感染時選用抗生素不常規應用，當合并感染時選用 bo患兒易于合并呼吸道細菌感染患兒易于合并呼吸道細菌感染 常見的病原菌，如肺炎雙球菌、流感嗜血桿菌等常見的病原菌，如肺炎雙球菌、流感嗜血桿菌等 阿奇霉素是阿奇霉素是bo常規治療常規治療氣道高反應性氣道高反應性

21、氣道對各種理、化及生物因素等刺激過分敏感氣道對各種理、化及生物因素等刺激過分敏感 引起氣道縮窄和氣道阻力增高的反應引起氣道縮窄和氣道阻力增高的反應 即刻高反應性；持續高反應性即刻高反應性；持續高反應性 即即刻刻高反應是一種生理保護狀態高反應是一種生理保護狀態 氣道高反應性病人，一旦接觸外界微弱刺激氣道高反應性病人，一旦接觸外界微弱刺激 支氣管收縮，甚至痙攣，喘息發作支氣管收縮，甚至痙攣，喘息發作 氣道炎癥的后果氣道炎癥的后果 氣道高反應性的病理基礎：氣道高反應性的病理基礎：氣道炎癥氣道炎癥 支氣管粘膜上皮受損，粘膜充血水腫：支氣管粘膜上皮受損，粘膜充血水腫：氣道腫脹氣道腫脹 上皮細胞脫落，粘液

22、分泌增多：上皮細胞脫落，粘液分泌增多：氣道阻塞氣道阻塞 上皮組織內感覺神經末梢暴露，處于易感狀態上皮組織內感覺神經末梢暴露，處于易感狀態 引起膽堿能神經反應性增高，乙酰膽堿釋放：引起膽堿能神經反應性增高，乙酰膽堿釋放： 支氣管平滑肌收縮支氣管平滑肌收縮 總效應：總效應：氣道縮窄氣道縮窄 引起氣道反應性變化的原因引起氣道反應性變化的原因 炎癥介質，炎癥介質，-腎上腺素腎上腺素能受體功能能受體功能低下低下 m膽堿能神經興奮性膽堿能神經興奮性增強增強 氣道表面滲透壓改變氣道表面滲透壓改變： 如運動、過度換氣、環境濕度變化等如運動、過度換氣、環境濕度變化等 氣道反應性生物學規律氣道反應性生物學規律 晝

23、夜之間變化：清晨氣道反應性最高晝夜之間變化：清晨氣道反應性最高 清晨清晨4時的氣道反應性明顯高于午后時的氣道反應性明顯高于午后4時時 血中激素（如腎上腺素、腎上腺皮質激素等）血中激素（如腎上腺素、腎上腺皮質激素等） 濃度的改變濃度的改變 迷走神經張力的改變等因素迷走神經張力的改變等因素 喘息患者為什么在喘息患者為什么在深夜深夜或或凌晨凌晨容易發作容易發作小兒處于小兒處于“天然天然”氣道高反應性氣道高反應性 小兒氣道反應性生理性增高，具有保護性小兒氣道反應性生理性增高，具有保護性 小兒支氣管樹的各級管徑與成人比較相對狹窄小兒支氣管樹的各級管徑與成人比較相對狹窄 小兒的支氣管軟骨環柔軟，支架作用較

24、差小兒的支氣管軟骨環柔軟，支架作用較差 粘膜組織疏松，容易發生滲出和水腫粘膜組織疏松，容易發生滲出和水腫rsv感染導致氣道高反應性感染導致氣道高反應性 膽堿能神經興奮，剌激迷走神經，釋放乙酰膽堿膽堿能神經興奮，剌激迷走神經，釋放乙酰膽堿 兩個效應：氣道平滑肌收縮；粘膜下腺體分泌增加兩個效應：氣道平滑肌收縮；粘膜下腺體分泌增加 阻斷膽堿能阻斷膽堿能m受體緩解氣道平滑肌痙攣，抑制反射性支氣管收縮受體緩解氣道平滑肌痙攣，抑制反射性支氣管收縮 rsv感染可使感染可使受體親和力下降，受體親和力下降，m 受體密度增加、親和力上升受體密度增加、親和力上升 兩種受體系統之間的平衡失調是引起氣道高反應性兩種受體

25、系統之間的平衡失調是引起氣道高反應性 rsv感染長時間影響感染長時間影響m受體受體 rsv感染后氣道高反應性較長時間存在感染后氣道高反應性較長時間存在 抗膽堿能藥物：抗膽堿能藥物： 抑制抑制迷走神經張力，迷走神經張力，增加增加交感活性，舒張支氣管平滑肌交感活性，舒張支氣管平滑肌 美國兒科學會關于毛細支氣管炎的管理美國兒科學會關于毛細支氣管炎的管理（2008年）年）1、根據臨床癥狀和體征做出毛細支氣管炎的診斷根據臨床癥狀和體征做出毛細支氣管炎的診斷 不需要實驗室和胸部放射線協助診斷不需要實驗室和胸部放射線協助診斷2、兒科醫生需要評估患兒的嚴重程度和危險因素、兒科醫生需要評估患兒的嚴重程度和危險因

26、素 高危因素：高危因素：3個月以內發病、早產兒、潛在的心肺個月以內發病、早產兒、潛在的心肺 疾患、免疫缺陷疾患、免疫缺陷3、不常規使用支氣管擴張劑、不常規使用支氣管擴張劑4、不常規使用糖皮質激素、不常規使用糖皮質激素5、不常規使用利巴韋林、不常規使用利巴韋林美國兒科學會關于毛細支氣管炎的管理美國兒科學會關于毛細支氣管炎的管理（2008年）年）6、僅僅當合并細菌感染時，才使用抗生素、僅僅當合并細菌感染時，才使用抗生素7、兒科醫生需要評估患兒脫水程度和能否口服液體、兒科醫生需要評估患兒脫水程度和能否口服液體8、動脈血樣飽和度低于、動脈血樣飽和度低于90%時吸氧時吸氧9、早產兒、先心病或慢性新生兒肺

27、部疾病者，注射、早產兒、先心病或慢性新生兒肺部疾病者，注射 呼吸道合胞病毒單克隆抗體呼吸道合胞病毒單克隆抗體10、手衛生對防止院內感染極其重要、手衛生對防止院內感染極其重要歐美、澳洲指南都聲稱不用藥歐美、澳洲指南都聲稱不用藥 毛細支氣管炎不用治療？！毛細支氣管炎不用治療？！ 指南是指南指南是指南，指南不用藥指南不用藥 治療是治療治療是治療，治療要用藥治療要用藥 毛細支氣管炎發生基礎：氣道炎癥毛細支氣管炎發生基礎：氣道炎癥 針對三個環節實施治療：抗炎、解痙、抑制分泌亢進針對三個環節實施治療：抗炎、解痙、抑制分泌亢進 抗炎：兩個方面，抗病毒、抗炎性滲出抗炎：兩個方面，抗病毒、抗炎性滲出 解痙：解痙

28、：受體激動劑受體激動劑 抑制腺體分泌：抑制腺體分泌：m受體拮抗劑受體拮抗劑治療學的藥理基礎治療學的藥理基礎 m受體和受體和受體是氣道內調控氣道平滑肌收縮受體是氣道內調控氣道平滑肌收縮 與舒張的主要受體與舒張的主要受體 m受體和受體和受體功能平衡維持氣道正常功能受體功能平衡維持氣道正常功能 病毒感染病毒感染，受體效應下降受體效應下降 病毒感染病毒感染，m受體密度增加受體密度增加,，效應增強效應增強 m受體和受體和受體功能失衡，導致氣道收縮受體功能失衡，導致氣道收縮 引起氣道高反應性引起氣道高反應性治療學的藥理基礎治療學的藥理基礎 與與受體通路相比，嬰幼兒喘息主要是膽堿能介導受體通路相比，嬰幼兒喘

29、息主要是膽堿能介導 嬰幼兒氣道平滑肌嬰幼兒氣道平滑肌m受體高表達，對膽堿能刺激反應受體高表達，對膽堿能刺激反應更敏感更敏感 嬰幼兒氣道嬰幼兒氣道受體發育不成熟受體發育不成熟 反復使用反復使用受體興奮劑，使氣道內受體興奮劑，使氣道內受體數量受體數量 和敏感性均降低，產生耐受和敏感性均降低，產生耐受治療學的藥理基礎治療學的藥理基礎 布地奈德不適用于快速緩解支氣管痙攣布地奈德不適用于快速緩解支氣管痙攣 受體興奮劑適宜于快速緩解支氣管痙攣受體興奮劑適宜于快速緩解支氣管痙攣 m受體拮抗劑受體拮抗劑異丙托溴銨主要作用于大中氣道異丙托溴銨主要作用于大中氣道 受體激動劑主要作用于周圍小氣道受體激動劑主要作用于

30、周圍小氣道 喘息的治療目標喘息的治療目標 解除氣道阻塞解除氣道阻塞 糾正低氧血癥糾正低氧血癥 喘息的治療方法喘息的治療方法 三聯霧化吸入三聯霧化吸入 糖皮質激素、糖皮質激素、受體激動劑和受體激動劑和m受體拮抗劑受體拮抗劑霧化吸入是主要治療手段霧化吸入是主要治療手段 氧驅動霧化或壓縮泵霧化氧驅動霧化或壓縮泵霧化 氧驅霧化的液體微粒直徑可達到氧驅霧化的液體微粒直徑可達到5微米以下微米以下 氧流量一定要大，否則霧化液體顆粒大，氧流量一定要大，否則霧化液體顆粒大， 6-8l/min 不能超聲霧化不能超聲霧化 超聲霧化的液體微粒直徑超聲霧化的液體微粒直徑810微米微米 無法到達細、毛細支氣管段無法到達細

31、、毛細支氣管段 過大的液體微粒反而會堵塞氣道加重喘憋過大的液體微粒反而會堵塞氣道加重喘憋喘息治療新觀念喘息治療新觀念 霧化吸入糖皮質激素，優于靜脈點滴糖皮質激素霧化吸入糖皮質激素，優于靜脈點滴糖皮質激素 糖皮質激素抗氣道炎癥，重于抗生素抗細菌感染糖皮質激素抗氣道炎癥，重于抗生素抗細菌感染 危及生命急性發作，強調全身使用激素危及生命急性發作，強調全身使用激素 非危及生命急性發作，大劑量普米克令舒可替代或部分非危及生命急性發作，大劑量普米克令舒可替代或部分替代全身用藥替代全身用藥 糖皮質激素的霧化吸入，減少全身糖皮質激素的使用糖皮質激素的霧化吸入，減少全身糖皮質激素的使用喘息治療新觀念喘息治療新觀

32、念 受體是伴隨發育逐漸增多的過程受體是伴隨發育逐漸增多的過程 m受體發育較為完善受體發育較為完善 抗膽堿能藥物是喘息聯合治療的組成部分抗膽堿能藥物是喘息聯合治療的組成部分 抗膽堿能藥物抗膽堿能藥物抑制抑制迷走神經張力，對嬰幼兒喘息效果好迷走神經張力，對嬰幼兒喘息效果好 早期聯合使用早期聯合使用2受體激動劑受體激動劑+抗膽堿能藥物抗膽堿能藥物嬰幼兒喘息的治療嬰幼兒喘息的治療 總體原則：采用聯合降階梯療法總體原則：采用聯合降階梯療法 嬰幼兒喘息的急性期：嬰幼兒喘息的急性期： 聯合應用糖皮質激素、聯合應用糖皮質激素、受體激動劑、受體激動劑、m受體拮抗劑受體拮抗劑 根據發作程度、發作頻度、過敏體質等因

33、素根據發作程度、發作頻度、過敏體質等因素 如有較強變應性體質者如伴變應性鼻炎，濕疹等如有較強變應性體質者如伴變應性鼻炎，濕疹等 部分患兒可以聯合白三烯受體調節劑和抗組胺藥物部分患兒可以聯合白三烯受體調節劑和抗組胺藥物藥物選擇藥物選擇 快速緩解藥物：短效快速緩解藥物：短效受體激動劑受體激動劑 較慢控制藥物：糖皮質激素、白三烯調節劑、較慢控制藥物：糖皮質激素、白三烯調節劑、 m受體拮抗劑（抗膽堿能藥物）受體拮抗劑（抗膽堿能藥物） 過去認為幾個月的小兒，過去認為幾個月的小兒，受體激動劑效果不好受體激動劑效果不好 新生兒已出現對新生兒已出現對受體的舒張反應受體的舒張反應 嬰幼兒應用受體激動劑和拮抗劑幾

34、乎沒有禁忌嬰幼兒應用受體激動劑和拮抗劑幾乎沒有禁忌 毛細支氣管炎毛細支氣管炎急性急性發作期的發作期的治療治療 第一次霧化為三聯霧化第一次霧化為三聯霧化 糖皮質激素糖皮質激素+ 受體激動劑受體激動劑+ m受體拮抗劑受體拮抗劑 布地奈德布地奈德+博利康尼博利康尼+異丙托溴銨異丙托溴銨 早期使用糖皮質激素早期使用糖皮質激素 布地奈德，布地奈德，2ml（1mg）/次，次，q6-8h 嚴重喘息，同時靜脈給予甲基強的松龍嚴重喘息，同時靜脈給予甲基強的松龍 -2mg/kg/d；1-3天。也可用天。也可用氫化可的松氫化可的松 毛細支氣管炎毛細支氣管炎急性急性發作期的發作期的治療治療 嚴重喘息，反復應用：博利康

35、尼嚴重喘息，反復應用：博利康尼+異丙托溴銨異丙托溴銨 受體激動劑：博利康尼受體激動劑：博利康尼 每次每次2.5mg（半支），每（半支），每20分鐘一次分鐘一次 m受體拮抗劑：異丙托溴銨受體拮抗劑：異丙托溴銨 每次每次250ug-500ug，每，每20分鐘一次分鐘一次 異丙托溴銨最低劑量為異丙托溴銨最低劑量為0.25mg（半支）（半支） 治療第治療第1小時，小時，連用連用3次，此后次，此后2-4小時一次小時一次毛細支氣管炎毛細支氣管炎急性急性發作期的發作期的治療治療 喘息減輕后，布地奈德喘息減輕后，布地奈德1mg，2次次/d，2-3d 病情進一步穩定，減量為：病情進一步穩定，減量為： 布地奈德布

36、地奈德0.5mg，2次次/d； 或或1mg，1次次/d 根據癥狀、體征酌情減停：博利康尼根據癥狀、體征酌情減停：博利康尼+異丙托溴銨異丙托溴銨 以喘為主，重用博利康尼以喘為主，重用博利康尼 以咳為主，異丙托溴以咳為主，異丙托溴毛細支氣管炎急性發作期后的治療毛細支氣管炎急性發作期后的治療 一些患兒，出院，又喘一些患兒，出院，又喘 氣道高反應性并沒有消除氣道高反應性并沒有消除 病毒感染，都會導致氣道高反應性病毒感染，都會導致氣道高反應性 病毒誘發的喘息，發生氣道高反應性，長達病毒誘發的喘息，發生氣道高反應性，長達6-8周周 胞內菌感染引起的喘息，氣道高反應性胞內菌感染引起的喘息，氣道高反應性 如支

37、原體、衣原體，如支原體、衣原體，8周以上，數月，半年周以上，數月，半年 氣道修復期間，任何輕微因素，都會導致喘息發作氣道修復期間，任何輕微因素，都會導致喘息發作 因此，要維持治療因此，要維持治療毛細支氣管炎急性發作期后的治療毛細支氣管炎急性發作期后的治療 停藥受體激動劑和停藥受體激動劑和m受體拮抗劑受體拮抗劑 僅用糖皮質激素僅用糖皮質激素-布地奈德布地奈德 劑量劑量1mg/d，1次次/d，逐漸減量，逐漸減量， 最小量作為維持量最小量作為維持量 一般認為，最小劑量一般認為，最小劑量0.25mg/d。 隔日療法，也可隔日療法，也可 2周周-4周左右，甚至更長時間周左右，甚至更長時間哮喘高危兒的預防

38、用藥哮喘高危兒的預防用藥 布地奈德霧化，布地奈德霧化，1mg/d，1-3個月評價個月評價 最小劑量維持，如最小劑量維持，如0.25mg/d，療程個體化，療程個體化 療程療程3、6、9、12月不等月不等 若無霧化條件，也可氣霧劑若無霧化條件，也可氣霧劑+戴面罩的儲霧罐戴面罩的儲霧罐 0.2mg/次，次，2/d 穩定后，減量為穩定后，減量為0.2mg/次次/d 也可采用孟魯司特也可采用孟魯司特+氯雷他定口服氯雷他定口服支原體感染導致喘息的治療支原體感染導致喘息的治療 急性期急性期,三聯霧化三聯霧化布地奈德布地奈德0.5-1mg、博利康尼、異丙托溴銨，、博利康尼、異丙托溴銨，2次次/日日療程療程1-

39、3周周 恢復期恢復期布地奈德布地奈德0.5-1mg，沐舒坦，沐舒坦15mg，1次次/日日療程療程1-3個月個月 作用機制作用機制 干擾花生四烯酸代謝干擾花生四烯酸代謝,減少白三烯及前列腺素合成減少白三烯及前列腺素合成 抑制嗜酸性粒細胞的趨化及活化抑制嗜酸性粒細胞的趨化及活化 抑制細胞因子合成抑制細胞因子合成 減少微血管滲漏減少微血管滲漏 增加細胞膜上增加細胞膜上2受體合成受體合成 降低氣道高反應性等降低氣道高反應性等 治療喘息性疾病藥物梗概治療喘息性疾病藥物梗概糖皮質激素糖皮質激素糖皮質激素靜脈用藥排序糖皮質激素靜脈用藥排序 首選：甲基強的松龍首選：甲基強的松龍 口服強的松也可口服強的松也可

40、次選：琥珀酸氫化可的松次選：琥珀酸氫化可的松 再次：氫化可的松（酒精制劑）再次：氫化可的松（酒精制劑） 最后：地塞米松最后：地塞米松 博利康尼、沙丁胺醇博利康尼、沙丁胺醇受體激動劑受體激動劑 興奮氣道平滑肌細胞表面興奮氣道平滑肌細胞表面受體，舒張氣道平滑肌受體，舒張氣道平滑肌 興奮肥大細胞表面的興奮肥大細胞表面的受體受體 減少肥大細胞和嗜堿粒細胞脫顆粒，阻止炎癥介質減少肥大細胞和嗜堿粒細胞脫顆粒，阻止炎癥介質釋放釋放 降低微血管通透性，增加上皮細胞纖毛功能，緩解降低微血管通透性，增加上皮細胞纖毛功能，緩解喘息癥狀喘息癥狀 異丙托溴胺異丙托溴胺 抗膽堿能藥物抗膽堿能藥物抑制抑制迷走神經張力迷走神

41、經張力 抗膽堿能藥物是兒童危重哮喘聯合治療的組成部分抗膽堿能藥物是兒童危重哮喘聯合治療的組成部分 盡早聯合使用盡早聯合使用受體激動劑和抗膽堿能藥物受體激動劑和抗膽堿能藥物 對對嬰幼兒喘息效果好嬰幼兒喘息效果好 白三烯白三烯拮抗劑拮抗劑- -孟魯司特孟魯司特 非糖皮質激素抗炎藥非糖皮質激素抗炎藥，特異性抑制白三烯受體特異性抑制白三烯受體 白三烯是引起氣道高反應性白三烯是引起氣道高反應性的的強效炎癥介質強效炎癥介質 白三烯受體分布于人體氣道（包括氣道白三烯受體分布于人體氣道（包括氣道 平滑肌細胞平滑肌細胞和氣道和氣道巨噬細胞）和嗜酸性粒細胞巨噬細胞）和嗜酸性粒細胞 白三烯介導的效應包括一系列的氣道

42、反應白三烯介導的效應包括一系列的氣道反應 如支氣管收縮、粘液分泌、血管通透性增加如支氣管收縮、粘液分泌、血管通透性增加 及嗜酸性粒細胞聚集及嗜酸性粒細胞聚集 白三烯調節劑白三烯調節劑- -孟魯司特孟魯司特 能抑制氣道平滑肌中的白三烯活性能抑制氣道平滑肌中的白三烯活性 抑制白三烯導致的血管通透性增加、氣道嗜酸粒細胞抑制白三烯導致的血管通透性增加、氣道嗜酸粒細胞浸潤和支氣管痙攣浸潤和支氣管痙攣 能減輕變應原、運動等誘發的支氣管痙攣能減輕變應原、運動等誘發的支氣管痙攣 與吸入型糖皮質激素聯合應用，可以減少與吸入型糖皮質激素聯合應用，可以減少 糖皮質激素的劑量并提高吸入型糖皮質激素的療效糖皮質激素的劑

43、量并提高吸入型糖皮質激素的療效 612歲，歲，5mg，每日，每日1次，次，25歲，歲，4mg每日每日1次次 通常應用于通常應用于6個月以上個月以上 3個月嬰兒也可用個月嬰兒也可用 抗組胺藥物抗組胺藥物 第一代抗組胺藥物：第一代抗組胺藥物： 苯海拉明、異丙嗪（非那更）、苯海拉明、異丙嗪（非那更）、 氯苯那敏（撲爾敏）氯苯那敏（撲爾敏） 具有較強的中樞神經抑制作用具有較強的中樞神經抑制作用 第二代抗組胺藥物：第二代抗組胺藥物： 氯雷他定（開瑞坦）、西替利嗪（仙特明）氯雷他定（開瑞坦）、西替利嗪（仙特明） 無鎮靜作用或鎮靜作用輕微無鎮靜作用或鎮靜作用輕微 第三代抗組胺藥物：第三代抗組胺藥物： 非索非

44、那丁、地氯雷他定非索非那丁、地氯雷他定 我國主要為第二代抗組胺藥物我國主要為第二代抗組胺藥物干擾素干擾素 霧化吸入，霧化吸入，1歲以內歲以內50萬單位，日二次萬單位，日二次 1歲以上，歲以上，100萬單位，日二次萬單位，日二次 重要的介導細胞抗病毒能力和調節免疫功能重要的介導細胞抗病毒能力和調節免疫功能 干擾素與敏感細胞的表面受體相結合后即可誘導干擾素與敏感細胞的表面受體相結合后即可誘導 產生抗病毒蛋白產生抗病毒蛋白，導致病毒蛋白合成受阻，限制復制導致病毒蛋白合成受阻，限制復制 免疫調節作用是激活各種類型的免疫調節作用是激活各種類型的免疫免疫細胞細胞，如巨噬細胞，如巨噬細胞 干擾素有三種，即干

45、擾素有三種，即，以，以 干擾素抗病毒最強干擾素抗病毒最強 病毒唑病毒唑 應用超過一周應用超過一周 會厭食會厭食 血象降低血象降低 轉氨酶上升（自身對照轉氨酶上升（自身對照3倍以上）倍以上） 致畸和致癌致畸和致癌 酚妥拉明酚妥拉明 受體拮抗劑受體拮抗劑 嬰幼兒特點：嬰幼兒特點： 受體數目減少，受體數目減少， 受體數目增加，平滑肌收縮性強受體數目增加，平滑肌收縮性強 對潛在的心功能異常，有預防作用對潛在的心功能異常，有預防作用 大環內酯類抗生素大環內酯類抗生素 改善無細菌感染的喘息患者的的氣道功能改善無細菌感染的喘息患者的的氣道功能 緩解咳嗽、咳痰、喘息等癥狀緩解咳嗽、咳痰、喘息等癥狀 減輕患者對糖皮質激素的依賴減輕患者對糖皮質激素的依賴 可能具有與糖皮質激素類似的可能具有與糖皮質激素類似的“抗炎抗炎”作用作用 （不單單是抗菌作用）（不單單是抗菌作用） 氨溴索氨溴索 增強呼吸道黏膜漿液腺分泌，減少黏液腺分泌痰中的增強呼吸道黏