1、CFP 假體在微創全髖關節成形術中的應用F. PipinoF. Pipino ()Department of Orthopaedics andTraumatologyPoliclinico of MonzaVia Amati 11, I-20052 Monza (MI), Italy摘要：微創外科盡可能地保護機體的軟組織和骨組組織，目的是為了減少外科創傷、減少失血量和促進術后功能恢復。利用CFP假體（德國，漢堡，Waldemar Link）不但能夠進行保留股骨頸的全髖關節置換，而且還能進行小切口微創手術。本文報道了7年時限內331例接受非骨水泥型CFP假體置換病人（353例植入物）的短期和中期

2、結果。采用Harris評分進行臨床效果評價，約96.6%的病人獲得了良好或優秀的結果。術后第一年只有2%的病人出現大腿痛。大多數病人能夠進行業余活動。99%的病例形成了完整的骨長入。影象學評價顯示90%的病例具有好的骨重建；另外10%的病例在股骨干中下三分之一和外側皮質出現了應力集中現象。很少見應力遮擋。也證實了壓配型半球狀髖臼杯的良好表現和雙赤道設計的有效性。關鍵詞： Arthroplasty CFP Hip Mini-invasive surgery引言在非骨水泥假體用于保護性全髖關節置換手術的進程中，微創外科技術扮演了一個決定性的角色。在保護性的外科手術中，醫生僅僅切除那些為完成關節置換

3、所必需被去除病理性組織：軟骨、骨贅、股骨頭、某些時候包括一些關節滑膜，而盡可能保留所有的健康組織。盡可能的保留骨結構，特別是松質骨、骨內膜的血液循環和應力分布系統（對日后的骨重建非常重要）。因此，假體并不是用來替換關節，而是插入正常的骨性結構中并融為一體1。根據以上原則，從1983年起，我和我的同事就傾向與在髖關節成形術中保留股骨頸，另外，為了保護髖臼骨我們采用生物動力型雙赤道髖臼杯（Howmedica, Limerik, Ireland）2-7。該方法的優勢已經通過實驗證明和臨床驗證：我們的經驗是進行了長期隨訪的498例假體（6，8結果還未公開發表）。該經驗對CFP股骨假體和TOP髖臼杯的發

4、展做出了貢獻（德國，漢堡，Waldemar Link），2種產品在1997年第一次進行臨床實驗（(Orthopaedic Clinic, University of Genoa, Italy)。CFP假體的革新性設計包括：縱行嵴、活動頸領（neckpiece）、前扭轉和自帶前傾角。CFP假體由鈦、鋁和羥基磷灰石構成，有20個型號可選：假體柄有2種曲度，每種又各有5種不同型號可選。CFP假體的命名來自于“股骨頸保留”技術-一種盡可能多的保留關節結構（骨儲備和軟組織）的微創外科技術。CFP的植入具有創傷局限和失血量少，功能恢復快和初始穩定性好的特點4，5。由于CFP假體是非骨水泥固定，未來的翻修手

5、術會更容易進行，至少對于假體型號較小的假體是如此。另外，沒有骨水泥意味著界面的宿主骨處在更好的生存環境中。上述特點為非骨水泥假體在年輕人和活動需求高的病人中應用提供了基礎，因為這些人預期壽命較長更容易出現無菌性松動。由于不用暴露大轉子，通過小切口就能顯露股骨頸，所以可以微創置入CFP假體。TOP杯是一個骨小粱朝向模式的雙赤道髖臼假體，由于該假體不需要過深地磨銼髖臼也沒有突起，能夠最合理地保留髖臼骨質；其固定的方向也與髖臼的骨小梁朝向一致。在本文中，總結了我在意大利Genoa和Monza醫院骨科7年中使用CFP假體進行全髖關節置換的臨床經驗。病人和方法1997年4月至2004年7月，總共368例

6、病人（22例進行了雙側置換）進行了CFP假體的全髖關節置換。2002年前的手術都在意大利Genoa大學的骨科醫院實施 （303例病人），之后的手術都在意大利米蘭的Policlinico di Monza進行（65例病人）。術后即刻和中期的結果根據2002年12月獲得的在Genoa治療病人的臨床資料和2004年7月獲得的在Monza治療病人的臨床資料來評估。由于病人較好的骨質條件：特別是幾乎完整的股骨頸，這些病人都適合做微創關節置換。微創外科的主要問題是：仔細處理軟組織，分離肌肉而不是切斷肌肉、仔細止血減少血液丟失，正確的引流以避免血腫形成。手術過程術前2天，Genoa的病人預留1單位的自體血。

7、手術前，病人預防性應用抗生素和抗血栓藥物。CFP股骨假體曾和3種不同的髖臼假體配合進行全髖關節置換手術，3種髖臼假體都是雙赤道設計。在前50例（98年前）手術中使用的是Meros杯（(Gruppo Bioimpianti, Peschiera Borromeo (MI), 意大利)；33例運用的是Plasmacup SC髖臼杯 (蛇牌, Tuttlingen, 德國) ；接下來的338例手術均采用TOP杯(Waldemar, Link,德國漢堡)。髖臼杯通過壓配固定，除外兩例病人，其他所有病人均未使用螺釘：這兩例病人髖臼出現骨折（一例采用Meros杯，一例采用Plasmacup SC杯），必須

8、應用螺釘固定。手術采用經臀肌的直接外側切口：在Genoa治療的病人手術切口長12-15cm, 在Monza治療的病人手術切口只有8-10cm。股骨頸截骨在股骨頸峽部進行（股骨頸最細的部分）（圖 1），截骨面垂直股骨頸的長軸，距大轉子基部約1.5cm（最小為1cm），這正是保留股骨頸所需要的長度 9，10。術后下肢長要在術前做好計劃和術中仔細檢查，根據醫生個人經驗決定是否采用臀小肌截斷（未發表）。圖 1 股骨頸的骨切除在股骨頸峽部進行，距大轉子基底部約1.5cm。 截骨面和股骨頸的長軸垂直失血量有限，平均失血量術中約150ml術后約450ml。術后6小時從引流管中引流出的血回輸到病人體內。4%在

9、Genoa和6%在Monza的病人接受了同種異體血輸入。同種異體血的輸血需要和切口長度沒有關系。 術后第一天即開始康復鍛煉。外科引流在術后第2天拔除。部分負重在術后第3天開始，全負重在術后第30天開始。臨床和影象學評價術后即刻、術后2月和術后1年對病人進行評價。每一次隨訪病例都進行臨床和影象學評價。臨床結果根據Harris評分進行，<70為差、70-79為中等、80-89為良好、>90分為優秀。使用標準前后位和外側位的X片進行影象學評價。術后即刻評估假體杯的位置和假體柄的力線以及和髓腔的匹配程度。由于髖臼杯是雙赤道設計，假體外杯相對于水平面的最佳外翻角為55°±

10、5° 2。評價骨對假體的生物學反應和驗證假體在不同時期可能出現的變化。異位骨化根據Brooker進行分類11。在DeLee和Charnley區評估髖臼杯的位置，特別外展角和置入的深度 12。采用改良的Gruens分區評估股骨對假體的反應 13，該分區法適用于保守性髖關節鏡術后的股骨頸評價(T.Gruen, 個人交流)。1區和7區均被分為2個部分,a和b:1a和7a區分別代表股骨頸的外側和內側部分，而1b和7b分別代表1和7區剩下的部分。出于研究的目的，對假體頸領正下方的股骨頸內外側部分的骨質給予特別關注。結果7年中，有386例病人進行了基于CFP假體的微創全髖關節置換（表1）。由于接

11、受手術的病人是有選擇性的：骨質量較好、股骨頸未發生結構性變化，在手術適應癥范圍之內的骨發育不良病人非常少見，另外男性比例非常高。331個病人（353例）的結果在1-7年的隨訪時限中被評價，37個病人失訪。表 1 基于CFP假體進行全髖關節置換的病人特征(德國，Waldemar Link, )，37個病人失訪. 治療組 隨訪組病人數, n 368 331植入物數, 390 353 年齡, 60 60男性, n (%) 220(60) 199(60)診斷, (在所有治療例數中的百分比 %) 髖關節骨性關節炎 82 80股骨頭壞死 8 8髖關節炎和發育不良 6 8其他 4 4髖臼杯假體數量, nMe

12、ros 50 50Plasmacup 2 2TOP 338 301隨訪時限，年 1-7 A22例病人進行雙側置換; b均值臨床結果沒有出現普通的術中和術后并發癥；特別是沒有出現血管和神經并發癥，也沒有發生假體脫位。局部并發癥包括術后2月出現1例假體柄尖端的股骨干骨折和2例股骨干骺端螺旋形骨折。2例干骺端骨折用DallMiles纜捆綁或用Dall Miles板固定(Styker 意大利,)。骨干的骨折是由于股骨管鉆孔導致的皮質的強度減弱（這實際上是CFP的禁忌癥）。該病人進行了接骨處理，假體松動，進行了二次植入。一例病人出現了金葡菌的深部感染，該菌對新青敏感；術后2月，該病人一期去除感染假體，并

13、植入新假體。在術后頭幾月，7個病人（2%）出現大腿痛。其中6例的癥狀在一年內消失。下肢<1cm的不等長出現在28個病例中（8%），沒有出現>1cm的肢體不等長。利用Harris評分的進行的長期隨訪臨床結果，在表2中列出。總的來說，超過90%的治療髖在最后的評價中得到了優秀的結果， 有4例評價為差：-1例金葡菌感染需要二次植入-1例假體柄尖端股骨干骨折的病人也接受了二次植入-1例病人有持續的大腿痛-一例病人術后幾月后出現進行性、大部的假體柄與股骨分離。術后2月該病人確診為胃癌。96%的病人完全恢復了正常的生活并能進行業余水平的運動（如，網球、高爾夫、騎車、散步）（12%）。 術后即刻

14、的影象學分析術后即刻，髖臼杯的外翻在18例中<50°(5%)， 353例治療髖中 (92%)為50°-60°，11例>60° (3%)。342例（97%）髖臼杯在髖臼中處于正確位置，表明軟骨下松質骨板的保留。4例（1%）髖臼杯的位置太深，而7例（2%）杯的位置太淺從髖臼緣突起。2例能在杯和髖臼骨之間看到小的間隙（0.5%）.332例假體位置良好（94%），18例（5%）出現了內翻和3例（1%）出現外翻。328例治療髖假體選擇合適（93%）； 14例（4%）偏大，11例偏小（3%）。中期的影象學結果在隨訪期內，植入的髖臼杯沒有出現分離、移位和松

15、動，沒有出現骨溶解或透亮線。關于假體，我們觀察到2例無菌性松動（骨-假體接觸面退變），由纖維組織替代。影像學上表現為放射性透亮線，表示有應力遮擋存在。假體和骨的整合在剩下的351例（99%）中都比較好。 假體周圍的骨質重建在上述351中的316例（90%）都比較好，均未出現股骨頸的吸收（圖2）。轉子間的干骺區具有均勻一致的結構，假體尖端下方的皮質等厚，和對側股骨完全相同。這種放射學表現甚至出現尺寸較小但位置良好的股骨假體中。然而，316例中的63例（20%），在假體柄的中下1/3出現了點焊接（2、3、5、6區），有一些應力遮擋的證據（透明線的出現）和3區明顯增厚的外側皮質（圖3）。 在剩下的3

16、5例（10%）中出現了改變的骨重建的影象學證據。假體領下方的骨吸收象一個<3mm 打磨出的骨刺（resembling a rounded off-spur<3mm）(圖4),這個現象在21例中出現：10例在假體緣下股骨頸的外側部分，5例在內側，6例2個區域都有。16例術后即刻的影象學片上觀察到了假體領下方和骨之間的小間隙。5例治療髖在Gruen1a和1b區出現了一條線狀影象學證據；一例由于假體型號偏大和內翻，該線延伸到區。一例在區出現“橋”。應力遮擋伴隨著假體領下放股骨頸內外側的骨吸收和分界線，不過這種影象學證據最常見在11例假體型號偏大的病例表2 353例髖關節假體在331個病人

17、的最后隨訪的臨床結果臨床結果 Harris評分 植入物n (%)優秀 90-100 321(90.9)良好 80-89 20(5.7)一般 70-79 8(2.3)差 <70 4(1.1)圖. 2a-b 不同病人CFP置換術后的前后位片顯示良好的骨重建a 隨訪第4年 b 隨訪第5年圖3a, b 以點焊接和骨皮質增厚為特征的骨重建，前者主要出現在干的中下1/3，后者出現在Gruen3區。a隨訪第1.5年片. b 進行雙側髖關節置換病人：右側為術后第3年、左側為術后第1年。 圖4 術后6月的隨訪發現股骨頸內外側假體領下方的骨吸收，象一個<3mm 打磨出的骨刺。這例病人假體型號略偏大。事

18、實上術后即刻就發現了假體位置明顯的不滿意 討論保留股骨頸的髖關節置換重建了自然的偏斜距，恢復了髖關節自然的平衡，平衡了內側和盆轉子肌的平衡；同時減小了跨關節應力14。微創手術-如同本文所描述的那樣-對良好的臨床結果的形成有重要作用：331例病人的長期隨訪，96.6%的353治療髖的功能恢復良好或優秀。術中沒有出現并發癥（如血管和神經的損傷）也未出現術后即刻假體脫位，這和微創操作有部分關系。髖關節假體表現出好的活動性。患肢長度沒有出現超過1cm的改變，但是對于一般的生物動力型假體而言，下肢長度的改變是一個令人頭疼的問題 4。術后第一年大腿痛的發生率相當低（2%），和非骨水泥假體的預期結果差不多；這也表明假體在插入后不久即穩定，這樣在骨重建過程中能得到恰當的應力分布。即使未使用臼杯螺釘固定，大多數髖臼杯也相當穩定。臨床和影象學結果證實緊密壓配的非骨水泥半球狀臼杯十分有效。雙赤道假體不需要過分磨削髖臼，使假體的撞擊和脫位的風險降低。陶瓷頭的使用減少了磨損碎屑的產生，這可能解釋了本組病人為什么未出現骨溶解。一個較不滿意的發現就