1、竭誠為您提供優(yōu)質(zhì)文檔 /雙擊可除第1頁共 19 頁醫(yī)療保險駐院代表稽核工作匯報篇一：醫(yī)療保險稽核總結(jié)材料文早來我縣醫(yī)療保險運行以來，醫(yī)保模式不斷增加，參保單位逐漸增多，醫(yī)保基金收支平衡，個人賬戶、統(tǒng)籌基金均有不 同程度的積累，廣大參保人員的醫(yī)療待遇得到保障，醫(yī)保制 度逐步得到社會認同，大家對醫(yī)保的滿意度不斷攀升。現(xiàn)按 照市處要求，對全縣醫(yī)療保險稽核工作總結(jié)如下：一、基本情況：1 1、主要模式。我縣基本醫(yī)療保險險種共有二種模式，一是基本醫(yī)療保險結(jié)合大病醫(yī)療救助基金（統(tǒng)賬結(jié)合模式，參保人員有個人賬戶），二是住院醫(yī)療保險結(jié)合大病醫(yī)療救 助基金（單建統(tǒng)籌模式，參保人員無個人賬戶）。2 2、參保人數(shù)。截

2、止* *年 3 3 月，全縣醫(yī)療保險參保單位達286286 家，參保人數(shù)達 2075320753 人，其中基本醫(yī)療統(tǒng)賬結(jié)合 1303913039 人，單建統(tǒng)籌 7717714 4人。3 3、收支情況。截止* *年 3 3 月，醫(yī)療保險基金歷年收入 44544454第2頁共 19 頁萬元，其中基本醫(yī)療基金收入 36363636 萬元，單建統(tǒng)籌基金歷 年收入 818818 萬元。醫(yī)療保險基金歷年支出 26562656 萬元，其中 基本醫(yī)療基金支出 24742474 萬元，單建統(tǒng)籌支出 182182 萬元。二、主要做法。1 1、不斷提高征繳審計力度， 使醫(yī)保基金做到應(yīng)收盡收。 一是嚴格申報基數(shù)制度。

3、每年的3 3 月份調(diào)整一次繳費基數(shù)，此繳費基數(shù)一經(jīng)確定，在一個年度內(nèi)不再予以調(diào)整。月繳費 基數(shù)嚴格按國家統(tǒng)計局的工資總額統(tǒng)計口徑申報。各單位在 申報的同時，需附上報統(tǒng)計部門的年度工資總額年報表（復(fù) 印件）作為審核依據(jù)之一。二是嚴格審計繳費基數(shù)。個別單 位為減輕單位負擔(dān)，少繳醫(yī)保費用，采取少報瞞報漏報工資 基數(shù)的辦法，以較低的繳費標準，換取較高的醫(yī)療待遇，造 成基金滴漏欠收。為防止少報瞞報和漏報，我們組織專人， 深入各單位，嚴格審計工資基數(shù)，對存在問題的單位上門宣 傳教育，收到了明顯效果，縣工商局在原工資基礎(chǔ)上平均每 人增加繳費 200200 元，建設(shè)銀行增加 300300 元。三是及時上門催

4、繳。對欠費單位，及時上門了解情況，催繳費用，情況特殊 的，可簽訂緩繳協(xié)議，暫不收取滯納金，不停止醫(yī)保待遇。 對未簽訂緩繳協(xié)議的單位， 下發(fā)催繳醫(yī)療保險費通知書 對未按規(guī)定時間繳費的單位，從次月起，按日加收滯納金， 對拒不繳納的，申請人民法院強制執(zhí)行。 四是加強宣傳教育。 個別單位領(lǐng)導(dǎo)繳費意識淡漠，單位無人生病時，認為繳費上當吃虧，對醫(yī)保費用采取故意拖延不繳的態(tài)度，為此，我們 加強宣傳教育，重申制度規(guī)定，打消糊涂念頭。凡欠費單位 職工欠費期間所發(fā)生的醫(yī)療費用，全部由欠費單位和個人自 負，醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金與醫(yī)療救助基金不予支付，從而促進 單位和職工的繳費意識，使醫(yī)保基金及時征收到帳，提高征 繳率，

5、增強基金抗御風(fēng)險的能力。五是積極配合地稅征收。 從* *年起，醫(yī)療、工傷、生育三項保險費轉(zhuǎn)交地稅征收，經(jīng) 協(xié)商，地稅部門委托我處代為收繳， 所以雖然交由地稅征收， 但我處的工作量并沒有減少。對未按規(guī)定時間主動繳費的單 位，我們及時下發(fā)催繳醫(yī)療保險費通知書，通過電話催繳、發(fā)送征繳通知單、協(xié)同勞動監(jiān)察大隊上門催繳等手段， 對不能及時繳費的單位進行催繳，取得了良好的效果。一、基本情況：1 1、主要模式。我縣基本醫(yī)療保險險種共有二種模式，一是基本醫(yī) 療保險結(jié)合大病醫(yī)療救助基金（統(tǒng)賬結(jié)合模式，參保人員有 個人賬戶），二是住院醫(yī)療保險結(jié)合大病醫(yī)療救助基金（單建 統(tǒng)籌模式，參保人員無個人賬戶 ）。2 2、參

6、保人數(shù)。截止* *年 3 3 月，全縣醫(yī)療保險參保單位達 286286 家，參保人數(shù)達 2075320753 人，其中基本醫(yī)療統(tǒng)賬結(jié)合 1303913039 人，單建統(tǒng)籌 77147714 人。3 3、收支情況。截止* *年 3 3 月，醫(yī)療保險基金歷年收入 44544454第 3 頁共 19 頁第4頁共 19 頁萬元，其中基本醫(yī)療基金收入36363636 萬元，單建統(tǒng)籌基金歷年收入 818818 萬元。醫(yī)療保險 基金歷年支出 2652656 6萬元，其中基本醫(yī)療基金支出 24742474 萬元， 單建統(tǒng)籌支出 182182 萬元。二、主要做法。1 1、不斷提高征繳審計力度， 使醫(yī)保基金做到應(yīng)

7、收盡收。 一是嚴格申報基數(shù)制度。每年的3 3 月份調(diào)整一次繳費基數(shù)，此繳費基數(shù)一經(jīng)確定，在一個年度內(nèi)不再予以調(diào)整。月繳費 基數(shù)嚴格按國家統(tǒng)計局的工資總額統(tǒng)計口徑申報。各單位在 申報的同時，需附上報統(tǒng)計部門的年度工資總額年報表（復(fù) 印件）作為審核依據(jù)之一。二是嚴格審計繳費基數(shù)。個別單 位為減輕單位負擔(dān)，少繳醫(yī)保費用，采取少報瞞報漏報工資 基數(shù)的辦法，以較低的繳費標準，換取較高的醫(yī)療待遇，造 成基金滴漏欠收。為防止少報瞞報和漏報，我們組織專人， 深入各單位，嚴格審計工資基數(shù)，對存在問題的單位上門宣 傳教育，收到了明顯效果，縣工商局在原工資基礎(chǔ)上平均每 人增加繳費 200200 元，建設(shè)銀行增加 3

8、00300 元。三是及時上門催 繳。對欠費單位，及時上門了解情況，催繳費用，情況特殊 的，可簽訂緩繳協(xié)議，暫不收取滯納金，不停止醫(yī)保待遇。 對未簽訂緩繳協(xié)議的單位， 下發(fā)催繳醫(yī)療保險費通知書， 對未按規(guī)定時間繳費的單位，從次月起，按日加收滯納金， 對拒不繳納的，申請人民法院強制執(zhí)行。 四是加強宣傳教育。個別單位領(lǐng)導(dǎo)繳費意識淡漠，單位無人生病時，認為繳費上 當吃虧，對醫(yī)保費用采取故意拖延不繳的態(tài)度，為此，我們 加強宣傳教育，重申制度規(guī)定，打消糊涂念頭。凡欠費單位 職工欠費期間所發(fā)生的醫(yī)療費用，全部由欠費單位和個人自 負，醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金與醫(yī)療救助基金不予支付，從而促進 單位和職工的繳費意識，使醫(yī)

9、保基金及時征收到帳，提高征 繳率，增強基金抗御風(fēng)險的能力。五是積極配合地稅征收。從* *年起，醫(yī)療、工傷、生育三項保險費轉(zhuǎn)交地稅征收，經(jīng) 協(xié)商，地稅部門委托我處代為收繳，所以雖然交由地稅征收，但我處的工作量并沒有減少。對未按規(guī)定時間主動繳費的單 位，我們及時下發(fā)催繳醫(yī)療保險費通知書，通過電話催繳、發(fā)送征繳通知單、協(xié)同勞動監(jiān)察大隊上門催繳等手段， 對不能及時繳費的單位進行催繳，取得了良好的效果。一、基本情況：1 1、主要模式。我縣基本醫(yī)療保險險種共有二種模式，一是基本醫(yī) 療保險結(jié)合大病醫(yī)療救助基金（統(tǒng)賬結(jié)合模式，參保人員有 個人賬戶），二是住院醫(yī)療保險結(jié)合大病醫(yī)療救助基金（單建 統(tǒng)籌模式，參保人

10、員無個人賬戶 ）。2 2、參保人數(shù)。截止* *年 3 3 月，全縣醫(yī)療保險參保單位達 286286 家，參保人數(shù)達 2075320753 人，其中基本醫(yī)療統(tǒng)賬結(jié)合 1303913039 人，單建統(tǒng)籌 77147714 人。第 5 頁共 19 頁3 3、收支情況。截止* *年 3 3 月，醫(yī)療保險基金歷年收入 44544454 萬元，其中基本醫(yī)療基金收入 36363636 萬元，單建統(tǒng)籌基金歷 年收入 818818 萬元。醫(yī)療保險基金歷年支出 26562656 萬元，其中 基本醫(yī)療基金支出 24742474 萬元，單建統(tǒng)籌支出 182182 萬元。二、主要做法。1 1、不斷提高征繳審計力度， 使

11、醫(yī)保基金做到應(yīng)收盡收。 一是嚴格申報基數(shù)制度。每年的3 3 月份調(diào)整一次繳費基數(shù)，此繳費基數(shù)一經(jīng)確定，在一個年度內(nèi)不再予以調(diào)整。月繳費 基數(shù)嚴格按國家統(tǒng)計局的工資總額統(tǒng)計口徑申報。各單位在 申報的同時，需附上報統(tǒng)計部門的年度工資總額年報表（復(fù) 印件）作為審核依據(jù)之一。二是嚴格審計繳費基數(shù)。個別單 位為減輕單位負擔(dān)，少繳醫(yī)保費用，采取少報瞞報漏報工資 基數(shù)的辦法，以較低的繳費標準，換取較高的醫(yī)療待遇，造 成基金滴漏欠收。為防止少報瞞報和漏報，我們組織專人， 深入各單位，嚴格審計工資基數(shù)，對存在問題的單位上門宣 傳教育，收到了明顯效果，縣工商局在原工資基礎(chǔ)上平均每 人增加繳費 200200 元，建

12、設(shè)銀行增加 300300 元。三是及時上門催 繳。對欠費單位，及時上門了解情況，催繳費用，情況特殊 的，可簽訂緩繳協(xié)議，暫不收取滯納金，不停止醫(yī)保待遇。 對未簽訂緩繳協(xié)議的單位， 下發(fā)催繳醫(yī)療保險費通知書， 對未按規(guī)定時間繳費的單位，從次月起，按日加收滯納金，對拒不繳納的，申第 6 頁共 19 頁第7頁共 19 頁請人民法院強制執(zhí)行。四是加強宣傳教育。個別單位領(lǐng)導(dǎo)繳 費意識淡漠，單位無人生病時，認為繳費上當吃虧，對醫(yī)保 費用采取故意拖延不繳的態(tài)度，為此，我們加強宣傳教育， 重申制度規(guī)定，打消糊涂念頭。凡欠費單位職工欠費期間所 發(fā)生的醫(yī)療費用，全部由欠費單位和個人自負，醫(yī)療保險統(tǒng) 籌基金與醫(yī)療救

13、助基金不予支付，從而促進單位和職工的繳 費意識，使醫(yī)保基金及時征收到帳，提高征繳率，增強基金 抗御風(fēng)險的能力。五是積極配合地稅征收。 從* *年起，醫(yī)療、 工傷、生育三項保險費轉(zhuǎn)交地稅征收，經(jīng)協(xié)商，地稅部門委 托我處代為收繳，所以雖然交由地稅征收，但我處的工作量 并沒有減少。對未按規(guī)定時間主動繳費的單位，我們及時下 發(fā)催繳醫(yī)療保險費通知書，通過電話催繳、發(fā)送征繳通 知單、協(xié)同勞動監(jiān)察大隊上門催繳等手段，對不能及時繳費 的單位進行催繳，取得了良好的效果。款；以藥換藥的，發(fā)現(xiàn)一例罰款 500500 元；以藥換保健品 的，發(fā)現(xiàn)一例罰款10001000 元；對違反就醫(yī)程序，未嚴格核對 證、歷、卡，使病

14、人冒名就診，造成基金流失的，發(fā)現(xiàn)一例 視情節(jié)輕重，處以 10001000 元以上至 1000010000 元以下的罰款。對年終考評得分較少的醫(yī)療機構(gòu)，我們還扣除1010 的風(fēng)險金，對得分較高的，我們視基金情況予以獎勵。七是發(fā)現(xiàn)違規(guī)問 題及時進行處理。在* *年 3 3 月份的日常檢查中，我們發(fā)現(xiàn)康 云藥店存在嚴重的違規(guī)行為， 3 3 月 1 16 6日，康云藥店營業(yè)人員在沒有進行人證核對的情況下，采取分解處方的方法，為一 購藥人分解處方 1 15 5張，總額達 30363036 元，嚴重違反了我縣的 醫(yī)保規(guī)定。我處根據(jù)有關(guān)文件和協(xié)議精神，及時作出決定， 月結(jié)算時拒付康云藥店該筆不合理費用，并通

15、報全縣。4 4、不斷規(guī)范財務(wù)制度，使醫(yī)保基金更加完整和安全。一是認真執(zhí)行財務(wù)和會計制度。每月月末及時與開戶行對帳， 檢查各項存款與銀行對帳單是否一致，并作出銀行余額調(diào)節(jié) 表，在銀行設(shè)立收入戶存款作為過渡戶，每月上旬上解財政 專戶存款，每個月及時審核原始憑證，填制記帳憑證，登記 各類明細帳、總帳，定期和財政部門對帳，每月5 5 日前上報財政局基本醫(yī)療保險收支情況月報表，確保會計數(shù)據(jù)的及時 性和正確性。二是堅持收支兩條線管理。按時上解醫(yī)保基金， 對征收的各項基金納入財政專戶，實行收支兩條線管理，保 證統(tǒng)賬分開，專款專用，分別核算，分別管理。三是建立醫(yī) 保基金預(yù)警制度。超前規(guī)劃，科學(xué)預(yù)測，每月按時分

16、析收支 數(shù)據(jù)、門診人次、住院人數(shù)、大病概率，及時發(fā)現(xiàn)問題，把 風(fēng)險化解在萌芽階段，確保醫(yī)保基金收支平衡，留有結(jié)余， 基金運行安全平穩(wěn)，不出風(fēng)險。三、存在的主要問題：1 1、擴面工作壓力很大，三項保險覆蓋面較窄。一是衛(wèi) 生、水利、廣電、國土等系統(tǒng)下屬事業(yè)單位沒有參加醫(yī)療保 險。二是縣屬企業(yè)參保困難。 目前，我縣縣屬企業(yè) 200200 多家，第 8 頁共 19 頁第9頁共 19 頁參保不到 2020 家，還有近三萬人沒有參保， 其中退休人員 70007000多人。縣屬企業(yè)因經(jīng)濟效益差，工資發(fā)放不正常，養(yǎng)老保險 費連年拖欠，因此再參加醫(yī)療保險十分困難，改制、破產(chǎn)企 業(yè)的退休及不足五年退休人員，因企業(yè)

17、資不抵債，雖我縣的 參保費用很低，但也無錢參加醫(yī)療保險，因此我縣面臨的擴 面壓力將加大。2 2、縣財政負擔(dān)的單位工資基數(shù)偏低，造成參保人員待 遇較低。目前，我縣財政負擔(dān)的機關(guān)、事業(yè)單位已全部參加 醫(yī)療保險，但因為縣財政緊張，每年調(diào)資部分，沒有相應(yīng)調(diào) 整，實際繳費基數(shù)較低。同時公務(wù)員補助政策也沒有實行。 鄉(xiāng)鎮(zhèn)財政負擔(dān)的住院醫(yī)療保險費每年撥給一次，年底前往往不到位，造成當期征繳率偏低，1212 月前單建統(tǒng)籌征繳率僅達6060。3 3、保障水平層次不高，較高醫(yī)療需求難以滿足。由于 受財政承擔(dān)能力的影響，單位經(jīng)濟效益的影響，我縣公務(wù)員 醫(yī)療補助政策難以實行，單位補充醫(yī)療保險還沒有普遍開展， 目前我縣醫(yī)

18、療保險水平還很低，還不能滿足人們較高層次的 醫(yī)療需求。4 4、醫(yī)療機構(gòu)違規(guī)現(xiàn)象時有發(fā)生，難以根治。部分醫(yī)生 未嚴格核對醫(yī)療保險證。未在病歷上認真填寫病人病史，存 在著掛床住院、搭車開藥、冒名開藥等現(xiàn)象。特別是住院亂 收費情況比較嚴重，抽查發(fā)現(xiàn)，定點醫(yī)院存在多收搶救費用、吸氧費用、褥瘡護理費用、靜脈注射、肌肉注射費用、一次性注射器費用、換藥費用等現(xiàn)象， 在我們指出后，雖有所好轉(zhuǎn)，但也不盡如人意，人均住院費 用仍然偏高，個人負擔(dān)加重，弓 I I 起第10頁共 19 頁病人不滿。定點藥店普遍 存在以藥換藥、分解處方等違規(guī)現(xiàn)象。5 5、轉(zhuǎn)外住院病人醫(yī)療費用增長過快，監(jiān)管力度較弱。由于一些醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)務(wù)人員受經(jīng)濟利益趨動，違規(guī)操作，致 使醫(yī)療費用增長過快，居高不下。分析發(fā)現(xiàn)，除人口老齡化、 大病年輕化、新特藥、高新診療手段的使用等造成醫(yī)療費用 的自然增長外，轉(zhuǎn)外醫(yī)療機構(gòu)還普遍存在著許多大處方、濫 用新特藥、過度使用高新科