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文檔簡介

1、4、工傷認定申請表填寫范例編號：傷認定申請表單位申請時） / （個人申請時）申請人：中山市XX制品有限公司/黃XX受傷害職工：黃XX 申請人與受傷害職工關系：勞動關系 /本人申請人地址：中山市XX鎮XX街X號郵政編碼：5284 XX聯系電話：88 XXXXX填表日期：2005年X月X日勞動和社會保障部 制職工姓名黃XX性別男出生年月日1980年1月2日身份證號碼442000XXXX工作單位中山市XX制品有限公司聯系電話88XXXX職工、工種或工作崗位XX工參加工作 時間1997 年 1月申請工傷或視同工傷申請工傷事故時間2005 年 1 月20日XX 時XX分左右診斷時間2005 年 1月20

2、日傷害部位或 疾病名稱右手食指接觸職業病 危害時間接觸職業病 危害崗位職業病名 稱家庭詳細 地址湖南省常德市XX村XX組XX號受傷害經過簡述（可附頁）：本公司員工黃XX,于1997年1月進入本公司工作，任職XX工。在2005 年1月20日上午10點30分在XX車間操作XX機器，在拿取零部件時，被XX 機器X傷右手食指。事后即送中山市XX醫療治療。受傷害職工或親屬意見用人單位意見：所填情況屬實，同意XX所受事故本人同意申請工傷認定。傷害為工傷。簽字黃XX法定代表人簽字年 月曰印章年 月曰勞動保障行政部門審查資料情況和受理備注：意見：傷者已參加工傷保險印章年 月曰工傷認定文書送達地址及代收人確認書

3、為確保工傷認定傷者或其直系親屬能及時、準確地收到工傷認定 文書，在提出工傷認定申請時，傷者或其直系親屬應確認送達地址或 指定文書代收人。或本人不能直接接收文書的，應指定代收人并提交 代收人身份證復印件。申請人在勞動保障行政部門作出決定前變更送 達地址的，應當及時以書面方式告知勞動保障行政部門。因申請人提供或確認的送達地址不準確、 拒不提供送達地址、送達地址變更未及時告知勞動保障行政部門、 申請人本人或其指定的代 收人拒絕簽收， 導致工傷認定文書未能被申請人實際接收的， 文書退 回之日視為送達之日。送達地址：湖南省常德市XX村XX組XX號 郵政編碼：XXXXXX 聯系電話：88 XXXXX代收人姓名：張XX代收人身份證號碼：XXXXXXXXXXXXXXXXXX聯系電話：13 XXXXXXXX

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