1、輸液治療護理實踐標準解讀輸液治療護理實踐標準解讀輸液治療護理標準實踐Deb Richardson, RN,MS, CNS2011 Standards of Practice Committee Member/Author1May 2011 2011 INS Standards of Practice Update目標Discuss changes in 2011 Standards 討論2011輸液治療護理實踐標準的變化Describe the evidence-based table developed to support practice criteria recommendations

2、 描述支持實踐標準意見的循證依據Discuss updated changes in select INS 2011 standards and study 討論精選2011標準中的最新變化并學習應用Explain importance of clamping, flushing and luer-lock design practices介紹封管夾、沖管、螺口連接實踐的重要性2011 INS Standards of Practice Update2TABLE OF CONTENTS CHANGES修改內容的表格Merged Standards 整合的標準 Vascular Access S

3、ite Preparation and Device Placement 血管通路穿刺點的準備和血管通路裝置的置換 VAD Site Care and Dressing Changes 血管通路穿刺點的護理和敷料的更換 Infiltration and Extravasation 滲出和外滲Infusion Related Complications Section new standards added 輸液相關并發癥精選-新標準中增加 Air Embolism 氣體栓塞 Catheter Embolism 導管栓塞 Catheter-Associated Venous Thrombosis

4、 導管相關性靜脈血栓 Central VAD Malposition 中心血管通路裝置位置不正4EVIDENCE TABLE 循證列表New to 2011 Standards 對于2011新標準Practice Criterion Evidence:實踐標準的證據： Rated/Referenced 分等級的/參考的 Reflects body of evidence available and retrievable at time of review 反應證據回顧時間內的可用性和可獲取性 Rating Scale: I, IA/P, II-V, Regulatory等級： I , IA/

5、P, II-V,法規的。Standards NOT rated 標準沒有分級 Expectations of practice applicable in all settings 期望實踐標準適用于所有機構52011 INS Standards of Practice Update6循證列表I Meta-analysis, systematic literature review, guideline based on randomized controlled trials (RCTs) or at least 3 well-designed RCTs.I Meta分析，系統文獻回顧，指南

6、是在隨機對照試驗或者至少3個較好設計的隨機對照實驗的基礎上建立的。III One well-designed RCT, several multicenter well-designed clinical trials without randomization, or several studies with quasi-experimental designs focused on the same question/includes 2 or more well-designed laboratory studies. III 一個較好設計的隨機對照試驗，不隨機的一些多中心較好設計的臨床

7、實驗或一些類實驗設計的實驗 重點在相同的問題/包括2個或多較好設計的實驗室試驗。72011 INS Standards of Practice Update循證列表V Clinical article/professional book/ consensus report, case report, guideline based on consensus, descriptive study, well- designed QI study, theoretical basis, recommendations by accrediting bodies and professional o

8、rganizations or manufacturer recommendations for products/services. Also includes standard of practice that is generally accepted but does not have a research basis (e.g. patient identification) V 臨床文章/專業書/一致通過的報告，案例報告，指南建立在一致同意的、描述性的實驗，較好設計的質量指標實驗，理論基礎，授權人和專業組織的推薦或廠家的產品/服務的推薦。同樣包括一些一般可接受的、暫時沒有研究基礎的

9、實踐標準（如患者鑒定）Regulatory Regulations and other criteria set by agencies with the ability to impose consequences (i.e. state Boards of Nursing, OSHA, AABB)法規的 一些有某些機構可強制執行的規則或標準（如state Boards of Nursing, OSHA, AABB)HIGHLIGHTED STANDARDS重要的標準重要的標準82011 INS Standards of Practice Update2011 INS Standards o

10、f Practice Update護理實踐：提供了實施該標準的指導意見 標準:提供了護理行為和職能的準則 實踐標準：（I, -V, Regulatory）提供了實施該標準的指導意見患者教育文件感染預防和安全依從性輸液裝置血管通路裝置的選擇和植入2011 INS Standards of Practice Update通路裝置 SOP #27 Needleless Connectors 第27條 無針輸液接頭穿刺部位的護理和維護 SOP #43 Administration Set Change第43條 輸注裝置的更換 SOP #45 - Flushing & Locking第45條 沖

11、封管 SOP #46 Vascular Access Device (VAD) Site Care & Dressing Changes第46條 血管通路裝置 穿刺點的維護和敷料的更換2011 INS Standards of Practice Update輸液治療相關的并發癥其他輸液治療相關的程序非血管通路的裝置輸液治療 SOP #57 - Phlebotomy 第57條 靜脈放血術護理實踐（1）SOP #6 輸液護理的核心課程技術和臨床應用液體和電解質平衡藥理學感染控制新生兒和兒科學輸液治療抗腫瘤和生物學治療腸外營養績效提高Infusion Nurses Society (INS)

12、 Standards of Practice. Journal of Infusion Nursing 2011; 34(1S 患者護理（2）SOP #10輸液治療的開始和給藥的醫囑 必須遵守患者安全的操作規范 只在必要時接受口頭醫囑，必須復述SOP #12 知情同意 說明治療過程、風險、受益、替代方式、與治療相關的并發癥SOP #13護理計劃 護理評估、護理診斷、護理措施、護理評價 護理計劃的記錄用標準的語言和術語 保存在患者永久醫療記錄中Infusion Nurses Society (INS) Standards of Practice. Journal of Infusion Nurs

13、ing 2011; 文件（3）SOP #14文件書寫 包含患者的輸液治療和血管通路的準確、實際和完整信息 記錄清晰、及時，醫療機構有書寫指南SOP #15異常事件和警惕事件 問題分析集中在：系統問題、操作流程、人力資源、產品設備、進展和培訓差距等問題上SOP #16產品的評價，完整性和缺陷的報告SOP #17產品和藥物的驗證 護士應該以不同的方向排列好有不同目的裝置 避免在液體包裝上直接書寫或者使用記號筆在液體包裝袋上做標記Infusion Nurses Society (INS) Standards of Practice. Journal of Infusion Nursing 2011;

14、 感染預防和安全依從性（4）SOP #18 感染預防 18.2 護士有預防感染的能力，實施無菌操作 18.3 在暴露于血液和體液之下的輸液程序中，使用標準的預防預防 實踐標準：中心靜脈血管裝置：再大無菌屏障預防措施，使用核查清單 實踐標準：CLABSI的監管：目標是零的感染率SOP #23 耐用醫療設備的消毒 實踐標準：需要清潔和消毒的設備：輸液泵，超聲等 實踐標準：降低與消毒溶液接觸的主要措施：工程學控制、管理控制、個人防護裝置感染預防和安全依從性（4）乳膠敏感或過敏 醫療機構最大限度降低接觸乳膠的機會 乳膠敏感或過敏個人，提供不含乳膠的個人防護用品 對于有乳膠敏感或過敏的患者，應該使用不含

15、乳膠成分的物品和設備 記錄患者的乳膠敏感或過敏的過敏史輸液裝置（5）SOP第26條 附加裝置 在穿刺附加裝置的接入口之前，護士應用消毒劑，用力摩擦消毒（ V） 不建議使用三通（ V）SOP第27條 無針輸液接頭 護士應該了解無針輸液接頭的使用說明（） 每次使用前消毒（） 了解無菌接頭的更換頻率和程序（）SOP第31條 止血帶 一人一帶（） 使用時評估患者是否過敏（ V ）Infusion Nurses Society (INS) Standards of Practice. Journal of Infusion Nursing 2011Standard 27: Needleless Conn

16、ector 無針接頭Standard: Disinfect prior to each access 標準：每次連接之前要消毒實踐標準： Hub recognized source for CR-BSI (II) 連接座是被公認的導管相關性血流感染的原因（II） Use alcohol, chlorhexidine gluconate/alcohol or tincture of iodine. Not able to recommend optimal technique or disinfection time frame (III) 使用酒精、洗必泰/含酒精洗必泰或碘酊。沒有推薦的最佳消

17、毒技術或消毒時間(III) Change if blood/debris present, prior to drawing blood culture, upon contamination. Optimal routine replacement not determined (IV)如果有血液或殘留物、抽血前、污染時需要更換。最佳常規更換時間沒有建議。(IV)血管通路裝置的選擇和植入（6）SOP第32條 血管通路裝置的選擇 . 外周靜脈短導管： 少于1周的治療（V） 帶翼的鋼針僅限于短期或單劑量給藥（V） 成人1424G外周靜脈短導管可輸血和血制品（） 新生兒的2224G外周靜脈短導管可

18、輸血和血制品Infusion Nurses Society (INS) Standards of Practice. Journal of Infusion Nursing 2011血管通路裝置的選擇實踐標準 “不適合經外周穿刺靜脈短導管實施的輸液治療包括：持續腐蝕性藥物治療、腸外營養、PH值低于5或高于9的液體或藥物，以及滲透壓大于600mOsm/L的液體。” “置入經外周穿刺的中心靜脈導管（PICC）時，應根據患者身體解剖位置的測量結果決定導管長度，以保證導管的尖端置于上腔靜脈的下1/3段到上腔靜脈與右心房的連接處。” （穿刺部位的選擇，P37）外周靜脈短導管SOP第33條 穿刺部位的選擇

19、 首選前臂靜脈（掌、頭、貴要、正中靜脈） 選擇粗直、彈性好、血流豐富，非慣用手 避開關節和靜脈瓣、手腕內側面 成年人下肢不應該作為常規的穿刺部位（） 慢性腎病4或5級的患者避免前臂和上臂血管，適宜放置血管通路（ V ） 先心病患兒術后應避免使用右臂血管（）穿刺部位的護理和維護（8）Standard 43: Administration Set Change 輸注裝置的更換實踐標準： Continuous administration of fluids (other than blood/lipids) 持續液體輸液（而不是血液/脂質） change set every 96 hours (I

20、) 每96小時更換一次 主要裝置間歇性輸液：每24小時更換一次。當一個間歇性輸液反復被斷開、連接時，導管座、無針接頭、輸注裝置接頭末端，潛在的增加導管相關性血流感染的風險。 (V) Sterile compatible covering device to end of set after each intermittent use 間歇性輸液結束后使用無菌裝置或相容性的覆蓋材料蓋住輸注裝置末端。102011 INS Standards of Practice UpdateStandard 45: Flushing and Locking 沖封管每一次輸液前，作為評估導管功能的一個步驟，應該沖

21、洗血管通路裝置。每一次輸液后，應該沖洗血管通路裝置，以便將導管內殘留的藥液及血液沖入到血管，防止不相容藥物之間的接觸。在輸液結束沖管之后，應該封管，以減少血管通路裝置發生阻塞的危險。沖封管標準：機構內應該建立沖封管標準及實踐指南，應該和廠家的說明一致。實踐標準：Single use systems (single dose vials/prefilled syringes) are preferred choices for flushing/locking. If multi-dose vial must be used, each vial should be dedicated to a

22、 single patient (IV) 一次性使用系統(單次使用的小劑量裝&預沖式注射器)應為沖封管的首選。如果使用多劑量的小瓶裝也只能用在一個患者身上。Preservative-free 0.9% sodium chloride for PIVs 外周導管選取0.9%生理鹽水沖管。Heparin lock solution 10 units/mL is preferred after each intermittent use of CVAD (III) 肝素封管液（10 units/mL）為中心輸注裝置間歇輸液接受后的首選。Implanted ports: Heparin 100

23、 units/mL (V) 植入港：肝素 100 units/mL 112011 INS Standards of Practice Update沖封管實踐標準： Hemodialysis catheters: Heparin 1000 units/mL (IV)血液透析管：肝素 1000 units/mL (IV) Addresses use of alternative locking solutions such as ethanol, sodium citrate, taurolidine, EDTA for patients with HIT (I) 推薦肝素誘導的血小板減少癥患者使

24、用的封管液：酒精，檸檬酸鈉，牛磺羅定，乙二胺四乙酸 。 Addresses use of antibiotic lock solutions for salvage of infected long-term CVAD in absence of tunnel or port pocket infection.推薦感染的長期使用的中心血管通路使用抗菌封管液，不包括隧道或輸液港感染。12Standard 46: Vascular Access Device Site Care and Dressing Changes 血管通路穿刺點護理和敷料更換Standard: 標準 所有的血管通路上應使用無

25、菌敷貼。 護士應勝任血管通路裝置穿刺部位的護理和更換敷料的工作。 應該定期對血管通路裝置穿刺部位進行護理和更換敷料。 如果敷料的完整性受損或者變得潮濕、有滲出液或血液，存在感染的癥狀或體征應該立即進行穿刺部位護理和更換敷料。2011 INS Standards of Practice Update血管通路穿刺點護理和敷料更換Standard: A sterile dressing shall be applied and maintained on all VADs 標準：所有的血管通路應使用無菌敷貼實踐標準：:Chlorhexidine solution preferred for skin

26、 antisepsis; alternatives iodophor, 70% alcohol, tincture of iodine, chlorhexidine not recommended for infants 2 months old (I) 皮膚消毒首選洗必泰；其他可選安爾碘，70%酒精，碘酊。洗必泰不推薦2個月的嬰兒使用。Consider use of chlorhexidine impregnated dressings with short term CVADs as additional infection prevention measure (I) 短期中心血管通路可

27、考慮使用含洗必泰的敷料，來預防額外的感染。Sterile gloves to be worn when performing CVAD site care; mask an unresolved issue. (IV) 中心血管通路穿刺點的維護應該帶無菌手套；口罩是未解決的問題。132011 INS Standards of Practice Update血管通路穿刺點護理和敷料更換實踐標準：: 無菌敷貼每5-7天更換1次。（） 無菌敷貼下放置紗布敷料每2天更換1次。 （） 紗布敷料每2天更換1次。 （） 穿刺部位出現觸痛或者感染的癥狀，滲液應盡快更換. （） 可以在敷貼上標注：日期、時間、操

28、作護士。2011 INS Standards of Practice Update輸液治療相關的并發癥（9）靜脈炎滲出和外滲感染空氣栓塞導管栓賽導管相關的靜脈血栓中心血管通路裝置位置不正確Standard 47：靜脈炎實踐標準 靜脈炎的癥狀和體征: 疼痛、觸痛、紅斑、發熱、腫脹、硬化、化膿或者可觸及靜脈條索。(IV) 靜脈炎的病因: 化學的、機械的、細菌的、或者輸液后的。(V) 當拔除任何一個血管通路裝置后,護士應該對穿刺部位監測48小時; 或者出院時,對患者進行教育,以便及時發現靜脈炎。(V)Standard 47：靜脈炎 標準：護士應該采用標準化的量表記錄靜脈炎的癥狀和體征 實踐標準：:

29、靜脈炎量表(IV)132011 INS Standards of Practice Update等級等級臨床標準臨床標準0沒有癥狀1穿刺部位發紅，伴有或不伴有疼痛2穿刺部位疼痛伴有發紅和或水腫3穿刺部位疼痛伴有發紅條索狀物形成可觸摸到條索狀的靜脈4穿刺部位疼痛伴有發紅疼痛條索狀物形成可觸摸到條索狀的靜脈，其長度1英寸膿液流出Standard 48：滲出和外滲標準：護士應該對滲出和外滲評估，決定是否進行護理干預及 干預的類型實踐標準：: 使用標準化量表對滲出和外滲進行評估和記錄；早期識別減少液體對組織的損傷。（） 發現外滲/滲出停止所有輸液，斷開輸液，用小規格注射器抽出導管里的所有液體。之后，拔

30、除外周導管或者植入式輸液港。 (I) 滲入的液體量大于25-50ml，將增加組織損傷的危險。 (V) 治療包括：肢體抬高、溫熱處理、使用解毒劑和實施外科手術。(IV)132011 INS Standards of Practice UpdateStandard 48：滲出和外滲實踐標準：:分級：132011 INS Standards of Practice Update等級等級臨床標準臨床標準0沒有癥狀1皮膚發白；水腫范圍的最大處直徑小于1英寸；皮膚發涼； 伴有或不伴有疼痛2皮膚發白；水腫范圍的最大處直徑在1到6英寸之間；皮膚發涼；伴有或不伴有疼痛3皮膚發白，半透明狀；水腫范圍的最小處直徑大

31、于6英寸；皮 膚發涼；輕到中等程度的疼痛；可能有麻木感4皮膚發白，半透明狀；皮膚緊繃，有滲出；皮膚變色、有瘀傷、腫脹；水腫范圍最小處直徑大于6英寸；可凹性水腫；循環障礙；中等到重等程度的疼痛；任何容量的血制 品、刺激性、腐蝕性液體的滲出。滲出分級滲出分級Standard 49：感染標準：護士應該評估患者有無發生與輸液和血管通路裝置相關的可疑的感染，決定是否進行護理干預。實踐標準： 與血管通路裝置相關的感染包括穿刺部位、隧道、輸液港藥盒和導管。 (IV) 與輸液相關的血流感染是經給藥裝置輸入液體和藥物時，引起的內在或者外在污染所致。(IV) 不建議拔除所有中心血管通路裝置時對導管尖端進行常規培養

32、。 (I) 不建議單憑體溫升高為依據來拔除起作用的中心靜脈管路。(I) 成對的血培養已被證明可以正確的診斷發生與導管相關的血流感染。(I)132011 INS Standards of Practice Update142011 INS Standards of Practice UpdateStandard 57: Phlebotomy 靜脈放血術標準：靜脈放血術或者通過血管通路抽血應該按照實驗室試驗的要求進行，遵從機構的政策/流程和/或實踐指南實踐標準： Addresses direct venipuncture/VAD sampling 推薦直接的靜脈穿刺/血管通路設備抽樣 Short

33、peripheral catheters: found to be reliable for many routine tests, including coagulation studies (IV) 短期外周導管：許多常規檢查可依賴的，包括凝結實驗 中心血管通路裝置應該在評估風險和利益的基礎上考慮，增加堵管的風險/接頭的操作導致血管相關性血流感染，潛在的錯誤實驗室結果，盡管一個研究表明堵管和感染風險沒有明顯差異性。(V) Reinfusion method for blood withdrawal should not be used due to risk of contaminatio

34、n and clot formation. (IV) 回血的再次輸入不推薦使用，因為能夠增加污染和凝塊形成的風險。靜脈放血術實踐標準： 護士應該掌握血標本采集的知識：禁食，采集順序，采血管的選擇 對經中心靜脈導管采集的血藥濃度，水平過高要分析 (IV) 對經有肝素的中心靜脈導管采集血樣的凝血值謹慎分析 (IV)臨床實踐 注意采集時間：生化檢查時空腹812h采取；血培養在病人發熱及使用抗生素前采取 準確選擇容器 若同時抽取不同種類的血標本，順序：血培養瓶抗凝管干燥試管。PRACTICE ISSUES 實踐問題 Luer-lock design 螺口連接 Clamping the catheter

35、 夾閉導管 Flushing 沖管LUER-LOCK DESIGN 螺口連接設計Supports better patient safety by decreasing risk of disconnections通過減少斷開的風險來保護患者安全Ensures a secure junction between components 保證不同裝置的安全連接Eliminates need for needles decreasing the risk of needlestick injury & HAI 消除針頭的使用來降低針刺傷&院內相關感染的風險Add-on devices

36、, administration sets, needleless connectors all must be of luer-lock design 附加裝置、輸液器、無針接頭必須是螺口連接。CLAMPING THE CATHETER 夾閉導管Patient safety issue-prevent air embolus 患者安全問題 預防氣體栓塞Prevent blood reflux into the catheter lumen 預防血液回流至管腔Maintains positive fluid displacement within the catheter lumen 維持導管

37、腔內液體的正向流動Upon disconnection or changing IV set, extension set, add-on device, needleless connector,etc 斷開或者置換輸液器、延長管、附加裝置、無針接頭等FLUSHING 沖管 Periodic administration of saline or heparinized saline thru a VAD定期使用生理鹽水或肝素鹽水沖洗血管通路 When to flush: IV Start procedure/ following ALL intermittent therapies/Continuous infusions as needed to assess patency何時沖管： 靜脈輸液開始時/所有間歇性輸液之后/持續性輸液時需要