1、 無論國家、專業(yè)、以至個(gè)人的發(fā)展，都是視野、思維和文化的交融。日本設(shè)計(jì)師原研哉如是說：日本設(shè)計(jì)師原研哉如是說： 我們立足之處，是過去與未來的夾縫之間。我們立足之處，是過去與未來的夾縫之間。 我們不一定要站在時(shí)代的前端。在我們的身后，或許也一樣隱藏著創(chuàng)造的源泉我們不一定要站在時(shí)代的前端。在我們的身后，或許也一樣隱藏著創(chuàng)造的源泉。 只有能夠在這兩者間從容穿行，才能夠具有創(chuàng)造力。只有能夠在這兩者間從容穿行，才能夠具有創(chuàng)造力。 為護(hù)士職業(yè)生涯設(shè)計(jì)成長進(jìn)步的階梯 培養(yǎng)專業(yè)護(hù)士 培養(yǎng)專科護(hù)士CNS 管理人才的培養(yǎng)科技的科技的進(jìn)步進(jìn)步是是為了什么為了什么? 科技科技發(fā)展發(fā)展是是為了創(chuàng)造為了創(chuàng)造更有更有意義意

2、義的生活。的生活。有有意義意義的科技是以的科技是以輔助輔助人人的方式，在生活中的方式，在生活中創(chuàng)造創(chuàng)造出出珍珍貴貴的每一刻，的每一刻，讓讓情感得以情感得以累累積，讓積，讓信仰更信仰更為堅(jiān)定為堅(jiān)定，并讓并讓人可以更了解人可以更了解周圍周圍的人、事、的人、事、物。物。 引導(dǎo)革新護(hù)理器具，減輕護(hù)士體力耗損 在臨床護(hù)理工作中，增強(qiáng)護(hù)士的自主意識(shí)和自主決定能力 護(hù)理行為的科學(xué)性 循證的開展護(hù)理工作 “中國所面對的真正挑戰(zhàn)是如何建立中國所面對的真正挑戰(zhàn)是如何建立一個(gè)高效包容的社會(huì)。一個(gè)高效包容的社會(huì)。” “包容性強(qiáng)的社會(huì)，才是創(chuàng)意的溫床。包容性強(qiáng)的社會(huì)，才是創(chuàng)意的溫床。” 關(guān)注病人護(hù)理效果 關(guān)注病人安全

3、關(guān)注病人是否獲得基本的治療服務(wù) 關(guān)注病人治療的系統(tǒng)性 關(guān)注病人情緒 醫(yī)院管理年回顧醫(yī)院管理年回顧護(hù)理質(zhì)量管理是護(hù)理管理的核心和中心工作。加強(qiáng)護(hù)士隊(duì)伍建設(shè)，提高護(hù)理技術(shù)、護(hù)理服務(wù)、護(hù)理管理水平的最終目標(biāo)都是為了改善和提高護(hù)理質(zhì)量。 從檢查內(nèi)容和范圍上來看從檢查內(nèi)容和范圍上來看 護(hù)理護(hù)理n主體主體：病人和護(hù)士病人和護(hù)士。n內(nèi)容：內(nèi)容：病人獲得什么？護(hù)士做了什么？效果如何？問題何在？病人獲得什么？護(hù)士做了什么？效果如何？問題何在？病人病人：需要能否得到及時(shí)滿足，能否得到安全、舒適、整潔的服務(wù)護(hù)士護(hù)士：能否依照護(hù)理程序及時(shí)觀察監(jiān)測、準(zhǔn)確評(píng)估判斷、適時(shí)提供護(hù)理技術(shù)和生活照顧；護(hù)理工作護(hù)理工作：能否在保證

4、病人獲得治療、急救、手術(shù)、重癥監(jiān)護(hù)、生活照顧、環(huán)境管理、消毒隔離、院后隨訪等方面充分協(xié)調(diào)及合作；護(hù)理管理護(hù)理管理：能否以病人和護(hù)士為中心，為臨床一線提供支持和服務(wù)護(hù)理質(zhì)量護(hù)理質(zhì)量：是否處于持續(xù)改進(jìn)狀態(tài)。 檢查工作中發(fā)現(xiàn)的主要問題檢查工作中發(fā)現(xiàn)的主要問題 一是醫(yī)療機(jī)構(gòu)護(hù)士人力資源缺乏成為制約護(hù)理一是醫(yī)療機(jī)構(gòu)護(hù)士人力資源缺乏成為制約護(hù)理隊(duì)伍建設(shè)和專業(yè)發(fā)展的瓶頸。隊(duì)伍建設(shè)和專業(yè)發(fā)展的瓶頸。護(hù)士配置不足而且配備使用不盡合理，護(hù)士排班沒有充分體現(xiàn)病人需求原則、工作量均衡原則、公平與效率原則；二線值班制度、夜班護(hù)士準(zhǔn)入制度、護(hù)士人力補(bǔ)充和調(diào)配制度等還沒有完善和落實(shí)；夜班人力和技術(shù)力量不足問題、高年資護(hù)士使

5、用問題等長期得不到合理解決。在護(hù)理人力資源的管理方面，護(hù)理部主任認(rèn)識(shí)不到位、也缺乏行之有效的思路和辦法。檢查工作中發(fā)現(xiàn)的主要問題檢查工作中發(fā)現(xiàn)的主要問題二是臨床護(hù)士隊(duì)伍建設(shè)亟待加強(qiáng)。二是臨床護(hù)士隊(duì)伍建設(shè)亟待加強(qiáng)。護(hù)士的知識(shí)結(jié)構(gòu)、綜合素質(zhì)、專業(yè)技術(shù)水平、服務(wù)意識(shí)和服務(wù)能力與人民群眾的健康需求和期望存在差距，與診療技術(shù)不斷進(jìn)步、臨床醫(yī)學(xué)專科化、專業(yè)化發(fā)展存在差距。護(hù)士普遍存在不能正確運(yùn)用護(hù)理程序進(jìn)行護(hù)理，觀察病情不到位，重病人護(hù)理不落實(shí)，基礎(chǔ)護(hù)理和專科護(hù)理技術(shù)不熟練，與病人的溝通交流不深入。比如在急救工作中，護(hù)士不能及時(shí)準(zhǔn)確觀察和記錄病情變化，不能及時(shí)準(zhǔn)確的執(zhí)行醫(yī)囑，急救技術(shù)不熟練、用物放置不規(guī)范

6、、口頭醫(yī)囑不能大聲復(fù)述、急救中不能有效的參與組織協(xié)調(diào)，保證急救綠色通道的開放等等。近幾年創(chuàng)傷骨科發(fā)展迅速，而大部分受檢骨科護(hù)士對頸、胸、腰椎術(shù)后護(hù)理、各類骨折牽引如髁骨上牽引、脛骨牽引的護(hù)理等缺乏認(rèn)識(shí)和專業(yè)技能。 檢查工作中發(fā)現(xiàn)的主要問題檢查工作中發(fā)現(xiàn)的主要問題 三是臨床護(hù)理工作以執(zhí)行醫(yī)囑、完成護(hù)理任務(wù)、書寫護(hù)理記錄、交班為重點(diǎn)，病人應(yīng)該得到的護(hù)理和實(shí)際獲得的護(hù)理及其質(zhì)量存在較大距離。 案例案例案例 一：一：某醫(yī)院神經(jīng)外科、內(nèi)科監(jiān)護(hù)中心共發(fā)現(xiàn)三位病人四處壓瘡，神經(jīng)外科1512-1床病人左耳度壓瘡2厘米3厘米，枕后度壓瘡3厘米3厘米；1510-1床病人右下足跟度壓瘡3厘米4厘米；內(nèi)科監(jiān)護(hù)中心8床

7、病人左下足跟度壓瘡3厘米4厘米，后背壓著心電監(jiān)護(hù)導(dǎo)聯(lián)線，壓痕很深。四處壓瘡都沒有記錄，沒上報(bào)護(hù)理部，科室也沒有討論，護(hù)理措施不到位，神外及ICU沒設(shè)翻身卡。 案例二：案例二：某醫(yī)院某護(hù)士為一氣管切開的昏迷患者吸痰：一是物品準(zhǔn)備不全準(zhǔn)備不全，未備開口器、壓舌板只備一支吸痰管；二是吸痰全過程未評(píng)估未評(píng)估病人的生命體征和血氧飽和度等，未給病人聽診拍背更換體位；三是未掌握未掌握氣管切開病人在吸痰操作中同步吸氧的方法方法，氧氣管脫出，致使吸痰過程中未給予氧氣吸入；四是吸痰過程中無菌觀念不夠強(qiáng)；五是吸痰壓力過低，吸痰持續(xù)5分鐘后，氣管切開處仍有痰液涌出，不能有效不能有效吸痰。這些問題暴露出我們以人為本的服

8、務(wù)理念還只是停留在口頭上，還沒有落實(shí)到病人身上，也暴露出我們護(hù)理繼續(xù)教育工作還做得不夠扎實(shí)，不夠系統(tǒng)和全面。 國外的研究成果國外的研究成果18551855年南丁格爾通過改善護(hù)理環(huán)境使死亡率大副下降年南丁格爾通過改善護(hù)理環(huán)境使死亡率大副下降1855年2月死亡率高達(dá)43%， 3月開始有所下降， 在隨后的6個(gè)月里死亡率 僅為 2%。Source: Cohen, Florence Nightingale. Scientific American 250(3) March 1984.醫(yī)療環(huán)境中的危害因素與日俱增醫(yī)療環(huán)境中的危害因素與日俱增 在在1855年威脅病人生命的主要原因是感染。年威脅病人生命的主要

9、原因是感染。 當(dāng)時(shí)只有很少的醫(yī)療干預(yù)措施。當(dāng)時(shí)只有很少的醫(yī)療干預(yù)措施。 今天的醫(yī)療干預(yù)措施包括強(qiáng)大的藥品和其他手段,但如果沒有正確的管理 ，可導(dǎo)致病人的殘廢和死亡。 侵入性治療的增多，極大地增加感染的危險(xiǎn) 護(hù)士在維護(hù)病人安全中的角色護(hù)士在維護(hù)病人安全中的角色 監(jiān)督者監(jiān)督者 安全環(huán)境的保護(hù)者安全環(huán)境的保護(hù)者 堅(jiān)持循證護(hù)理的推動(dòng)者堅(jiān)持循證護(hù)理的推動(dòng)者醫(yī)院的治療效果醫(yī)院的治療效果: 引起關(guān)注引起關(guān)注 10%的住院患者的治療效果不佳。 在美國醫(yī)療差錯(cuò)是患者最主要的死因。 每135名住院患者就有1名發(fā)生感染。 據(jù)世界患者安全聯(lián)盟的估計(jì)，現(xiàn)有140萬例院內(nèi)感染。失誤的種類失誤的種類主動(dòng)失誤主動(dòng)失誤是不安全

10、的行為，可產(chǎn)生即時(shí)的不良后果 。潛在失誤潛在失誤是一個(gè)組織在高層次的決策結(jié)果，其破壞性的后果，是當(dāng)他們結(jié)合觸發(fā)因素時(shí)可能會(huì)越來越明顯管理決策與破壞性后果:-人員不足; 未能糾正臨床護(hù)理問題; 團(tuán)隊(duì)溝通文化欠佳; 根據(jù)管理者和臨床醫(yī)生的教育 觸發(fā)因素: 嚴(yán)重的復(fù)雜病例, 經(jīng)驗(yàn)不足, 疲勞, 秩序混亂。潛在的失誤破壞循證實(shí)踐。投資護(hù)理投資護(hù)理 : 關(guān)系到護(hù)士和病人的利益關(guān)系到護(hù)士和病人的利益 良好的監(jiān)督能阻止不良事件的發(fā)生. 護(hù)理人員組成的監(jiān)督系統(tǒng)，能早期發(fā)現(xiàn)和干預(yù)不良現(xiàn)象。 這種監(jiān)視能力受護(hù)士人手、教育、交流所影響。 一旦出現(xiàn)問題，組織的實(shí)踐環(huán)境決定了搶救病人的成敗。護(hù)理干預(yù)護(hù)理干預(yù)Source

11、: American Academy of Nursing (Mitchell, Ferketich, Jennings, Image: J. Nursing Scholarship 30:43-46, 1998國際醫(yī)院結(jié)果研究國際醫(yī)院結(jié)果研究 該研究的理念、設(shè)計(jì)、工具、管理由美國賓夕法尼亞大學(xué)完成。 國際醫(yī)院結(jié)果研究協(xié)會(huì)由 8 個(gè)不同學(xué)科的護(hù)理研究團(tuán)隊(duì)組成: 美國, 加拿大 (3個(gè)), 英國 (2個(gè)), 德國, 新西蘭 重復(fù)該研究的國家：重復(fù)該研究的國家：瑞士,比利時(shí),冰島,澳大利亞,俄羅斯,亞美尼亞,日本,泰國,韓國,歐盟的8個(gè)國家,在中國也進(jìn)行了該研究的早期可行性探討因護(hù)理人力不足，而無

12、法提供優(yōu)質(zhì)護(hù)理因護(hù)理人力不足，而無法提供優(yōu)質(zhì)護(hù)理 Aiken et al. Health Affairs, 2001美國美國66%66%加拿大加拿大6565英國英國 7171蘇格蘭蘇格蘭6262德國德國 6363新西蘭新西蘭 5656操作失敗操作失敗: : 對監(jiān)督及標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程的遵對監(jiān)督及標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程的遵守造成影響的潛在失誤守造成影響的潛在失誤 T u c k e r & S p e a r H S R 4 1 : 6 4 3 - 6 6 2 , 2 0 0 6護(hù)士工作節(jié)奏斷斷續(xù)續(xù): 平均任務(wù)時(shí)間為3.1分鐘每11分鐘輪換護(hù)理不同的病人每8小時(shí)一班崗, 護(hù)理工作過程中被打斷8次每8小時(shí)

13、一班崗平均發(fā)生操作系統(tǒng)失敗8.1次漏發(fā)或錯(cuò)發(fā)藥物及器械漏提供材料包括漏提供/提供不正確的膳食漏執(zhí)行醫(yī)囑丟失和打破器械用工失誤: 護(hù)士代替清潔工、助手、文員、運(yùn)輸人員和實(shí)驗(yàn)室人員護(hù)士工作相關(guān)倦怠感的發(fā)生的百分護(hù)士工作相關(guān)倦怠感的發(fā)生的百分?jǐn)?shù)數(shù) 繁重的護(hù)理工作量和混亂無序的環(huán)境：意味著繁重的護(hù)理工作量和混亂無序的環(huán)境：意味著潛在的失誤將會(huì)發(fā)生潛在的失誤將會(huì)發(fā)生急性心肌梗死病人的平均住院天數(shù)急性心肌梗死病人的平均住院天數(shù) 1999年Sources: OECD Health Data 2002; U.K. Department of Health天數(shù)天數(shù)工作相關(guān)性倦怠感工作相關(guān)性倦怠感情感疲憊情感疲憊

14、人格解體人格解體為一種奇怪的復(fù)合體驗(yàn)障礙，感到自身或外部世界發(fā)生了改變，具有一種陌生感和不真實(shí)感抑郁癥、焦虛性障礙。現(xiàn)實(shí)解體現(xiàn)實(shí)解體：如感到環(huán)境發(fā)生改變、不真實(shí)，似若做夢；情感解體情感解體：覺得體驗(yàn)?zāi)芰适В坪醪荒芸蕖⒉荒軔酆秃蓿卉|體解體軀體解體：覺得身體某部變大、變小、分離、嵌合、空虛。有一位抑郁癥病人描述：“發(fā)病以來，我不但情緒不高，有自卑、自責(zé)的念頭及對前途感到無望，還有一個(gè)癥狀也讓我難以忍受，就是自己與別人及外界事物間總有一種難以打破的隔膜感，比如我看日出、看花，都如在夢里，與人交往時(shí)也有一種似真若夢的感覺，我真懷疑自己是不是還活著。”魂不附體乎？魂不守舍乎？失去個(gè)人成就感。失去個(gè)人

15、成就感。工作強(qiáng)度大，待遇偏低，晉升壓力大，醫(yī)患關(guān)系緊張85%85%的臨床護(hù)士處于疲憊狀態(tài)的臨床護(hù)士處于疲憊狀態(tài) 浙江省最近的研究報(bào)告綜合性醫(yī)院臨床護(hù)士疲勞狀況及社會(huì)支持相關(guān)研究得出結(jié)論:約有84.55%的護(hù)士處于疲勞狀態(tài)。處于疲勞狀態(tài)的護(hù)士身心俱耗,容易出現(xiàn)“熱情燃盡現(xiàn)象” 。調(diào)查結(jié)果顯示：夜班年限、夜班數(shù)量、社會(huì)支持、工作環(huán)境、教育水平、工作性質(zhì)是影響臨床護(hù)士疲勞程度的6種主要因素。臨床護(hù)士的疲勞并非由單一因素引起,而是受多因素影響且各因素間相互關(guān)系較復(fù)雜。事實(shí)：事實(shí)： 護(hù)士從事大量非護(hù)理工作護(hù)士從事大量非護(hù)理工作（百分?jǐn)?shù)）（百分?jǐn)?shù)）L. Aiken et al., Health Affai

16、rs, May-June 2001事實(shí)：事實(shí)：護(hù)士又未能完成本班必要護(hù)理工作護(hù)士又未能完成本班必要護(hù)理工作（百分率）（百分率）L. Aiken et al., Health Affairs, May-June 2001原因：國家公共政策造成護(hù)士短缺原因：國家公共政策造成護(hù)士短缺 衛(wèi)生服務(wù)成本遏制政策導(dǎo)致和加劇了護(hù)士短缺衛(wèi)生服務(wù)成本遏制政策導(dǎo)致和加劇了護(hù)士短缺 減少住院天數(shù)的密集護(hù)理要求更多的而不是更少的護(hù)士。 不均衡地降低住院費(fèi)用造成的影響就是減少床邊護(hù)理的人員，因?yàn)槠渌矫娴拈_支是固定的。從而導(dǎo)致護(hù)士的倦怠與不滿，自愿流失，并降低護(hù)理學(xué)校的入學(xué)率。 公共補(bǔ)貼的護(hù)理教育是至關(guān)重要的；足夠的國內(nèi)

17、護(hù)士供應(yīng)易受周期性的成本控制影響。原因：原因： 美國目前護(hù)士短缺是由減少住院天數(shù)和調(diào)整管理保健導(dǎo)致的裁員所造成的。 加拿大目前護(hù)士短缺是由于成本控制使全職護(hù)士的職位減少所造成的。 在不到5年的時(shí)間里，由于成本控制，英國已從世界上進(jìn)口外國護(hù)士的大國，成為潛在的護(hù)士失業(yè)國家。提高病人安全提高病人安全廣泛的科學(xué)論證一致認(rèn)為減少潛在的系統(tǒng)失誤將對提高病人的安全產(chǎn)生最大的效果美國醫(yī)學(xué)研究所的結(jié)論 (IOM, 2004): 確保病人的安全需要改變護(hù)士的工作環(huán)境在減少醫(yī)療差錯(cuò)方面未取得進(jìn)展，其原因在于減少潛在的系統(tǒng)失誤方面的失敗以及未能從根本上改變護(hù)士的工作環(huán)境護(hù)理的現(xiàn)狀及其結(jié)果護(hù)理的現(xiàn)狀及其結(jié)果 來自 從

18、經(jīng)驗(yàn)上對大量醫(yī)院護(hù)理環(huán)境的差異進(jìn)行量化的結(jié)果護(hù)士執(zhí)業(yè)環(huán)境的質(zhì)量測評(píng)護(hù)士執(zhí)業(yè)環(huán)境的質(zhì)量測評(píng)護(hù)理工作指標(biāo)是2004年護(hù)理工作非強(qiáng)制性標(biāo)準(zhǔn)國家質(zhì)量論壇選用的一套以護(hù)士調(diào)查為基礎(chǔ)的測評(píng)工具具備提高服務(wù)質(zhì)量的護(hù)理基礎(chǔ)護(hù)士管理者的能力和領(lǐng)導(dǎo)才能醫(yī)護(hù)關(guān)系護(hù)士參與管理醫(yī)院事務(wù)人手足夠具備提高服務(wù)質(zhì)量的護(hù)理基礎(chǔ)護(hù)士管理者的能力和領(lǐng)導(dǎo)才能醫(yī)護(hù)關(guān)系護(hù)士參與管理醫(yī)院事務(wù)Aiken and Patrician, Nursing Research, 2000; Lake, Research in Nursing & Health, 2002 按護(hù)士工作環(huán)境質(zhì)量劃分的美按護(hù)士工作環(huán)境質(zhì)量劃分的美國醫(yī)院的分布國醫(yī)院的

19、分布 對其他國家類似的醫(yī)院分布也進(jìn)行了研究 Better = 25%Poor = 26%Mixed = 49%按按護(hù)士執(zhí)業(yè)環(huán)境質(zhì)量護(hù)士執(zhí)業(yè)環(huán)境質(zhì)量劃分的劃分的醫(yī)院護(hù)士百分比醫(yī)院護(hù)士百分比 按按不同類型執(zhí)業(yè)環(huán)境不同類型執(zhí)業(yè)環(huán)境評(píng)估評(píng)估護(hù)理質(zhì)量護(hù)理質(zhì)量的護(hù)士百的護(hù)士百分比分比 醫(yī)院護(hù)士反映與工作環(huán)境較好的醫(yī)院相醫(yī)院護(hù)士反映與工作環(huán)境較好的醫(yī)院相比，護(hù)士工作環(huán)境欠佳的醫(yī)院醫(yī)療差錯(cuò)頻發(fā)比，護(hù)士工作環(huán)境欠佳的醫(yī)院醫(yī)療差錯(cuò)頻發(fā) 發(fā)生頻率用藥差錯(cuò) 73% 更有可能病人跌倒受傷 90%更有可能院內(nèi)感染 55%更有可能 Vahey, Aiken, et al., Medical Care, 2004護(hù)士工作環(huán)境

20、欠佳護(hù)士工作環(huán)境欠佳: : 護(hù)士工作倦怠感與護(hù)士工作倦怠感與病人的不滿意度病人的不滿意度 Vahey, Aiken, et al., Medical Care, 2004護(hù)士工作倦怠的比例越高，患者的不滿意度越高與高比例的注冊護(hù)士工作倦怠有關(guān)的同樣的組織機(jī)構(gòu)特點(diǎn)也會(huì)帶來患者的不滿意。在培養(yǎng)注冊護(hù)士和改善工作環(huán)境方面加大投入，能夠減少護(hù)理人員的流失，提高病人的滿意度，這兩項(xiàng)結(jié)果將對醫(yī)院經(jīng)濟(jì)的良性運(yùn)行產(chǎn)生積極的影響常規(guī)術(shù)后死亡的機(jī)率常規(guī)術(shù)后死亡的機(jī)率 相比之護(hù)士執(zhí)業(yè)環(huán)境較差的醫(yī)院, 在考慮到病人的特點(diǎn)、護(hù)士人手、受教育程度、醫(yī)生的素質(zhì)和醫(yī)院的特點(diǎn)等方面存在差異的情況下，護(hù)士執(zhí)業(yè)環(huán)境較好的醫(yī)院死亡的

21、機(jī)率減少19%。護(hù)士能為多少患者提供安全護(hù)理? 醫(yī)院護(hù)士的工作量每增加一名患者,住院死亡率增加7% 護(hù)士工作量與搶救失敗的關(guān)系也是如此 在病人和護(hù)士的比率是在病人和護(hù)士的比率是4:14:1的醫(yī)院每有的醫(yī)院每有100100個(gè)手術(shù)患者死亡個(gè)手術(shù)患者死亡, , 那么在病人和護(hù)士那么在病人和護(hù)士比率更高的醫(yī)院死亡的病人數(shù)將是比率更高的醫(yī)院死亡的病人數(shù)將是 (linear relationship)1001071141231310204060801001201404 to 1 5 to 1 6 to 17 to 18 to 1Patient to Nurse RatioSurgical Patient

22、Deaths在英國的醫(yī)院住院死亡率顯著下降在英國的醫(yī)院住院死亡率顯著下降, , 因?yàn)槊總€(gè)護(hù)士護(hù)理的病人較少因?yàn)槊總€(gè)護(hù)士護(hù)理的病人較少 Crude mortality rate %Rafferty, Clarke, Aiken et al., 2007新西蘭新西蘭: : 護(hù)士人手短缺住院死亡率較護(hù)士人手短缺住院死亡率較高高 McCloskey and Diers, Medical Care 2005 在平均一個(gè)護(hù)士護(hù)理病人較多的醫(yī)院, 風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整住院死亡率也較高 國家的改革政策在10年間減少了護(hù)理人員的技術(shù)混合配置, 增加了死亡率隨著醫(yī)院工作量的增加, 死亡率也隨之增加 .而護(hù)士的教育水平的提高，

23、死亡率也隨之降低 Deaths per 1000 patients with complications*Staffing (Patients per nurse)Education (% of nurses with degrees)美國：護(hù)士的教育程度與死亡率美國：護(hù)士的教育程度與死亡率 Aiken et al. JAMA 2003 具備護(hù)理學(xué)學(xué)士學(xué)位的護(hù)士的比例各醫(yī)院相差很大 具有護(hù)理學(xué)學(xué)士學(xué)位的護(hù)士的比例每增加10%，住院死亡率及常規(guī)術(shù)后搶救失敗的比率降低 5%L. Aiken, Univ. of Pennsylvania工作量及護(hù)理學(xué)學(xué)士的百分比不同工作量及護(hù)理學(xué)學(xué)士的百分比不同的醫(yī)

24、院的死亡率的醫(yī)院的死亡率( (比較比較) ) 加拿大：護(hù)士教育提高，死亡率降低加拿大：護(hù)士教育提高，死亡率降低Estabrook et al. Nursing Research 2005 護(hù)理學(xué)學(xué)士的百分比每增長10%，死亡率將下降4% 醫(yī)護(hù)關(guān)系較好的醫(yī)院死亡率顯著降低不同的工作環(huán)境，不同的工作環(huán)境，每每10001000個(gè)外科入院病人的死亡率情況個(gè)外科入院病人的死亡率情況2515Deaths per 1000 Admissions護(hù)理方面的投資對挽救的生命產(chǎn)生怎樣的影響護(hù)理方面的投資對挽救的生命產(chǎn)生怎樣的影響? ? 如果美國所有的醫(yī)院都能提高其護(hù)士執(zhí)業(yè)環(huán)境的質(zhì)量、護(hù)士和病人的比例，使護(hù)士的培訓(xùn)

25、達(dá)到“較好”的醫(yī)院的水平，則每年有40,000多例住院死亡病例可以避免管理層的作用將提高安全性管理層的作用將提高安全性 和減少護(hù)理人員外流和減少護(hù)理人員外流 人手足夠 受教育的員工隊(duì)伍 改變制度減少床邊的操作失敗 分權(quán)決策并讓護(hù)士參與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的決策 賦予護(hù)士權(quán)力保障工作環(huán)境 術(shù)前病人安全討論 追求護(hù)理專業(yè)的金標(biāo)準(zhǔn)結(jié)論：護(hù)理是一個(gè)全球性的問題結(jié)論：護(hù)理是一個(gè)全球性的問題 盡管在醫(yī)療資源和系統(tǒng)設(shè)計(jì)上各國存在很大差異, 但是各國的護(hù)士面臨的挑戰(zhàn)都非常相似越來越多的證據(jù)表明解決護(hù)士短缺和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量差也是各國面臨的共同問題全球護(hù)士短缺狀況的全球護(hù)士短缺狀況的應(yīng)對應(yīng)對 發(fā)達(dá)國家和發(fā)展中國家發(fā)達(dá)國家和發(fā)展

26、中國家 對護(hù)士的需求將繼續(xù)增加對護(hù)士的需求將繼續(xù)增加經(jīng)濟(jì)發(fā)展和可支配收入的增加促進(jìn)了對醫(yī)療保健的需求現(xiàn)代急診醫(yī)院的發(fā)展需要更多的護(hù)士和受過良好教育的護(hù)士人口統(tǒng)計(jì)學(xué): 慢性疾病負(fù)擔(dān)醫(yī)護(hù)比例和護(hù)士的作用醫(yī)療旅游護(hù)理教育面臨的挑戰(zhàn)護(hù)理教育面臨的挑戰(zhàn) 護(hù)士供給趕不上日益高漲的全球?qū)ψo(hù)士的需求 全球?qū)ε⒑蛬D女的教育投入不足 招募男性從事護(hù)理工作進(jìn)展緩慢 缺少護(hù)理教學(xué)人員 教學(xué)基礎(chǔ)設(shè)施的擴(kuò)展面臨籌資方面的挑戰(zhàn) 國際移民全球護(hù)理教育投入不足全球護(hù)理教育投入不足因缺少教學(xué)人員，美國將數(shù)千名合格的護(hù)校申請者拒之門外英國在護(hù)士培養(yǎng)方面投入不足，以致于為提高其國民衛(wèi)生保健體系的服務(wù)質(zhì)量，每年不得不到國外補(bǔ)充一半的

27、新護(hù)士即使在工作崗位有限的情況下,發(fā)展中國家對護(hù)士的需求超過了所能提供的受過良好教育的護(hù)士非傳統(tǒng)的籌資渠道對發(fā)展護(hù)理教育也很關(guān)鍵招募公司醫(yī)療旅游亞洲將成為護(hù)士的主要來源地亞洲將成為護(hù)士的主要來源地 菲律賓和加勒比護(hù)士的勞動(dòng)力資源有限出于民族方面的考慮，從非洲招募護(hù)士也很有限亞洲，特別是印度和中國，最具潛力為國際市場提供大量的護(hù)士護(hù)理教育基礎(chǔ)設(shè)施的發(fā)展能否通過有策略地利用外部商業(yè)運(yùn)作和與國際護(hù)士招募有關(guān)的雙邊協(xié)議得到加強(qiáng)護(hù)士移民的管理護(hù)士移民的管理應(yīng)采取策略創(chuàng)造良好的條件使護(hù)士留在本國減少“拉動(dòng)因素”有管理的移民可以為擴(kuò)展護(hù)理教育的基礎(chǔ)設(shè)施提供資本將收入?yún)R回國內(nèi)對經(jīng)濟(jì)的積極影響國外短期的護(hù)理實(shí)踐

28、經(jīng)歷可提高國內(nèi)的護(hù)理質(zhì)量醫(yī)療旅游有可能創(chuàng)造出達(dá)到國際標(biāo)準(zhǔn)的服務(wù)和最佳的護(hù)理實(shí)踐，并有潛力成為護(hù)理實(shí)踐的典范對其產(chǎn)生積極的影響，為學(xué)生提供絕佳的學(xué)習(xí)機(jī)會(huì)需要怎樣的護(hù)士需要怎樣的護(hù)士 ？ 具備學(xué)士學(xué)位、并可從事復(fù)雜的護(hù)理工作、管理、戰(zhàn)略規(guī)劃和教學(xué)的護(hù)士嚴(yán)重短缺 每個(gè)國家應(yīng)根據(jù)人口的需要、人口的分布及醫(yī)療資源狀況考慮醫(yī)務(wù)人員應(yīng)達(dá)到的適宜的全球化對護(hù)士培訓(xùn)有益全球化對護(hù)士培訓(xùn)有益 新的資金渠道補(bǔ)充政府投入 醫(yī)療旅游打造優(yōu)秀的醫(yī)療服務(wù)中心并可作為示范典型和培訓(xùn)場所 思維面向全球，行動(dòng)從地方開始 今后兩年到今后兩年到20102010的護(hù)理工作的護(hù)理工作 2006年以來，我省護(hù)理事業(yè)邁入快速發(fā)展軌道，以中國

29、護(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃綱要（2005-2010年）為政策依據(jù)，制定了廣東省護(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃（2006-2010年），下發(fā)護(hù)理工作管理規(guī)范。這三項(xiàng)工作將成為我省護(hù)理事業(yè)發(fā)展的重要里程碑。 我們以落實(shí)“規(guī)劃”的目標(biāo)任務(wù)為重點(diǎn)，著力培養(yǎng)專業(yè)人才，深化專科護(hù)理內(nèi)涵，提升護(hù)理工作質(zhì)量。 落實(shí)三項(xiàng)工程落實(shí)三項(xiàng)工程 培養(yǎng)專業(yè)人才培養(yǎng)專業(yè)人才 發(fā)展專科發(fā)展專科護(hù)理護(hù)理三項(xiàng)工程：三項(xiàng)工程：護(hù)理管理干部人才建設(shè)工程專科護(hù)士人才建設(shè)工程護(hù)理隊(duì)伍專業(yè)化建設(shè)工程我省“十一五”護(hù)理事業(yè)發(fā)展的主導(dǎo)方向 一、明確政府責(zé)任，從政策層面支持護(hù)一、明確政府責(zé)任，從政策層面支持護(hù)理事業(yè)發(fā)展，保證護(hù)士地位和合理待遇。理事業(yè)發(fā)展，保證護(hù)士地位

30、和合理待遇。 要求：各級(jí)衛(wèi)生行政主管部門以“綱要”和“規(guī)劃”將護(hù)理事業(yè)納入本地區(qū)衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展規(guī)劃，努力營造支持和發(fā)展護(hù)理事業(yè)的政策環(huán)境，把每千人口護(hù)士數(shù)、醫(yī)院的床護(hù)比、同工同酬等指標(biāo)作為衡量社會(huì)和諧、醫(yī)療質(zhì)量的重要內(nèi)容，加強(qiáng)監(jiān)管。 二、深刻分析影響護(hù)理事業(yè)進(jìn)步的主二、深刻分析影響護(hù)理事業(yè)進(jìn)步的主客觀因素，統(tǒng)一思想認(rèn)識(shí)，理清工作思路，客觀因素，統(tǒng)一思想認(rèn)識(shí)，理清工作思路，明確各級(jí)責(zé)任。明確各級(jí)責(zé)任。任何專業(yè)或人才的成長，都是視野、思維和文化的融合視野、思維和文化的融合。因此，首先要從思想認(rèn)識(shí)、組織管理、制度建設(shè)等方面，高層次解決與人才成長有密切關(guān)系的護(hù)理管理、臨床實(shí)踐與教育訓(xùn)練的關(guān)系問題，建立人

31、才成長良性環(huán)境和機(jī)制。 1 1，解決專業(yè)人才職業(yè)生涯設(shè)計(jì)和成長的定位問題。，解決專業(yè)人才職業(yè)生涯設(shè)計(jì)和成長的定位問題。思考和解決專業(yè)人才職業(yè)生涯設(shè)計(jì)和培養(yǎng)使用等問題，就是要從政策和管理上確立專業(yè)人才的成長足跡，確立不同層級(jí)護(hù)士的崗位、職級(jí)、專業(yè)工作領(lǐng)域和責(zé)權(quán)問題。為護(hù)士職業(yè)生涯設(shè)計(jì)為護(hù)士職業(yè)生涯設(shè)計(jì) 成長進(jìn)步的階梯成長進(jìn)步的階梯崗位職級(jí)崗位職級(jí)初級(jí)責(zé)任護(hù)士初級(jí)責(zé)任護(hù)士高級(jí)責(zé)任護(hù)士高級(jí)責(zé)任護(hù)士專科護(hù)士專科護(hù)士年資5年以下5年以上10年以上培訓(xùn)三基三嚴(yán)核心能力訓(xùn)練3通科基礎(chǔ)/專業(yè)基礎(chǔ)核心能力訓(xùn)練2專業(yè)強(qiáng)化專科訓(xùn)練0 專業(yè)成熟度10年 專業(yè)能力專業(yè)能力通科護(hù)士（通才）通科護(hù)士（通才）專業(yè)護(hù)士（專才）

32、專業(yè)護(hù)士（專才）專科護(hù)士（專家）專科護(hù)士（專家）為護(hù)士職業(yè)生涯設(shè)計(jì)為護(hù)士職業(yè)生涯設(shè)計(jì) 成長進(jìn)步的階梯成長進(jìn)步的階梯崗崗 位位 名名 稱稱資格資格 責(zé)任責(zé)任 權(quán)限權(quán)限初級(jí)責(zé)任護(hù)士初級(jí)責(zé)任護(hù)士實(shí)施護(hù)理行為參與病區(qū)和病人管理高級(jí)責(zé)任護(hù)士高級(jí)責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)分管病人護(hù)理及質(zhì)量，組織評(píng)估，下達(dá)護(hù)囑，評(píng)價(jià)效果，組織查房、會(huì)診和護(hù)理病例討論 ，二線值班，專科組長或值班組長專科護(hù)士專科護(hù)士主持全院本專科領(lǐng)域的全面護(hù)理 技術(shù)工作，主持專科小組的工作， 崗位獨(dú)立，主持全院性查房、會(huì)診、開門診，指導(dǎo)專科護(hù)理工作，個(gè)案護(hù)理專業(yè)護(hù)士的概念專業(yè)護(hù)士的概念具有5年專科工作資歷，主管護(hù)師以上職稱，承擔(dān)高級(jí)責(zé)任護(hù)士崗位責(zé)任2年以上

33、的護(hù)士。專業(yè)護(hù)士是接受了一定層次的護(hù)理學(xué)教育之后，經(jīng)過畢業(yè)后五年專業(yè)護(hù)士核心能力訓(xùn)練，具有一定的臨床護(hù)理思維，能初步運(yùn)用護(hù)理及專科理論、知識(shí)和技能，分析和解決病人問題的專門人才。培養(yǎng)專科護(hù)士培養(yǎng)專科護(hù)士CNS未來五年我省將在老年護(hù)理、骨科護(hù)理、助產(chǎn)與婦幼保健、傷口造口褥瘡、重癥監(jiān)護(hù)、腫瘤護(hù)理、呼吸護(hù)理、手術(shù)室護(hù)理、精神疾病護(hù)理、醫(yī)院感染預(yù)防控制、糖尿病護(hù)理、社區(qū)護(hù)理等12個(gè)專業(yè)領(lǐng)域建立專科護(hù)士。同時(shí)，建立特殊崗位專業(yè)護(hù)士準(zhǔn)入制度特殊崗位專業(yè)護(hù)士準(zhǔn)入制度。廣東省專業(yè)護(hù)士核心能力建設(shè)指南中，為N0、N1、N2、N3、N4等不同職級(jí)護(hù)士提供了核心能力核心能力、核心能力核心能力訓(xùn)練訓(xùn)練、核心能力評(píng)價(jià)核

34、心能力評(píng)價(jià)三個(gè)不同的設(shè)計(jì)模塊。 2 2，解決護(hù)理管理與臨床實(shí)踐的定位和，解決護(hù)理管理與臨床實(shí)踐的定位和關(guān)系問題。關(guān)系問題。 與醫(yī)療專業(yè)背景的管理者不同的是，護(hù)理管理者，尤其是護(hù)理部主任，常常以單一的行政管理和行政領(lǐng)導(dǎo)的角色出現(xiàn)，基本不再從事臨床護(hù)理的工作。 目標(biāo)定位：通過護(hù)理管理干部崗位培訓(xùn)，建立廣東護(hù)理團(tuán)隊(duì)文化和核心價(jià)值觀等多種方式，引導(dǎo)各級(jí)管理干部充分認(rèn)識(shí)到人才培養(yǎng)和臨床護(hù)理實(shí)踐的重要性及自身的責(zé)任；引導(dǎo)護(hù)理部主任和各級(jí)護(hù)士長首先把自己定位在既是行政管理干部，又是護(hù)理專業(yè)的學(xué)科帶頭人，保證每周有固定的時(shí)間組織查房、會(huì)診，指導(dǎo)并參與臨床實(shí)踐，把護(hù)理管理、護(hù)理教育、護(hù)理研究的重點(diǎn)都指向臨床護(hù)理

35、工作。 管理人才的培養(yǎng)和網(wǎng)絡(luò)的建立管理人才的培養(yǎng)和網(wǎng)絡(luò)的建立 各級(jí)衛(wèi)生行政部門的護(hù)理專干 各醫(yī)院護(hù)理部主任 護(hù)士長 組長管理人才的培養(yǎng)管理人才的培養(yǎng)護(hù)理專干的基本要護(hù)理專干的基本要求求受過較高的教育明晰自己的定位、權(quán)責(zé)，崗位核心能力有足夠高的視野，才能胸有全局統(tǒng)籌規(guī)劃，善用人才做好中心工作：護(hù)士注冊，護(hù)理質(zhì)量管理與評(píng)價(jià)，引導(dǎo)專業(yè)學(xué)會(huì)抓實(shí)護(hù)士能力培訓(xùn) 3 3，解決臨床護(hù)理教育與臨床實(shí)踐的定位和關(guān)系問題。，解決臨床護(hù)理教育與臨床實(shí)踐的定位和關(guān)系問題。 醫(yī)生要經(jīng)過五年的住院醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)，經(jīng)過三級(jí)醫(yī)師查房制度，對其臨床思維和診斷治療方式的不斷的嚴(yán)格訓(xùn)練。護(hù)士教育的起點(diǎn)低，臨床教育訓(xùn)練缺乏規(guī)范、連續(xù)、

36、層次和專業(yè)分化，是專業(yè)、專科人才缺失的一個(gè)重要原因。 目標(biāo)定位：目標(biāo)定位：第一，經(jīng)過臨床護(hù)理思維和臨床實(shí)踐訓(xùn)練使其成長為一名專業(yè)護(hù)士；第二，建立臨床護(hù)理教育制度，系統(tǒng)的、規(guī)范的、專業(yè)的、有層次的臨床教育訓(xùn)練；第三，護(hù)士的臨床教育要在實(shí)踐中完成。通過查房、會(huì)診、病例討論等核心工作制度形成長效機(jī)制，與醫(yī)療等專業(yè)的協(xié)商和研究，邊工作、邊實(shí)踐、邊學(xué)習(xí)；第四，臨床教育訓(xùn)練要與護(hù)士層級(jí)管理體系結(jié)合，既考慮每一層級(jí)不同教育訓(xùn)練內(nèi)容，也明確不同層級(jí)的護(hù)士教育與被教育的責(zé)任。 4 4，解決質(zhì)量建設(shè)和質(zhì)量控制的對立問題。，解決質(zhì)量建設(shè)和質(zhì)量控制的對立問題。 質(zhì)量控制質(zhì)量控制本來只是質(zhì)量建設(shè)和質(zhì)量管理質(zhì)量建設(shè)和質(zhì)量

37、管理中的一個(gè)環(huán)節(jié)，但在 “以質(zhì)控為本”的思想主導(dǎo)下，“質(zhì)控”常常成為護(hù)理質(zhì)量建設(shè)和質(zhì)量管理的重要和主要內(nèi)容。 如果如果質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)和質(zhì)控方式過度統(tǒng)一和簡單化過度統(tǒng)一和簡單化、非專科化、非專業(yè)化引導(dǎo)；質(zhì)控人員對專科護(hù)理知識(shí)缺乏認(rèn)對專科護(hù)理知識(shí)缺乏認(rèn)識(shí)識(shí)，對專科護(hù)理工作缺乏指導(dǎo)的能力；“質(zhì)控”行為從上而下，及使臨床護(hù)士產(chǎn)生的應(yīng)付和對付的心理，抵觸抵觸和和“抗上抗上”的心理，規(guī)避錯(cuò)誤的心理等等，那么那么質(zhì)量控制的效果必定事與愿違。 （續(xù)上）目標(biāo)定位：積極倡導(dǎo)多元化多元化的質(zhì)量管理模式，建立“質(zhì)量建設(shè)”的管理思想，淡化淡化以“質(zhì)量控制”代替培養(yǎng)、以“質(zhì)量控制”代替建設(shè)、以“質(zhì)量控制”代替管理的思維方式。在

38、質(zhì)量管理活動(dòng)中，我們要求把病人應(yīng)該得到的護(hù)理及其安全性、可及性和質(zhì)量放在第一位安全性、可及性和質(zhì)量放在第一位；把設(shè)立崗位和崗位職責(zé)，建立核心工作制度，提供技術(shù)規(guī)范、流程指引和工作標(biāo)準(zhǔn)作為質(zhì)量質(zhì)量建設(shè)的基礎(chǔ)性工作建設(shè)的基礎(chǔ)性工作。 重視重視“質(zhì)量建設(shè)質(zhì)量建設(shè)”的后期評(píng)價(jià)的后期評(píng)價(jià)評(píng)價(jià)工作不僅不僅考慮護(hù)士能完成臨床工作任務(wù)，更更強(qiáng)調(diào)強(qiáng)調(diào)護(hù)士長能夠建立核心工作制度，在實(shí)踐中培養(yǎng)專業(yè)人才，提高護(hù)士專業(yè)能力，并以此提升護(hù)理質(zhì)量；不只不只強(qiáng)調(diào)執(zhí)行技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)和常規(guī)，更強(qiáng)調(diào)更強(qiáng)調(diào)體現(xiàn)專科專業(yè)護(hù)理特征的因病施護(hù)、因人施護(hù)、因需施護(hù)，為病人提供最佳和最適宜的護(hù)理；不只不只強(qiáng)調(diào)執(zhí)行，更強(qiáng)調(diào)更強(qiáng)調(diào)主動(dòng)觀察、發(fā)現(xiàn)、評(píng)估和

39、做出護(hù)理決定的能力；不只不只考慮集中和統(tǒng)一，更強(qiáng)調(diào)更強(qiáng)調(diào)護(hù)士在實(shí)踐中解放思維，為病人護(hù)理時(shí)與其他醫(yī)務(wù)人員合作，研究、商討和選擇多種方法，創(chuàng)新適宜技術(shù)。 三、建立政策、管理、人才和技術(shù)協(xié)調(diào)發(fā)三、建立政策、管理、人才和技術(shù)協(xié)調(diào)發(fā)展的長效機(jī)制，促進(jìn)專科護(hù)理持續(xù)發(fā)展和展的長效機(jī)制，促進(jìn)專科護(hù)理持續(xù)發(fā)展和進(jìn)步。進(jìn)步。 首先，為專業(yè)人才培養(yǎng)創(chuàng)造機(jī)會(huì)和條件。首先，為專業(yè)人才培養(yǎng)創(chuàng)造機(jī)會(huì)和條件。委托南方醫(yī)科大學(xué)和香港理工大學(xué)培養(yǎng)專科護(hù)士。未來五年，繼續(xù)全面地向全省護(hù)士提供赴港進(jìn)修學(xué)習(xí)的機(jī)會(huì)。其二，建立護(hù)士畢業(yè)后臨床教育制度。其二，建立護(hù)士畢業(yè)后臨床教育制度。研究和制定專業(yè)護(hù)士核心能力訓(xùn)練計(jì)劃，研究和制定護(hù)士畢

40、業(yè)后五年的臨床教育計(jì)劃。通過核心能力訓(xùn)練模塊的研究和實(shí)踐，帶動(dòng)護(hù)士畢業(yè)后臨床教育，護(hù)士層級(jí)管理，核心工作制度，專業(yè)、專科護(hù)士的培養(yǎng)使用，護(hù)理質(zhì)量管理與評(píng)價(jià)等管理制度的落實(shí)。出臺(tái)護(hù)士畢業(yè)后五年臨床護(hù)理教育計(jì)劃，把三基三嚴(yán)訓(xùn)練、核心能力訓(xùn)練結(jié)合起來。 （續(xù)前）其三，建立專業(yè)人才發(fā)展的政策和管理制度。其三，建立專業(yè)人才發(fā)展的政策和管理制度。在政策和管理方面為人才的成長營造環(huán)境。“十一五”期間，要發(fā)展重癥監(jiān)護(hù)、急診急救、腫瘤護(hù)理等專科領(lǐng)域，要建立專科護(hù)士準(zhǔn)入管理制度。要建立專科護(hù)士培訓(xùn)基地。要建立ICU、急診、手術(shù)室、助產(chǎn)、產(chǎn)科、血液凈化等六個(gè)特殊崗位專業(yè)護(hù)士培訓(xùn)和準(zhǔn)入制度。醫(yī)院護(hù)理部醫(yī)院護(hù)理部要在組織架構(gòu)上成立專科委員會(huì)和專科工作小組，各科室建立專科聯(lián)絡(luò)護(hù)士。醫(yī)院要建立護(hù)士層級(jí)管理醫(yī)院要建立護(hù)士層級(jí)管理制度制度，建立從初級(jí)責(zé)任護(hù)士、高級(jí)責(zé)任護(hù)士、專科護(hù)士的任職資格、崗位權(quán)責(zé)、臨床訓(xùn)練計(jì)劃。其四，執(zhí)行其四，執(zhí)行臨床護(hù)理技術(shù)規(guī)范臨床護(hù)理技術(shù)規(guī)范，確定臨床護(hù)理實(shí)踐的科，確定臨床護(hù)理實(shí)踐的科學(xué)性和工作標(biāo)準(zhǔn)。目標(biāo)定位：學(xué)性和工作標(biāo)準(zhǔn)。目標(biāo)定位：建立護(hù)士的臨床護(hù)理思維，培養(yǎng)護(hù)