1、心臟起搏器順應征心臟起搏器順應征 江西省人民醫院心臟介入中心江西省人民醫院心臟介入中心一、心臟起搏的目的一、心臟起搏的目的l1 減輕患者病癥l2 改善生活質量l3 在某些情況下延伸患者壽命l l a、改善血液動力學l b、添加心臟作功l c、減少心血管并發癥l d、預防猝死目前心臟起搏的情況目前心臟起搏的情況l 全球 40萬臺/年l 英國 270 臺/百萬人口l 美國 434 臺/百萬人口l 中國 5臺/百萬人口l 醫療資源情況醫療程度人們對起搏器的認識選擇起搏方式的總的原那么選擇起搏方式的總的原那么l1 假設有實踐的或要挾生命的房室阻滯應進展心室起搏。l2 假設沒有忌諱征應選擇有心房起搏和感

2、知的起搏器。l3 假設病人活動較少或有正常的變時性反響，沒有必要安裝頻率應對型起搏器。l4 假設心動過緩是間歇的，頻率滯后能夠有用。l 以上英國起搏和電生理組引薦的意見永久性起搏器植入指南永久性起搏器植入指南: ACC/AHA規規范范lI類：有證據和/或公認該操作或治療是又有益的、有用的、有效的。 lII類：對該操作及治療的有益性/有效性有相矛盾的證據及分歧意見。l IIa：多數證據及意見傾向于該治療是有益/有效的。l IIb：證據及意見不能確定該治療的有益性/有效性。lIII類：有證據和/公認該操作及治療是無益/無效的，且在某些情況下是有害的。l成人獲得性房室阻滯成人獲得性房室阻滯l竇房結功

3、能妨礙竇房結功能妨礙l頸動脈竇超敏和神經心源性暈厥頸動脈竇超敏和神經心源性暈厥l兒童、青少年及先天性心臟病兒童、青少年及先天性心臟病l特殊情況下的起搏特殊情況下的起搏 l 肥厚型梗阻性心肌病肥厚型梗阻性心肌病l 擴張性心肌病擴張性心肌病l 心臟移植后心臟移植后l 心肌梗死急性期后心肌梗死急性期后1 成人獲得性房室阻滯成人獲得性房室阻滯 房室阻滯按程度分為三類:I、II、III度。 高II度房室阻滯：有延續兩次或更多次 的p波不下傳，但仍有少許p波能下傳。從解剖學定位分類，那么可分為His束以上、以內、以下三類。成人獲得性房室阻滯永久性起搏建議：成人獲得性房室阻滯永久性起搏建議：1、 任何解剖程

4、度的III度和高II度房室阻滯，伴有以下任一情況者： a. 房室傳導阻滯伴有病癥的心動過緩包括心力衰竭。 b. 由于心律失常及其它醫療情況要藥物治療，而這些藥物又能導致心動過緩。I 類類: c. 證明心搏停頓3秒，或清醒時逆搏心率慢于40bpm，無病癥者。 d. 房室結經導管消融后。2、 II度房室阻滯，不論其類型與阻滯位置，有心動過緩的病癥。 1、任何解剖程度的III度房室阻滯，無病癥，但清醒時平均心室率為40bpm或稍快，特別是伴有心臟擴展或左心功能妨礙。 2、無病癥的II度II型房室阻滯伴以窄QRS波。當II度II型房室阻滯伴以寬QRS波，那么成為起搏的I級順應征。 IIa 類類: 3、

5、無病癥的位于His束內或His束下的II度I型房室阻滯。 4、I度或II度房室阻滯，伴有類似起搏器綜合征的病癥，經暫時性房室順序起搏證明可以消除該病癥。1、顯著的I度房室阻滯(0.30s)伴有左心功能妨礙及充血性心力衰竭病癥。2、神經肌肉疾患伴有房室阻滯。例如肌緊張性肌萎縮，Kearnr Sayre綜合征，腓骨肌萎縮等，伴有任何程度的房室阻滯(包括I度房室阻滯)。 II b 類：類：(1)無病癥的I度房室阻滯。(2)無病癥的II度I型房室阻滯，位于His束以上(房室結)或知不在His束以內或以下。(3)房室阻滯可望恢復或不大能夠復發(例如藥物中毒、或發生于睡眠呼吸暫停綜合征低氧時而無病癥)。

6、III 類：類：2 2、竇房結功能妨礙、竇房結功能妨礙 竇房結功能妨礙(病竇綜合征)包括一系列心律失常：竇性心動過緩、竇性停搏、竇房阻滯在心動過緩或停搏時出現的陣發性室上性快速心律失常(慢-快綜合征)。竇房結功能妨礙起搏治療建議：竇房結功能妨礙起搏治療建議：(1)竇房結功能妨礙導致有病癥的心動過緩，包括頻繁的有病癥的竇性停搏；必需運用某種類型和劑量的藥物進展治療，這些藥物引起或加重心動過緩井產生病癥者。 (2)竇房結變時功能不佳而引起病癥者。I 類類:l(1)自發或藥物誘發的竇房結功能低下，心率40 bpm，雖有心動過緩的病癥，但未證明病癥與心動過緩有關。l(2)無法解釋緣由的暈厥，存在竇房結

7、功能異常或電生理檢查誘發者。 IIa類類清醒形狀下心率長期慢于40bpm。IIb類類1無病癥的患者，包括長期運用藥物所致的 心動過緩心率40 bpm。2雖有類似心動過緩的病癥，但證明心動過緩并非竇性心動過緩所引起。3非必需運用的藥物引起的有病癥心動過緩。 III 類：類：3 3、頸動脈竇超敏和神經心源性暈厥、頸動脈竇超敏和神經心源性暈厥l頸動脈竇超敏綜合征：因頸動脈竇刺激過度反射導致暈厥或暈厥前形狀。l2類：l 心臟抑制型： 副交感張力添加導致心臟抑制，表現為竇律減慢或和PR間期延伸，高度房室傳導阻滯，二者單獨或同時發生。l 血管抑制型：交感活性降低呵斥血管張力下降和低血壓。此血管抑制造用與心

8、率的改動無關。l神經心源性暈厥和神經心源性綜合征：指一系列臨床表現，其中神經反射引起心動過緩和外周血管擴張、呵斥自限性的低血壓發作。l 神經心源性暈厥占暈厥10一40。永久性起搏在治療神經心源性暈厥中的作用尚有爭議。 頸動脈竇超敏綜合征和神經心源性暈頸動脈竇超敏綜合征和神經心源性暈厥患者起搏治療建議厥患者起搏治療建議 1.頸動脈竇刺激引起的反復暈厥。 2.在未運用任何抑制竇房結或房室傳導藥物的情況下，細微壓迫頸動脈竇可導致竇性停搏超越3s。 I 類：類：1反復暈厥，無明顯刺激要素，有心臟過度抑制反響。2有明顯病癥和反復神經心源性暈厥，與自發性或傾斜實驗中心動過緩有關 。IIa 類類:1對于頸動

9、脈竇刺激的過度劇烈的心臟抑制反響，無病癥或頭暈等。2反復暈厥、眩暈或頭暈，不伴有過度心臟抑制反響。3條件性血管迷走性暈厥，消除條件通常有效。 III 類類:4 4、兒童、青少年及先天性心臟病、兒童、青少年及先天性心臟病對于年輕患者而言仍有如下要素值得思索：復雜的先天性心臟病外科手術結果只是改善而并非糾正循環生理功能。受損心室的生理功能異常能夠會引起病癥性心功過緩，而在一樣的心率時循環生理功能正常的患者卻不會出現病癥。有臨床意義的心動過緩呈年齡依賴性：青少年心率45bpm或許是正常的，但是對于新生兒或者嬰幼兒確實顯著的心動過緩。兒童、青少年及先天性心臟病人起搏治兒童、青少年及先天性心臟病人起搏治

10、療的建議：療的建議：(1)高II度或III度房室阻滯伴有病癥性心動過緩、心功能不全或者低心排血量。(2)有竇房結功能不良病癥，竇房結功能不良表現為與年齡不相符的心動過緩(證據級別：B)(3)術后高II度或III度房室阻滯已繼續7天以上，估計不能恢復。I 類類:l(4)先天性III度房室阻滯伴有寬QRS波逸搏心律、復雜的室性異位節律或心功能不全。l(5)嬰幼兒先天性II渡房室阻滯，心室率不超越50-55bpm，或者伴有先天性心臟病和心室率不超越70 bpm。l(6)間隙依賴性繼續性室速，伴有或不伴有長QT間期，起搏治療被證明有效。 (1)慢一快綜合征需求K期運用抗心律失常約物治療(地高辛除外)。

11、 (2)先天性III度房室阻滯，l歲以上，平均心率低于50次分，有長達兩個或三個心動周期的長間歇或者伴有變時功能不引起的病癥。 (3)長 QT綜合征伴有2：1房室阻滯或III度房室阻滯。 IIa類：類：(4)復雜的先天性心臟病兒市心者伴有無病癥性心動過緩，靜息時心率低于40 bpm，或長間隙超越3s。(5)先天性心臟病患者，伴有因竇性心動過緩或散失房室同步所致的巾血液動力學妨礙。 (1)術后一過性I度房室阻滯，后恢復竇性心律，但殘留雙束支阻滯。(2)先天性III度房室阻滯患者包括嬰兒、兒童、青少午或年輕成人患者，無病癥、心率尚可、窄QRS波和心室功能正常。 IIb類：類： (3)先天性心臟病青

12、少年患者伴有心動過緩，靜息時心率低于40 bpm，或者長間隙超越3s。(4)神經肌肉疾病伴任何程度(包括l度)的房室阻滯，伴有或不伴有病癥，由于難以預測房室傳導疾病的進展。(1)術后一過性房室阻滯，已恢復正常。(2)術后無病癥性雙束支阻滯，伴有或不伴有I度房室阻滯。(3)無病癥性II度I型房室阻滯。(4)青少年患者無病癥性竇性心動過緩、最長RR間期小于3s以及最慢心率超越40 bpm。 III類：類：5 5、 特殊情況下的心臟起搏特殊情況下的心臟起搏 l肥厚型梗阻性心肌病肥厚型梗阻性心肌病l擴張性心肌病擴張性心肌病l心臟移植后心臟移植后 l心肌梗死急性期后心肌梗死急性期后5.1 5.1 肥厚型

13、心肌病起搏治療的的建議肥厚型心肌病起搏治療的的建議I I類：類： 與竇房結功能妨礙及房室阻滯的與竇房結功能妨礙及房室阻滯的I I類指征一樣。類指征一樣。IIbIIb類：類： 藥物難以控制的病癥性肥厚型心肌病，靜息或激藥物難以控制的病癥性肥厚型心肌病，靜息或激動時均伴有顯著流出道梗阻。動時均伴有顯著流出道梗阻。IIIIII類：類：(1)(1)無病癥或鈞物治療難以控制。無病癥或鈞物治療難以控制。(2)(2)雖有病癥，但無流出道梗阻的證據。雖有病癥，但無流出道梗阻的證據。5.2 5.2 擴張性心肌病起搏治療的建議：擴張性心肌病起搏治療的建議：lI I類：類：l 與竇房結功能妨礙或房室阻滯的與竇房結功

14、能妨礙或房室阻滯的I I類指征類指征一樣。一樣。l IIa IIa類類: :lNYHANYHA心功能心功能III-IVIII-IV級、級、QRSQRS波時限延伸波時限延伸(130ms(130ms、LVED55msLVED55ms，EF0.35EF0.35、伴有、伴有病癥的，藥物難以控制的擴張性心肌病或病癥的，藥物難以控制的擴張性心肌病或缺血性心肌病患者可思索雙室起搏治療。缺血性心肌病患者可思索雙室起搏治療。l III III類類: :l (1) (1)無病癥的擴張性心肌病。無病癥的擴張性心肌病。l (2) (2)伴有病癥的擴張性心肌病患者藥物可伴有病癥的擴張性心肌病患者藥物可以控制。以控制。l

15、 (3) (3)有病癥的缺血性心肌病，但可行介入有病癥的缺血性心肌病，但可行介入治療者。治療者。 5.3 5.3 心臟移棺后起搏治療的建議：心臟移棺后起搏治療的建議：I I類：類：病癥性緩慢性心律失常，變時功能不良，預病癥性緩慢性心律失常，變時功能不良，預期不能夠恢復以及其他永久性起搏的期不能夠恢復以及其他永久性起搏的 I I類類順應證。順應證。IIbIIb類：類： 病癥性緩慢性心律失常變時功能不良，病癥性緩慢性心律失常變時功能不良，雖然是暫時的，但能夠繼續數月并需求干雖然是暫時的，但能夠繼續數月并需求干涉。涉。IIIIII類：類： 心臟移植后緩慢性心律失常不伴有病癥。心臟移植后緩慢性心律失常

16、不伴有病癥。 5.4 5.4 心肌梗死急性期后心肌梗死急性期后心肌梗死后發生房室阻滯的患者，與其它一些情況下永久性起搏治療順應證不同。對心肌梗死伴有房室阻滯的患者順應證規范、并不用需有病癥。甚者，急性心肌梗死時需求暫時起搏，并不構成需求永久性起搏的理由。心肌梗死急性期后永久性起搏建議心肌梗死急性期后永久性起搏建議I I類：類：(1)(1)急性心肌梗死后，繼續性急性心肌梗死后，繼續性IIII度房室阻滯度房室阻滯呈希呈希- -浦系內雙側束支阻滯；或希浦系內雙側束支阻滯；或希- -浦系內浦系內或下的或下的IIIIII度房室阻滯。度房室阻滯。(2)(2)一過性高度一過性高度(II(II度或度或IIII度度) )位于房室結以位于房室結以下的房室阻滯下的房室阻滯, ,并伴有束支阻滯。假設阻并伴有束支阻滯。假設阻滯位置不能一定，能夠需行電生理檢查。滯位置不能一定，能夠需行電生理檢查。(3)繼續存在和有