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文檔簡介

1、作業場所職業病危害申報表申報單位（蓋章）申報日期襄垣縣煤氣公司申報承諾書申報單位鄭重承諾:本用人單位在作業場所職業病危害申報中所提交的資料及有關附件是真實的，復印件與原件是一致的，并對因材 料虛假、錯報、漏報或瞞報所引發的一切后果負法律責任。如相關申報內容發生變化，將按規定進行變更申報。法定代表人（簽名）申報單位（蓋章）、申報單位基本情況單位名稱成立時間單位注冊地址郵政編碼作業場所地址郵政編碼法定代表人聯系電話注冊類型職業衛生管理機構行業分類職業衛生負責人聯系電話年末職工人數填報類別第一次申報變更申報生產工人數變更原因接觸職業病危害因素人數申報人聯系電話接觸職業病危害因素女工人數注：本表數字均

2、按申報前一年度的統計數字填報。、申報單位生產基本情況主要原、輔材料主要中間品主要產品、副產品名稱年用量單位名稱年產量單位名稱年產量單位注：主要原輔材料主要指化學性毒物；年用量單位為千克/年（kg/y ）、噸/年（t/y ）或立方米/年（m3/y）；副產品包含廢氣、廢液、廢渣等廢品。序 號職業病危害因 素名稱（代碼）作業場所名稱職業病危害因素來源設備狀態操作方式是否隔離接觸人數作業場所濃（強）度工程防護設施個體防護用品總人數女工數有（名稱）無有（名稱）無填表部門填表人審核人填表日期職業病危害因素檢測機構Trr 眉藍巳檢測日期三、作業場所職業病危害因素匯總表主要工藝流程簡圖（注明主要職業病危害因素存在環節）可編輯范本注：職業危害因素名稱：此文檔可自行編

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