1、XX區(qū)開展打擊欺詐騙保套保郷用貪占醫(yī)保基金集中整治實(shí)施方案進(jìn)一步加強(qiáng)對醫(yī)療保障基金的管理，根據(jù)市政府辦公室XX市開展打擊欺詐騙保套保挪用貪占醫(yī)保基金集中整治實(shí)施方案的通知（X政辦明電2021）X號）要求，結(jié)合我區(qū)實(shí)際，現(xiàn)就在全區(qū)開展打擊欺詐騙保、套保或挪用貪占醫(yī)療保障基金集中整治，制定本實(shí)施方案。一、目標(biāo)要求通過開展打擊欺詐騙保、套保或挪用貪占醫(yī)療保障基金集中整治，徹底排查我區(qū)醫(yī)療保障基金管理風(fēng)險(xiǎn)隱患。按照”誰管理、誰負(fù)責(zé)，誰審批、誰負(fù)責(zé)”的要求，壓實(shí)風(fēng)險(xiǎn)防控責(zé)任，以零容忍態(tài)度嚴(yán)厲打擊欺詐騙保、套保或挪用貪占各類醫(yī)療保障資金的違法行為。建立部門信息共享機(jī)制和行刑銜接機(jī)制，不放過一起問題線索，有

2、案必立，徹查到底，解決一批醫(yī)療保障基金監(jiān)管中存在的深層次矛盾，破解一批長期以來沒有解決的老大難問題，建立完善一批醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度。二、整治重點(diǎn)（一）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)整治重點(diǎn)。一是嚴(yán)厲打擊以“假病人、假病情、假票據(jù)”為主的欺詐騙保行為。二是集中整治分解住院、分解收費(fèi)、串換收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)等套取及違規(guī)使用醫(yī)保基金行為。三是集中整治分解住院費(fèi)用、過度診療、過度檢查等問題和加重參保人員醫(yī)藥負(fù)擔(dān)的行為。四是集中整治藥品、耗材集中采購違規(guī)行為，特別是藥品、醫(yī)用耗材購銷造假騙保行為。（二）定點(diǎn)藥店整治重點(diǎn)。一是集中整治特殊門診藥店串換藥品的行為。二是集中整治為參保人員利用其享受醫(yī)療保障待遇的機(jī)會轉(zhuǎn)賣藥品，接受

3、返還現(xiàn)金、實(shí)物或獲得其他非法利益提供便利醫(yī)藥服務(wù)的行為。三是集中整治虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目騙保的行為。（三）參保人整治重點(diǎn)。一是集中整治使用他人醫(yī)療保障憑證冒名就醫(yī)購藥的行為。二是集中整治通過偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫(yī)學(xué)文書、醫(yī)學(xué)證明、會計(jì)憑證、電子信息等有關(guān)資料或者虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目等方式，騙取醫(yī)療保障基金支出的行為。三是集中整治將本人的醫(yī)保憑證交由他人冒名使用的行為。四是集中整治重復(fù)享受醫(yī)保待遇的行為。五是集中整治利用享受醫(yī)療保障待遇的機(jī)會轉(zhuǎn)賣藥品，接受返還現(xiàn)金、實(shí)物或者獲得其他非法利益的行為。（四）經(jīng)辦機(jī)構(gòu)整治重點(diǎn)。一是集中整治經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員“內(nèi)外勾結(jié)貪占醫(yī)保基金的違法犯罪行為。二是集中整

4、治經(jīng)辦機(jī)構(gòu)利用醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算、協(xié)議簽訂、目錄匹配等權(quán)利，謀取私利等違法犯罪行為。三是集中整治經(jīng)辦機(jī)構(gòu)內(nèi)控管理不到位，內(nèi)控風(fēng)險(xiǎn)漏洞較大等問題。（五）醫(yī)藥企業(yè)整治重點(diǎn)。一是集中整治部分集采藥品、醫(yī)用耗材釆購不足、斷供、捆綁銷售等問題。二是集中整治醫(yī)藥購銷中給予各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)、集中采購機(jī)構(gòu)及其工作人員回扣或其他不正當(dāng)利益問題。三是集中整治集中采購中選產(chǎn)品降價(jià)后降質(zhì)的問題。四是集中整治藥品價(jià)格監(jiān)測預(yù)警機(jī)制不健全，導(dǎo)致部分藥品價(jià)格異常上漲問題。（六）政府部門整治重點(diǎn)。一是集中整治醫(yī)保部門巡視、審計(jì)發(fā)現(xiàn)問題整改不到位問題。二是集中整治醫(yī)藥機(jī)構(gòu)反映強(qiáng)烈的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格不規(guī)范問題。三是集中整治醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)保部門

5、、醫(yī)藥企業(yè)之間的債務(wù)問題。四是集中整治因信息共享不暢導(dǎo)致死亡、服刑在押人員繼續(xù)劃撥個(gè)人賬戶、享受特殊門診待遇的問題。三、組織保障建立XX市XX區(qū)打擊欺詐騙保套保挪用貪占醫(yī)保基金集中整治工作協(xié)調(diào)小組（以下簡稱區(qū)集中整治協(xié)調(diào)小組），由區(qū)人民政府分管副區(qū)長任組長，區(qū)政府辦跟線協(xié)調(diào)副主任、區(qū)醫(yī)保局黨組書記任副組長，區(qū)人民法院、區(qū)公安分局、區(qū)醫(yī)保局、區(qū)發(fā)改局、區(qū)民政局、區(qū)司法局、區(qū)財(cái)政局、區(qū)人社局、區(qū)衛(wèi)健局、區(qū)審計(jì)局、區(qū)市場監(jiān)管局、區(qū)稅務(wù)局等部門單位負(fù)責(zé)人為成員。區(qū)集中整治協(xié)調(diào)小組辦公室設(shè)區(qū)醫(yī)保局，辦公室主任由區(qū)醫(yī)保局局長兼任，副主任由區(qū)醫(yī)保局分管基金監(jiān)管的副局長兼任，下設(shè)綜合協(xié)調(diào)組、制度規(guī)范組、檢查督

6、導(dǎo)組，根據(jù)工作需要從有關(guān)部門抽調(diào)業(yè)務(wù)骨干組成工作專班，統(tǒng)籌推進(jìn)各項(xiàng)工作。區(qū)集中整治協(xié)調(diào)小組成員單位按職責(zé)分工，聯(lián)動(dòng)協(xié)作做好相關(guān)工作。區(qū)醫(yī)保局：負(fù)責(zé)區(qū)集中整治協(xié)調(diào)小組辦公室日常工作，牽頭制定并組織實(shí)施集中整治工作方案；牽頭查處并綜合治理定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)欺詐騙取、套取及違規(guī)使用醫(yī)保基金行為；牽頭對醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行經(jīng)辦管理風(fēng)險(xiǎn)排查整治工作；牽頭組織規(guī)范使用醫(yī)療保障基金問題；牽頭制定建立部門協(xié)同工作機(jī)制配套方案；建立健全醫(yī)保基金監(jiān)管長效工作機(jī)制。區(qū)人民法院：負(fù)責(zé)對2019年以來涉及貪污、欺詐、冒領(lǐng)醫(yī)療保障待遇等刑事案件進(jìn)行聯(lián)合比對排查；參與追繳違法所得，提供判決相關(guān)數(shù)據(jù)，參與數(shù)據(jù)比對及信息共享機(jī)制的建立。

7、區(qū)公安分局：負(fù)責(zé)依法查處打擊各類欺詐騙保等犯罪行為，對區(qū)醫(yī)保局移送的涉嫌欺詐騙保案件線索及時(shí)審查，對于符合立案條件的，及時(shí)立案并開展調(diào)查處理；通過交通事故認(rèn)定信息，參與排查是否存在有第三方責(zé)任人已經(jīng)賠付但又納入醫(yī)保報(bào)銷的騙保案例，負(fù)責(zé)參保人員戶籍、死亡人員銷戶數(shù)據(jù)的比對排查工作。區(qū)發(fā)改局：負(fù)責(zé)將醫(yī)保部門按規(guī)定推送的行政許可、行政處罰等信用信息，依托信用體系向社會公示公開，協(xié)助醫(yī)保部門推動(dòng)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)自我信用承諾公示和信用報(bào)告在醫(yī)保領(lǐng)域的應(yīng)用。區(qū)民政局：暢通部門信息共享渠道，提供火化、低保、特困人員等數(shù)據(jù)，參與數(shù)據(jù)比對及信息共享機(jī)制的建立，負(fù)責(zé)機(jī)構(gòu)改革、醫(yī)療救助職能正式劃轉(zhuǎn)之前的醫(yī)療救助資金發(fā)放情況

8、清理核查工作。區(qū)司法局：負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)、指導(dǎo)和監(jiān)督涉及醫(yī)保基金監(jiān)管的行政執(zhí)法，負(fù)責(zé)提供服刑在押人員數(shù)據(jù)，參與數(shù)據(jù)比對及信息共享機(jī)制的建立。區(qū)財(cái)政局：參與集中整治檢查督導(dǎo)工作，指導(dǎo)基金財(cái)務(wù)監(jiān)管檢查與規(guī)范工作；做好集中整治檢查督導(dǎo)等相關(guān)工作經(jīng)費(fèi)保障。區(qū)人社局：加強(qiáng)與區(qū)醫(yī)保局的協(xié)作配合，嚴(yán)厲打擊工傷醫(yī)療服務(wù)中欺詐騙取工傷保險(xiǎn)基金的行為，互通社會保險(xiǎn)基金監(jiān)管信息，實(shí)現(xiàn)信息共享、結(jié)果互認(rèn)。區(qū)衛(wèi)健局：加強(qiáng)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)療服務(wù)的行業(yè)監(jiān)管，加快推進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)信用體系建設(shè)，規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療服務(wù)行為；負(fù)責(zé)制定醫(yī)藥購銷中不正當(dāng)利益問題集中整治方案并組織實(shí)施；負(fù)責(zé)制定過度醫(yī)療缺乏界定標(biāo)準(zhǔn)集中整治方案并組織實(shí)施；根

9、據(jù)醫(yī)療保障部門移送的相關(guān)違法違規(guī)案件，在職責(zé)范圍內(nèi)依法依規(guī)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)或相關(guān)責(zé)任人員作出處理。區(qū)審計(jì)局：負(fù)責(zé)提供近年來醫(yī)保審計(jì)發(fā)現(xiàn)的問題，并督促相關(guān)責(zé)任單位落實(shí)整改。區(qū)市場監(jiān)管局：協(xié)助醫(yī)保部門依法將涉及醫(yī)保的行政處罰信息，通過國家企業(yè)信用信息公示系統(tǒng)記于市場主體名下，并向社會公示。協(xié)同區(qū)衛(wèi)健局和區(qū)醫(yī)保局共同推進(jìn)建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方流轉(zhuǎn)與監(jiān)管機(jī)制；負(fù)責(zé)制定部分集采藥品降價(jià)后降質(zhì)問題集中整治方案并組織實(shí)施；加強(qiáng)藥品使用環(huán)節(jié)質(zhì)量安全監(jiān)管，重點(diǎn)檢查藥品購進(jìn)渠道，打擊非法渠道購進(jìn)藥品違法行為；在職責(zé)范圍內(nèi)依法依規(guī)對醫(yī)藥機(jī)構(gòu)或相關(guān)責(zé)任人員作出處理。區(qū)稅務(wù)局：協(xié)助相關(guān)部門對利用虛假發(fā)票欺詐騙取醫(yī)保基金行為進(jìn)行查處

10、。四、實(shí)施步驟（一）組織部署階段（2021年7月下旬）。成立醫(yī)保基金集中整治協(xié)調(diào)機(jī)構(gòu)。各責(zé)任主體單位全面梳理本單位存在違規(guī)使用醫(yī)保基金的各類問題，明確任務(wù)清單，制定具體的落實(shí)方案。區(qū)醫(yī)保局加強(qiáng)集中整治宣傳，公布舉報(bào)途徑（舉報(bào)電話及郵箱），公開征集問題線索。投訴舉報(bào)電話和郵箱：XX；郵箱：XXXX.com。（二）自查整改階段（2021年8月）。各醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在原有自查自糾的基礎(chǔ)上，按照集中整治方案要求，推進(jìn)排查升級擴(kuò)面，查深查實(shí)查精準(zhǔn)。一是全面查擺問題。要對照重點(diǎn)整治內(nèi)容全面梳理2019年以來各責(zé)任主體在規(guī)范使用與管理醫(yī)保基金方面存在的問題，建立問題清單和責(zé)任清單。二是深挖矛盾根源。針

11、對整治重點(diǎn)，深挖在規(guī)范使用醫(yī)保基金過程中各部門存在的深層次矛盾根源，形成從源頭化解矛盾糾紛的合力。三是鼓勵(lì)自行整改。對照問題清單，實(shí)行立行立改，需要一定時(shí)間整改的，明確整改時(shí)限,并按期整改到位。對自查問題并主動(dòng)整改到位的，從寬處理。四是加強(qiáng)工作督導(dǎo)。自查整改階段，區(qū)醫(yī)保局要組織專班加強(qiáng)督導(dǎo)，并配合市集中整治協(xié)調(diào)小組做好專項(xiàng)督導(dǎo)檢查（抽查面原則上很多于30%）o五是按時(shí)報(bào)送信息。各整治責(zé)任重點(diǎn)部門和單位，要在8月22日前形成本單位自查整改工作總結(jié)（含問題清單），報(bào)送至區(qū)集中整治協(xié)調(diào)小組辦公室;區(qū)集中整治協(xié)調(diào)小組辦公室于8月25日前將本區(qū)情況匯總報(bào)送至市集中整治協(xié)調(diào)小組辦公室。（三）督查整改階段（

12、2021年9月至11月）。一是迎接市級督查。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)為必查單位，并至少抽查3家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和1家定點(diǎn)藥店。二是集中整改銷號。區(qū)集中整治協(xié)調(diào)小組辦公室匯總自查自糾、監(jiān)督檢查發(fā)現(xiàn)的問題，建立整改問題清單和銷號清單，督導(dǎo)各責(zé)任主體對照問題清單逐條整改銷號。對違法違規(guī)使用的資金必須追繳到位，對違法違規(guī)違紀(jì)問題線索要按程序移送到位。（四）整章建制階段（2021年12月）。各醫(yī)保基金使用責(zé)任單位要認(rèn)真分析總結(jié)集中治理中發(fā)現(xiàn)的問題與風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)，針對性建章立制，通過完善醫(yī)療價(jià)格服務(wù)體系、健全制度流程、強(qiáng)化智能監(jiān)管、加強(qiáng)醫(yī)藥價(jià)格監(jiān)測、推進(jìn)監(jiān)管信用體系建設(shè)等堵塞漏洞、防控風(fēng)險(xiǎn)，構(gòu)建醫(yī)保基金使用全領(lǐng)域、全流程的安全

13、防控長效機(jī)制。五、工作要求（一）提高政治站位。打擊欺詐騙保套保挪用貪占醫(yī)保基金違法行為，是踐行“兩個(gè)維護(hù)的具體行動(dòng)。要把開展集中整治與學(xué)黨史辦實(shí)事結(jié)合起來，敢于較真碰硬，決不走過場、搞形式。各責(zé)任主體單位要把打擊欺詐騙保套保挪用貪占醫(yī)保基金集中整治工作作為一項(xiàng)重要政治任務(wù)，按責(zé)任分工細(xì)化完善各項(xiàng)政策措施，做到領(lǐng)導(dǎo)到位、責(zé)任到位、工作到位，確保集中整治工作有力有序推進(jìn)。（二）務(wù)求工作實(shí)效。區(qū)醫(yī)保局要統(tǒng)籌推進(jìn)年度基金監(jiān)管檢查任務(wù)、打擊欺詐騙保專項(xiàng)行動(dòng)、巡察審計(jì)問題整改相關(guān)工作。要強(qiáng)化工作舉措，堅(jiān)持政策、經(jīng)辦、信息、監(jiān)督四位一體，全方位防控醫(yī)療保障基金管理使用風(fēng)險(xiǎn)。要督促醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)主動(dòng)落實(shí)自我管理主體責(zé)任，推進(jìn)履行行業(yè)自律公約，樹立一批遵紀(jì)守法先進(jìn)典型。要強(qiáng)化集中整治行動(dòng)人員和資金保障工作，強(qiáng)化技術(shù)手段支撐，創(chuàng)新方式方法,在排查整改與監(jiān)督檢查中充分發(fā)揮第三方力量優(yōu)勢，提升工作效率。（三）積極宣傳引導(dǎo)。區(qū)醫(yī)保局要切實(shí)落實(shí)2021年基金監(jiān)管集中宣傳月活動(dòng)要求，在集中整治活動(dòng)中開展多種形式政策宣講，全面深入