1、整理課件手足口病防治知識培訓手足口病診療指南(2010年版)2011年年5月月整理課件概述 手足口病是由腸道病毒(以柯薩奇A組16型(CoxA16)、腸道病毒71型(EV71)多見)引起的急性傳染病，多發生于學齡前兒童，尤以3歲以下年齡組發病率最高。病人和隱性感染者均為傳染源，主要通過消化道、呼吸道和密切接觸等途徑傳播。主要癥狀表現為手、足、口腔等部位的斑丘疹、皰疹。少數病例可出現腦膜炎、腦炎、腦脊髓炎、肺水腫、循環障礙等，多由EV71感染引起，致死原因主要為腦干腦炎及神經源性肺水腫。整理課件整理課件 病原學 屬微小RNA病毒科(picornaviridae) 無外殼、正20面體、直徑20-3

2、0nm、單鏈RNA整理課件20多種腸道病毒可致HFMD柯薩奇病毒A組的16、4、5、9、10等型，B組的2、3、4等型。埃可病毒4、6、9、11等型。腸道病毒71型（ 分為A、B、C 3 個基因型，其中B型和C型，又進一步分為B1、B2、B3、B4以及C1和C2亞型）等。以柯薩奇病毒A16型（Cox A16）和腸道病毒71型（EV 71）最為常見。整理課件560C以上高溫會失去活性對乙醚有抵抗力，20%乙醚，4作用18h，仍然保留感染性75%酒精，5%來蘇對腸道病毒沒有作用對去氯膽酸鹽等不敏感對紫外線及干燥敏感甲醛、氯化物、酚等化學物質可抑制活整理課件 流行病學傳染源人是已知的唯一宿主及傳染源

3、。流行期間，患者是主要傳染源。病后1周傳染性最強，皰疹液中含大量病毒，破潰時病毒溢出；病后數周，仍可從糞便中排出病毒。帶毒者和輕型散發病例是流行間歇和流行期的主要傳染源。整理課件傳播途徑消化道：糞-口傳播。呼吸道：咽喉分泌物及唾液中的病毒可通過飛沫傳播。密切接觸（主要途徑）：可通過唾液、皰疹液、糞便等污染的手、毛巾、手絹、牙杯、玩具、食具、奶具以及床上用品、內衣等；如接觸被病毒污染的水源，亦可經水感染。醫院感染亦是造成傳播的原因之一。整理課件易感人群普遍易感，顯性：隱性=1：100患者多為學齡前兒童，尤其是3歲以下嬰幼兒成人大多已通過隱性感染獲得相應抗體不同病原型感染后抗體缺乏交叉保護力，人群

4、可反復感染臺灣資料：EV71家庭接觸傳染率為52% （176/339家庭接觸)。其中傳染率分別為，同胞兄弟84% (70/83)；堂表血親83%(19/23)；父母 41% (72/175)；祖父母 28%(10/36)；叔叔阿姨等26%(5/19)。整理課件整理課件l 流行特征四季均可發病，常見于126月份。分布極廣泛，無嚴格地區性。常呈暴發流行后散在發生，流行期間，托、幼機構易發生集體感染。傳染性強，傳播途徑復雜，流行強度大，傳播快，在短時間內即可造成大流行。整理課件EV71特點EV71較強的傳染性：爆發、 -流行較高的重癥率和病死率較為特殊的發病機制： -病情加重突然較難做到重癥病例的早

5、 -期識別整理課件 臨床表現 潛伏期：多為2-10天，平均3-5天。(一)普通病例表現。急性起病，發熱，口腔粘膜出現散在皰疹，手、足和臀部出現斑丘疹、皰疹，皰疹周圍可有炎性紅暈，皰內液體較少。可伴有咳嗽、流涕、食欲不振等癥狀。部分病例僅表現為皮疹或皰疹性咽峽炎。多在一周內痊愈，預后良好。部分病例皮疹表現不典型，如：單一部位或僅表現為斑丘疹。整理課件整理課件整理課件整理課件整理課件（二）重癥病例3歲以下多見病情進展迅速多在病程25天發生神經系統癥狀心肺部癥狀重癥病死率：10-25%死因主要為腦水腫、腦疝，中樞性呼吸、循環衰竭。整理課件 重癥病例（神經系統）出現以下情況要引起警覺持續高熱頭痛、嘔吐

6、精神萎靡、嗜睡及抽搐肢體無力或出現急性弛緩性麻痹嚴重腦干腦炎呼吸、循環衰竭、休克、昏迷，最終瞳孔對光反射消失、呼吸心跳停止整理課件 重癥病例（呼吸系統神經源 性肺水腫）早期表現（非特異性）心率增快血壓升高呼吸急促胸部X 線檢查也常無異常發現或僅有雙肺紋理增粗模糊晚期表現（可診斷）呼吸困難、發紺雙肺濕羅音、粉紅色泡沫痰嚴重低氧血癥胸部X 線片見一側或雙肺大片浸潤影整理課件整理課件 重癥病例（循環系統）面色蒼灰、皮膚發花、四肢發涼。指（趾）發紺；出冷汗。心率增快或減慢。脈搏淺速或減弱甚至消失。血壓升高或下降。PICU病例主要臨床癥狀出現時間和構成（下表）先兆危重癥狀出現距起病時間12h5d（平均2

7、.1d） 整理課件表現出現時間（d）（%）中位數范圍神經系統嗜睡或昏睡2.11449.1昏迷2.923.543.9抽搐2.41.53.529.8呼吸系統呼吸促或減慢21497.7肺部羅音 2.52478.9泡沫痰/血性痰2.723.547.4肺水腫2.723.573.7心血管心率快（180/min2.41.5461.4花紋2.92435.1四肢末端涼1.91468.4整理課件 重癥病例主要死因神經系統表現：PICU-搶救病例全部累及（以 腦炎和腦脊髓膜炎為主）呼吸循環系統：全部累及。主要死因為：肺水腫、出血；頑固性休克；腦疝。平均死亡年齡為1.5歲。整理課件 實驗室檢查末梢血白細胞：一般病例白

8、細胞計數正常，重癥病例白細胞計數可明顯升高。生化檢查：部分病例可有輕度ALT、AST、CK-MB升高，重癥病例血糖可升高。 腦脊液檢查（神經系統受累時）：外觀清亮，壓力增高，白細胞增多，蛋白正常或輕度增多，糖和氯化物正常。整理課件病原學檢查腸道病毒（CoxA16 、EV71等）特異性核酸陽性或分離到腸道病毒。咽、氣道分泌物、皰疹液、糞便陽性率較高。應及時、規范留取標本，并盡快送檢。血清學檢查急性期與恢復期血清EV71、CoxA16或其它腸道病毒中和抗體有4倍以上的升高。整理課件 物理學檢查胸片：可表現為雙肺紋理增多，網格狀、點片狀、大片狀陰影，部分病例以單側為著，快速進展為雙側大片陰影。磁共振

9、：以腦干、脊髓灰質損害為主。腦電圖：部分病例可表現為彌漫性慢波，少數可出現棘（尖）慢波。心電圖：無特異性改變。可見竇性心動過速或過緩，ST-T改變。整理課件 診斷標準 (一)臨床診斷病例。1.在流行季節發病，常見于學齡前兒童，嬰幼兒多見。2.發熱伴手、足、口、臀部皮疹，部分病例可無發熱。極少數重癥病例皮疹不典型，臨床診斷困難，需結合病原學或血清學檢查做出診斷。無皮疹病例，臨床不宜診斷為手足口病。整理課件 （二）確定診斷病例臨床診斷病例具有下列之一者即可確診。 腸道病毒（CoxA16 、EV71等）特異性核酸檢測陽性。 分離出腸道病毒，并鑒定為EV71、CoxA16或其它可引起手足口病的腸道病毒

10、。 急性期與恢復期血清EV71、CoxA16或其它可引起手足口病的腸道病毒中和抗體有4倍以上的升高。病原學或血清學陽性可確診，陰性不能排除！整理課件 (三) 臨床分類。1.普通病例：手、足、口、臀部皮疹，伴或不伴發熱。2.重癥病例： (1)重型：出現神經系統受累表現。如：精神差、嗜睡、易驚、譫妄；頭痛、嘔吐；肢體抖動，肌陣攣、眼球震顫、共濟失調、眼球運動障礙；無力或急性弛緩性麻痹；驚厥。體征可見腦膜刺激征，腱反射減弱或消失。整理課件(2)危重型：出現下列情況之一者頻繁抽搐、昏迷、腦疝。呼吸困難、紫紺、血性泡沫痰、肺部羅音等。休克等循環功能不全表現。整理課件 鑒別診斷 (一)其他兒童發疹性疾病。

11、手足口病普通病例需要與丘疹性蕁麻疹、水痘、不典型麻疹、幼兒急疹、帶狀皰疹以及風疹等鑒別。可根據流行病學特點、皮疹形態、部位、出疹時間、有無淋巴結腫大以及伴隨癥狀等進行鑒別，以皮疹形態及部位最為重要。最終可依據病原學和血清學檢測進行鑒別。整理課件口蹄疫：由口蹄疫病毒引起，目前有7個血清型、65個亞型。主要侵犯豬、牛、馬等家畜。人感染口蹄疫較少見。主要為飲用未經消毒的病牛乳或接觸病牛而感染。水痘：向心性分布，以頭、面、胸、背為主，隨后向四肢蔓延；斑疹、丘疹、皰疹、結痂疹可同時存在。單純皰疹：多分布在頰黏膜、舌及牙齦，繼發感染常見于口唇、眼瞼、鼻周，為粟粒狀水皰，沒有其他部位的皮損。整理課件 (二)

12、其他病毒所致腦炎或腦膜炎。由其他病毒引起的腦炎或腦膜炎如單純皰疹病毒、巨細胞病毒(CMV)、EB病毒、呼吸道病毒等，臨床表現與手足口病合并中樞神經系統損害的重癥病例表現相似，對皮疹不典型者，應根據流行病學史盡快留取標本進行腸道病毒，尤其是EV71的病毒學檢查，結合病原學或血清學檢查做出診斷。整理課件 (三)脊髓灰質炎。 重癥手足口病合并急性弛緩性癱瘓(AFP)時需與脊髓灰質炎鑒別。后者主要表現為雙峰熱，病程第2周退熱前或退熱過程中出現弛緩性癱瘓，病情多在熱退后到達頂點，無皮疹。 (四)肺炎。 重癥手足口病可發生神經源性肺水腫，應與肺炎鑒別。肺炎主要表現為發熱、咳嗽、呼吸急促等呼吸道癥狀，一般無

13、皮疹，無粉紅色或血性泡沫痰；胸片加重或減輕均呈逐漸演變，可見肺實變病灶、肺不張及胸腔積液等。整理課件 (五)暴發性心肌炎。以循環障礙為主要表現的重癥手足口病病例需與暴發性心肌炎鑒別。暴發性心肌炎無皮疹，有嚴重心律失常、心源性休克、阿斯綜合征發作表現；心肌酶譜多有明顯升高；胸片或心臟彩超提示心臟擴大，心功能異常恢復較慢。最終可依據病原學和血清學檢測進行鑒別。整理課件 重癥病例早期識別 具有以下特征，尤其3歲以下的患者，有可能在短期內發展為危重病例，應密切觀察病情變化，進行必要的輔助檢查，有針對性地做好救治工作。(一)持續高熱不退。(二)精神差、嘔吐、易驚、肢體抖動、無力。(三)呼吸、心率增快。(

14、四)出冷汗、末梢循環不良。(五)高血壓。(六)外周血白細胞計數明顯增高。(七)高血糖。整理課件 處置流程門診醫師在接診中要仔細詢問病史，著重詢問周邊有無類似病例以及接觸史、治療經過；體檢時注意皮疹、生命體征、神經系統及肺部體征。(一)臨床診斷病例和確診病例按照傳染病防治法中丙類傳染病要求進行報告。(二)普通病例可門診治療，并告知患者及家屬在病情變化時隨診。3歲以下患兒，持續發熱、精神差、嘔吐，病程在5天以內應密切觀察病情變化，尤其是心、肺、腦等重要臟器功能，根據病情給予針對性的治療。(三)重癥病例應住院治療。危重病例及時收入重癥醫學科(ICU)救治。整理課件 治 療(一)普通病例。1.一般治療

15、：注意隔離，避免交叉感染。適當休息，清淡飲食，做好口腔和皮膚護理。2.對癥治療：發熱等癥狀采用中西醫結合治療。(二)重癥病例。1.神經系統受累治療。(1)控制顱內高壓：限制入量，積極給予甘露醇降顱壓治療，每次0.5-1.0g/kg，每4-8小時一次，20-30分鐘快速靜脈注射。根據病情調整給藥間隔時間及劑量。必要時加用呋噻米。整理課件(2)酌情應用糖皮質激素治療，參考劑量：甲基潑尼松龍1mg-2mg/kgd；氫化可的松3mg-5mg/kgd；地塞米松0.2mg-0.5mg/kgd，病情穩定后，盡早減量或停用。個別病例進展快、病情兇險可考慮加大劑量，如在2-3天內給予甲基潑尼松龍10mg-20m

16、g/kgd(單次最大劑量不超過1g)或地塞米松0.5mg-1.0mg/kgd。(3)酌情應用靜脈注射免疫球蛋白，總量2g/kg，分2-5天給予。(4)其他對癥治療：降溫、鎮靜、止驚。(5)嚴密觀察病情變化，密切監護。整理課件2.呼吸、循環衰竭治療。(1)保持呼吸道通暢，吸氧。(2)確保兩條靜脈通道通暢，監測呼吸、心率、血壓和血氧飽和度。(3)呼吸功能障礙時，及時氣管插管使用正壓機械通氣，建議呼吸機初調參數：吸入氧濃度80%-100%，PIP 20 -30cmH2O，PEEP 4-8cmH2O，f 20-40次/分，潮氣量6-8ml/kg左右。根據血氣、X線胸片結果隨時調整呼吸機參數。適當給予鎮

17、靜、鎮痛。如有肺水腫、肺出血表現，應增加PEEP，不宜進行頻繁吸痰等降低呼吸道壓力的護理操作。整理課件(4)在維持血壓穩定的情況下，限制液體入量(有條件者根據中心靜脈壓、心功能、有創動脈壓監測調整液量)。(5)頭肩抬高15-30度，保持中立位；留置胃管、導尿管。(6)藥物應用：根據血壓、循環的變化可選用米力農、多巴胺、多巴酚丁胺等藥物；酌情應用利尿藥物治療。(7)保護重要臟器功能，維持內環境的穩定。(8)監測血糖變化，嚴重高血糖時可應用胰島素。(9)抑制胃酸分泌：可應用胃粘膜保護劑及抑酸劑等。(10)繼發感染時給予抗生素治療。整理課件 3.恢復期治療。(1)促進各臟器功能恢復。(2)功能康復治

18、療(3)中西醫結合治療。整理課件 小 結初期：手足口；一般治療（大部分病例）。腦炎期：易驚、肢體抖動、抽搐或無力；對癥脫水、重癥可用皮質激素減輕炎癥反應及應用球蛋白（少數病例）。呼吸循環衰竭期：ICU對癥處理（個別病例）。影響病情愈后的關鍵點：腦炎的輕重、是否累及腦干以及病情進展速度。出現中樞性呼吸、循環衰竭，救治成功率較低。早期治療有可能阻斷或延緩病情進展，幫助病人進入恢復期。整理課件 (三)中醫治療。1.普通病例：肺脾濕熱證 中成藥：藍芩口服液、小兒豉翹清熱顆粒、金蓮清熱泡騰片、抗病毒口服液等。n 2.普通病例：濕熱郁蒸證中成藥：紫雪丹或新雪丹等；熱毒寧注射液、喜炎平注射液、丹參注射液等。n 3.重型病例：毒熱動風證中成藥：安宮牛黃丸、紫雪丹或新雪丹等；熱毒寧注射液、痰熱清注射液、喜炎平注射液等。整理課件4.危重型病例：心陽式微 肺氣欲脫證 中成藥：參麥注射液、參附注射液等n5.恢復期：氣陰不足 余邪未盡 基本方