1、當代”保膽取石”術的前身是開腹的膽囊切開取石術，是一個歷史相當悠久的手術，早在1882年Ian ge nbuch這位德國著名的外科醫生完成首例膽囊切除術之前，已經作為膽囊結石的一種手術術式被外 科界運用，但該術式之后出現80%勺結石“高復發率”，使其在Ian ge nbuch發明膽囊切除術普及之后逐漸淘汰，開腹的保膽取石后來一般僅僅用于急癥的化膿性膽囊炎，膽囊造痿術中，擇期還是需要膽囊切 除。近年來，由于微創手段的普及，特別是腹腔鏡和膽道鏡在膽道外科手術中進行了廣泛運用。國外的幾位學者1992年首先報道了34例膽道鏡和腹腔鏡聯合運用下的膽囊切開取石術1(腹腔鏡膽囊切開取石術，英文名為Lapar

2、oscopic cholecystotomy (LCT)，同后來國內宣傳的“微創保膽取石術” 內涵一致)，并且認為該術式“is a on e-Jsessi onprocedure suitable for removal of symptomatic stones in well functioninggallbladders with no restrict ionsconcerning thecompositi on,nu mber or size ofthe stones.”即“合適于膽囊功能良好的癥狀性膽囊結石的一期手術方式，不論結石的部位，數量 和大小“。2002年，國內的一篇標志性

3、的文獻出版， 這篇目前在保膽取石領域被應用次數最多的文獻的 作者是國內北京大學第一醫院的張寶善教授，在其為中國內鏡雜志的第八卷，第七期的專家講座里，提 及了北京等多家醫院進行的895例內鏡做創保膽取石術的結果，并認為術后結石1-6年的復發率為為22.7%4.1%，在文中還系統性的論述了當代保膽取石的理論和技術基礎。隨后，國內的保膽取石手術由于迎合了患者“身體發膚，受之父母”的強烈的保留身體器官的心理需求，在國內部分臨床專家的積 極倡導下，呈現出蓬勃興起之勢，受到了患者的熱捧，甚至患者的保膽熱情超過了專家。但是由于該類 手術仍然存在一定的結石復發率，中華外科雜志1999年報道的累積十年復發率為1

4、0%左右3,國際上肝膽領域的權威雜志Hepatology1997年的一篇文獻報道中隨訪了50例保膽取石病人，1-5年內總體的復發率為20%左右4。相對于膽囊切除術而言，保膽取石的確也相對的擴大了膽道手術的適應癥，原因 在于膽囊結石人群中大約20-40%屬于靜止型膽囊結石，可能終生無癥狀，也不發生與膽囊結石相關的并發癥，無需特殊治療，定期隨訪即可，保膽取石術往往也將這類病人納入了手術治療的指征。社會上也有些患者不顧臨床指針強烈要求醫師進行保膽手術。因此保膽取石術目前爭議仍然較大，在肝膽界尚未達成共 識。現狀是盡管有此類需求的患者反復在各大醫院肝膽外科門診求醫問診， 國內目前的現狀是多數的大 型三

5、甲醫院的肝膽外科專家仍然對此類手術采取相對保守的態度，中華外科雜志、中華消化外科雜志，中華肝膽外科雜志等國內肝膽外科領域內的權威雜志近年來鮮有報道； 而國外近年來亦較少見保膽取石 手術的報道。 但是國外對于兒童的膽囊結石的保膽治療是個例外，兒童期的膽囊結石被認為與成年人的 膽囊結石病情不完全相同， 國外對于兒童的保膽取石術報道雖然總體而言雖然病例數仍然較少，但多認 為保膽取石術后復發率較低且治療效果良好5-7。總而言之，可以說相對于全球每年進行的數量多如浩渺的膽囊切除術而言，保膽取石仍然是小范圍內開展的一種小眾術式，腹腔鏡膽囊切除術仍然是治療癥狀 性膽囊結石的公認的“金標準”。從技術難度而言，

6、保膽取石手術由于不必解剖膽囊三角，無需離斷膽囊管和膽囊動脈，在有 硬件條件和相應技術醫院開展都沒有問題，手術難度和風險總體而言小于膽囊切除術，是否開展的關鍵 還是在于醫生對于該手術的認可程度。目前學術界爭論焦點在于:1.結石術后復發問題：一般來講，精品文檔保膽取石手術的利弊之爭-我的一點看法中山大學附屬第一醫院肝膽外科湯地膽囊結石形成原因是多方面的，很大程度與膽囊慢性 炎癥，膽囊收縮功能降低、膽汁代謝及患者年齡及激素水平變化，患者的飲食生活方式等多因素有關，單純取出膽囊結石，如果不能消除上述膽囊或者機體本身的致病因素，結石復發可能仍然較大。目前認 為對于膽囊單純性膽固醇結石，術后口服熊去氧膽酸

7、可以降低結石復發的風險4。精品文檔2保留膽囊與切除膽囊的矛盾：目前保膽宣傳多在強調保留膽囊的重要性，切除膽囊的危害，但是要認識到有些膽囊是必須切除的。誠然，切除一個健康有功能的器官是外科醫生需要努力避 免的，但是，保留一個有器質性病變，例如有不可逆的慢性炎癥以及存在癌前病變等情況的器官，同樣 也是外科醫生需要努力避免的。對于上述利弊之爭，目前由于保膽取石文獻多為回顧性病例分析，描述性研究，專題講座，經驗交流等， 仍然缺乏高質量隨訪率較高的中長期隨訪報告， 亦未見國內外多中心前瞻性臨床隨機對照 研究等關鍵數據。所以目前很難就上述問題做一個比較令人信服的回答。那么，對于目前的狀況，膽道外科醫生是否

8、應該進行保膽手術？我認為策略應該是在患者的個體化的評估的基礎上，抱著嚴謹科學的態度和開放的思維，把握好適應癥，逐漸積累更多的經 驗。我們也期待學術界能早日統一保膽取石的適應癥、手術方式、隨訪標準和統計標準，努力實現10余年以上甚至終身的長期隨訪，做出一個有說服力的高質量的RCT研究。而患者應該在進行完一系列的膽囊功能與型態的評估后再決定是否保膽。目前，對于兒童和年輕人，合適保膽手術指針的話，我個人傾 向于保膽手術也未嘗不可，而對于中老年人，我個人仍然傾向于切除膽囊會保險些。以下羅列的一些適應癥和禁忌癥，目前均還沒有定論，均是個人看法，僅供參考。保膽 取石術尚無公認的適應癥，也尚列入膽囊結石治療

9、的診療指南和常規。(一)適應癥：1.年齡較輕，沒有癥狀的靜止型膽囊結石。2.膽囊具備有良好的收縮功能：脂餐后B超提示：膽囊收縮達30%A上。3.一般而言膽囊不能過大或過小，膽囊中間沒有分隔。4.B超下：膽囊膽汁內透聲良好、膽囊粘膜光滑、膽囊壁在3mm以內，結石為單個或多個(泥沙樣結石除外)，形態規整，結石未嵌頓。(二)禁忌癥：1、膽囊萎縮、膽囊壁增厚，膽囊腔消失，合并膽總管結石者。2、膽囊管內結石嵌頓無法取出。3、術中證實膽囊無新鮮膽汁流入，膽囊管梗阻者。4、Mirizz綜合癥。5、證實膽囊已完全喪失功能，瓷化膽囊或者膽囊結石合并單發的腺瘤狀膽囊息肉合并腺肌增生。6、發病時年齡較大。最后，還是

10、強調，膽結石是否保膽，不是治療的目的，治療的目的應該是徹底治愈疾病，如果 碰到“魚與熊掌”難以兼得的問題，顯然應該“棄魚而取熊掌”，避免因小失大，避免反復手術。參考文獻1.Frimberger E,Zilli ngerC, Classe nM. Evaluati onof laparoscopic cholecystotomy inthe treatme ntof gallbladder sto nes.En doscopy.1992;24(8):717-720.2.張寶善.內鏡微創保膽取石術治療膽囊結石.中國內鏡雜志.2002;8(7):1-4.3.劉京山，李晉忠，趙期康.纖維膽道鏡下膽囊切

11、開取石保膽治療膽囊結石612例隨訪結果分析.中華外科雜志.2009;47(4):279-281.4.Jun gst D, del Pozo R, Dolu MH, Sch neeweissSG, Frimberger E. Rapid formation ofcholesterol crystals in gallbladder bile is associated with stone recurre nee after laparoscopic cholecystotomy.Hepatology.1997;25(3):509-513.5.Roques Serradilla JL, Guti

12、errezCan to MA, Zambudio Carmona CA, TrujilloAsca nioA, Aranda Garcia MJ. Surgicaltreatme ntof cholelithiasisinchildre n.Role of choleCir Pediatr.2003;16(4):186-188.鐘子期聽懂了俞伯牙的琴音 一一“巍巍乎若高山，蕩蕩乎若流水”，俞伯牙視其為知音。鐘子期死后，面對江邊一抔黃土，俞伯牙發出“此曲終兮不復彈，三尺瑤琴為君死”的感慨，摔琴而去，從此，高山流水，知音難覓。紅樓里，寶釵與黛玉皆愛寶玉，寶釵看重功名，常拿一些倫理綱常來壓制他的不羈

13、與頑劣，黛玉卻從未提及這些，因她懂得他的心性，她說“你既為我之知己，自然我亦是你之知己 ”，造化弄人，木石前緣雖是虛空一場，卻懷金悼玉，夢縈千古，今日讀來依然蕩氣回腸！不是所有的相遇都可以相知，不是所有的相知都可以永恒。生命里，我們只愿結交那些心性相宜的人，統一的語言，相同的志趣，將彼此的心靈拉近，一份懂得，不言不語，卻在默契里滋生。懂得，是兩顆心的對望，潛生一種心靈感應，不發一言，便可知會。一聲懂得，沒有千言萬語，卻可以令人眸中含淚，心中蘊暖。這世間太多人情薄涼，你是否覺得，有一個真正懂你的人，是一種幸福與慰藉呢？茫茫人海，你不孤單，有人愿與你同運命，共風雨，如此，多好！風懂云的情懷，它，輕輕的吹送，云姿更加漫妙；雪懂梅的寒傲，它，悄悄的綻放，梅骨愈加清奇；泉懂山的偉岸，它，靜靜的流淌，山林更為蔥茂；雨懂花的心思，它，無聲的灑落，花香尤為清絕杏花疏影小樓邊，一腔笛韻委婉悠揚；山亭古寺四月間，深澗桃花兀自嬌嬈；暗香疏影黃昏后，東籬素菊暗香盈袖；柴門冬雪夜歸人，紅泥火爐綠蟻新醅若懂得，景與物，也相宜。彷徨失意時，一句懂