1、如書寫教學藥歷寫在課前的話教學藥歷對臨床藥師復習藥學知識及培養與患者的溝通、觀察患者病情、與醫生交流、 臨床思維、用藥分析等臨床實踐技能有很大作用。一、教學藥歷的意義（一）教學藥歷的的種類藥歷分為工作藥歷和教學藥歷兩種，工作藥歷是臨床藥師的日常醫療記錄文書，為患者進行個體化藥物治療的重要依據。教學藥歷是在見習、實習以及畢業后規化培養階段所寫的 大藥歷，是比較具體全面的。（二）藥歷的意義1、工作藥歷的意義藥歷是以藥物治療為主的一個醫療文書，記錄的是具體的案例，體現了個體化的藥物治療，也是臨床藥師作用和價值的體現；工作質量和工作態度的考核可以通過工作藥歷來實現； 在書寫很多工作藥歷以后，積累到一定

2、的程度可以作為教學科研資料的來源。2、教學藥歷的意義教學藥歷是臨床藥師在學習培養過程中需要書寫的一份大藥歷，是在臨床上針對具體的病人建立。教學藥歷的容非常全面的系統， 書寫一份完整的教學藥歷， 需要對患者的病情以 及治療進行全面的了解，而且對他的治療案進行非常詳細的分析， 還要建立藥學監護計劃及 用藥指導。因此，教學藥歷可以培養系統的臨床思維；可以督促理論學習， 養成理論聯系實際的習慣；積累很多的臨床經驗。 臨床藥師在培訓階段學習如用藥，積累用藥的經驗是非常重要的；書寫教學藥歷的過程可以鍛煉書面表達能力；帶教老師需要進行指導和修改，可以作為帶教Word文檔老師工作的依據，同時也反映了學員學習的

3、態度以及工作能力。教學藥歷的主要容有哪些面？如做好其編寫工作呢?思考、教學藥歷的重點容教學藥歷的主要容包括藥歷首頁、入院錄、病程錄以及出院錄。（一）藥歷首頁在病人出院的時候寫，反映了病人的基本情況，主要功能就是便于索引。主要容包括一 般項目、入院診斷、出院診斷、主要治療藥物（包括藥物分類以及藥物通用名）、藥物不良反應、治療轉歸。款.而,貝 rtfi 土KX在刪 女 用生”班 一I年IN 提升 住院號人區時歸加冷中？理T H電苒用刖*呢W 勺T 11 915 H人越才= /白件*殳寧暨粉行甄煢i仙號畀三卜不聊可川H1骯曲門怙：人也由&, W:右*=片方比第叼咻mu新中片工 亡耍dwa；歸

4、范鞏II中方加.更、岬叱w電值叁本次理不電反雙r工治內青安 景雍口 好發 o 把亡口由由*這是一份教學藥歷首頁。（二）入院錄入院錄主要包括七面的容，一般項目可以照抄住院病史；主訴是對患者入院的概括性述，現病史是對主訴的進一步擴展，包括了起病的過程、治療過程以及患者的不良反應、藥物治療史，藥物治療史包括本次起病之后的藥物治療史，需要詳細的寫，包括藥物用法用量、療 程、不良反應、療效等；伴發癥和伴隨用藥，伴發癥是指除主述病以外的疾病如高血壓、糖尿病，伴隨用藥是治療伴發癥的用藥，可能會影響主訴病的治療；既往病史是以前發生過的一些疾病，現在已經治愈，藥物治療史是以前用過什么藥，但是現在不用的；過敏史、

5、個人史、家族史等；體格檢查及實驗室檢查主要結果；診斷、診斷依據。入院錄舞褊王m女W. 12鞫匕警隹> A .Mt鳳件*粉兒尼？的:外ciy入院哪哂水N-7IH*WL花式首雨星布案謁*聆國T&m協同日同）即不？月？日正iK琶典J £十名.史 片.片陽.佳佳江至聞n;*傳長玄 希路丹由.1科】，6«"總小1 v<! R ,舌暗露單tl $Ib tkdb l'- OkT哥T1 和蜻桐0%, FiS.VBH.轉施品f浦如 亂心卜事升mrw史.利爾療史我不m譚史更敬承檢拈王存煤F心，無笄咻震*班*溫碰通傳否認/晨明蜩手.義甲m»|l&a

6、mp;Wt.r去希事格用a T 4C'i? J/E* JUT H.貨延TX1& * ：*«¥. SRI拗王克星夏法亨麗T國3閂）區索弟 對CL27T/LT6.71I卮常可./仃*h耨片.左下檢工中.港融儂泉”5常*MK. 545 天.卡語 3 天r «*«««財（Mi ISKTi £T*W這是一份入院錄。（三）病程錄1、首次治療計劃討論病程錄最重要的部分就是首次治療計劃討論，類似于臨床病例的首次病程錄，但是主要的容是藥物治療面。病程錄最重要的部分是（）。A.首次治療計劃討論B.療效監護C.不良反應監護D.用藥

7、指導A.首次治療計劃討論B.療效監護C.不良反應監護D.用藥指導正確答案：A解析：病程錄最重要的部分就是首次治療計劃討論，類似于臨床病例的首次病程錄，但是主要的容是藥物治療面。首次治療計劃討論主要分為五個面的容，缺一不可。分別是治療原則、藥物治療案、治療原則和藥物治療案分析、藥學監護計劃、用藥教育。福彳癡一LKt/. 地餐.gIt1件片”之區強龜*C 1事升溝，八-慰槽工 4崎隼電力ag印花，小，囁¥川 再朝勒什AMi L££ *1 曲iM 2 «aL 14i ltt tt 上哂妣靈卡即 iOikt修l*精 n* n X 痔 iAW-l T 乩觸* 蟲

8、V * 11 i:|j Ii E IT *l諄必11工ala懸，子式等k % irtn tdd 和療匾朝司再富治療方*髀知祈： 1*V1，士檔 上小培康申學."=怙中"爪七箱七.ft I H. IKXrtU -i. ¥l«4. HkUKt. 需*匕程，/，1W1回心:力n也料附火、這是一份藥歷的病程錄。2、病程錄其它容對治療案分析需要注意幾個面的容。首先分析需要有針對性，比如肺炎的患者，分析他可能針對的病原體，同時針對可能的病原體及他的情況進行藥物治療合理性的分析。根據治療案以及病人建立藥學監護計劃，藥學監護計劃主要分為療效監護、不良反應監護以及執行情況

9、監護。對于療效監護，肺炎的病人主要看體溫的變化，咳嗽、咳痰的情況，血常規，CRP、血沉等實驗室檢查指標是否好轉的情況。不良反應監護根據使用的藥物，是否有可能引起的一些不良反應進行監護。頭抱曲松在首次使用要觀察是否出現皮疹、瘙癢。如果出現這些情況，有可能是過敏反應，要及時停用以防止更進一步的反應發生。對于每一個治療案都要進行用藥指導。對于患者用的是口引喋美辛栓劑，要告訴口引喋美辛栓劑的注意事項，體溫高于38.5 C可以使用1/3粒的口引喋美辛栓劑來進行肛塞。如果是體溫低于38.5 C或者體溫正常可以不用藥物。同時對病人要進行用藥教育，特別是對于一些比較特殊的藥物，或者是不良反應比較大的，要告訴患

10、者配置的注意事項。200*5-06 入院苑"學 花林停妹T仲,，依 t bi 中將.V- it*g“體看打干 國力 uu, m值 事（1：兒 h立白電 實館齡酬果開衽，+什. H 備mJ.；傳上司*Mer.nq 1 P I . «V* I r hjrn !I . I ；中：二/*7H：爐：用介析 何：俾 i # r E除工產甘.1* 腳力 H.F.fl r.FJl -J.f U Rl fl J fh ，*口 時 WT J .X? “«事4修 *:， ，*，W * 向壇man才平度由上懸聲我以斛工 曲巾才事看津” i. %*# 工哂甲*也I門H （：«1府

11、口希町先營分析由干營博in十一丁，田廿/*4*蚌氣步世，于加厘人M曲-M國，有£。看雪也門帆修里& 倏修建賦或史代肝修，«/* ti-Ui &貨 n 豐it.a, Sf Ff,時口即幡,沖之”小虹,鹿+工用上圖是患者入院第二天的病程錄，分析監護結果考慮患者存在感染，而且發熱。消耗比較大，同時進食量比較少導致蛋白低于正常。患者的治療案有了修改，增加了物理降溫，并且給予用藥指導。（四）出院錄出院錄主要包括三個面。1、藥物治療總結總結患者在住院過程當中，藥物治療的經驗教訓， 主要是通過這 3個面來進行總結的。(1 )治療原則和治療案治療原則和治療案的總結主要是分析

12、治療案是否符合病的特點以及藥物的特點，分析合理性。同時討論能不能夠進一步提供藥物的療效，能否使用更合理的，更好的案來縮短治療的時間。可以分析治療案中是否存在潛在的或者實際存在的藥物的相互作用。治療過程中如果出現了不良反應要進行總結。同時要分析是否能夠避免不良反應的出現。在處理不良反應的過程中，處理措施是否恰當，能否有更好的處理措施來處理不良反應。(2)對藥學監護和用藥指導的總結建立藥學監護計劃的時候遺漏的重要的監護指標，導致一些比較重的不良后果， 甚至沒有導致重不良后果但是遺漏了都要進行總結。如結核病人在服用抗結核藥物，在建立監護計劃的時候，就要有肝功能的監測。如果遺漏的肝功能監測，藥學監護計

13、劃就是不全面的。要 在此進行總結。還有用藥指導，如果患者使用的口服藥物，沒有對她進行用藥指導，導致用 藥不恰當或者是飯前用的用到了飯后。或者需要飯后用藥在飯前用了，或者使用氣霧劑錯誤引起個療效的下降也是需要總結。(3)臨床藥師在本次治療中的作用臨床藥師有沒有對治療案提出積極的意見或者建議，醫生有沒有接納是需要在治療總結里記錄，同時還要記錄團隊的關系。2、出院帶藥和用藥指導對于出院帶藥的用藥指導也是非常重要的，因為患者出院以后，一般來說治療案會進行修改。要對他沒有用過的藥進行一個全面的用藥指導，如果是患者住院期間用過藥，出院以后還是用藥，也要對他進行用藥指導。因為在住院期間，醫生需要監測一些指標

14、。 像抗結核藥物要監測肝功能、 腎功能。化療藥物監測血常規。出院以后需要長期用藥，患者如果不知 道需要監測某些指標，有可能會導致不良的后果。3、注意事項以及隨訪要求不僅對患者出院要用藥指導， 還要告訴患者進行門診的隨訪，在家里面需要注意哪些面的問題。*常啟用看甘力W- L.riEifMt S.tT ,朝二書：弋*事=，E - 一 *伊，廣七懺耳、白彳?<cact<>i »<rit?v. *怦宅帚”* Jfl/常安R*ar thj，*c/<!*，”/ -E,岸triHL*，WMl(r> hHfit44KT fl.1T =-«h前*0本收和i

15、f中的力用， 日 i le曲/餐具用anrtt出串46 匕,工-，*24機忡明I VNl Trt. d.L E 鼻看，1 ," 一"一l.,l»Ai-l*也 k*Zr戶鼻*叫電、/GH.#史h«JL *川min.看步用以i +"低*，* !f *工卻4#,.理如史N1工扎氧工隼 廠包事加 U41,kf. fHi*- 11.1.：».1*Wft+a 1.號濟c >i in 4 tea .這是一份藥歷的出院錄。教學藥歷常見的問題和不足有哪些？如有效的改進其書寫質量?思考三、教學藥歷常見的問題和不足因為在修改教學藥歷的過程當中也發現不

16、少的問題，主要問題包括藥歷結構欠缺完整，缺少藥學監護計劃或用藥教育等；容重點不夠突出，如首次治療計劃討論不夠具體全面；臨床信息不夠具體，如癥狀、體征或治療史過于簡單；語言表達不夠謹，如出現錯別字、縮寫錯誤、口語化等；理論聯系實際不夠，沒有考慮臨床實際，過于教條化；分析缺乏針對性，分析缺乏科學性，缺乏理論依據，較多主觀判斷;藥學監護計劃不沒有針對具體病人分析；夠全面；用藥教育書面化；藥物治療總結沒有體現經驗教訓。藥歷結構欠缺完整，如哮喘患者使用氣霧劑的， 學員的記錄當中沒有氣霧劑的用法說明。 這就缺少了用藥教育。 因為這種局部氣道疾病的患者， 氣霧劑的用法直接影響到療效， 所以 一定要重視用藥教

17、育。肺CT示；雙下肺感染性病變，血常規:WBC8. 3*L07L N54.9%, 先后下頭抱味辛、一左氧氟沙星、星胞替安1拜復樂片治療.度熱退黃膿痍逐漸減少必至入院前L日.再次發熱求i心還有臨床信息不夠具體， 如患者的藥歷中的先后用了抗生素來治療，一度熱退，黃膿痰逐漸減少。但是這些藥物的劑量，給藥途徑，療程以及黃膿痰減少到什么程度，有沒有咳嗽的情況都沒有詳細的說明。5-FV 50Uing+NS500ml qd ivtt 亞葉酸鈣 <K2+NS250ml qJ iv-tt 奧沙利銅 200n里 +NS qd這是化療的醫囑，對于抗腫瘤藥物來說，是細胞毒藥物，需要每天臨時醫囑，不能使用qd的長

18、期醫囑。否則，沒有及時停藥有可能就出現一直連用很多天的情況。因此，在醫囑 中用qd必須注明日期。來也信抑制茶堿代謝作用遠較環丙沙星、依諾沙星低，但與茶 （阿斯美）合用，仍需監測茶堿血藥濃度.這是學員記錄的藥物治療總結，阿斯美含氨茶堿只有 25mg。如果是每次2片，每天3次的使用，使用的氨茶堿的用量只是150mg,但是氨茶堿的推薦劑量是300600mg ,所以在這種情況下只要監測不良反應就可以，并不需要監測茶堿的血藥濃度，這 是有點教條化。在COPD急性發作治疔中，抗膽堿約物和P-受體激動劑的聯合使 用，具有明確減緩癥狀,改善肺功能的作用.對仍未獲得良好療 效的患者.建議靜膿使用茶堿類耨物并口服

19、或靜脈使用激素'這是一個 COPD的急性發作患者。使用異丙托澳胺來霧化吸入。學員分析了抗膽堿藥物和3受體激動劑的聯合使用，但是患者只用了抗膽堿藥物一個藥并沒有聯合用藥，因此分析只是抄了指南的話，并沒有針對病人進行分析。需要對患者來進行針對性的分析，可以建議患者使用兩種藥物來聯合霧化吸入。服用來立信片，偶有患者出現納差、惡心、嘔吐及焦慮、失眠、 頭也皮疹等癥狀，程度大多輕微，少數不能耐受者隨予停藥, 仝別意者可出現m清轉氨醉及總膽紂素升高，應特別注意.這是服用來立信片劑，藥物的治療總結沒有針對性，不能將說明書中的東西搬到藥歷里面來。腫帶病人.NP方案（K春瑞濱+膜伯）化療后白細胞下降，需要更璇治療方案3學員已錄；泰索帝降低劑量使用對于腫瘤病人用 NP案化療以后，白細胞下降，需要更換治療案。學員分析是用泰索帝降低劑量使用。泰索帝降低劑量