1、科室:醫療質控會議記錄時間：2012年8月13日地點：中心會議室主持人：主任參與人員：護士長醫師：護士：上月工作重點總結回顧:*&*主任：7月工作重點為病歷質量的改進。病歷為重要醫療文書，是正確 診斷疾病和決定治療方案所不可缺乏的重要依據，也是臨床醫師必須掌握的基 本功；是醫院醫療管理信息和醫護工作質量的客觀憑證，衡量醫療水平的重要 資料；是進行臨床科研和臨床醫學教育的重要資料；是病人的健康檔案，也是 預防保健事業的原始資料；是處理醫療糾紛、鑒定傷殘等的重要法律依據。經 本月組織全科室醫生對最新版病書寫規范歷書寫規范的學習，并組織考 核，經改進，病案科對我科本月病歷抽查考核均為甲級病歷

2、。但仍存在需繼續 改進的地方，如病歷書寫體現三級查房水平，有可讀性、連續性、邏輯性，此 項改進要求較高，需全科科醫醫師共同努力，提高重視度，共同改進。由于科 室醫師較忙，病歷涉及簽字醫師較多，顧常常存在簽字不及時情況，對此要求 一線醫師書寫病歷時應及時，并及時打印，及時找上級醫師審簽。嚴格病歷審 查，嚴格按病歷新要求執行，特別是單項丙級病歷，嚴格杜絕，并建立科室懲 罰制度，責任落實到人。上月醫療工作量:基本指標:門診總住院總病床利病床周平均住平均住一手術人平均手人次人次用率轉次數院日院費用次數術費用1294883.91.517.536771246855科室重點手術:手術名稱總例數術后非預期冉手

3、術 例數平均住院 日平均住院費 用介入手術6035.8395344.02工作量指標分析:*副主任醫師： 經持續改進，本月我科住院平均住院日（17.5）較6月份 平均住院日統計指標（18.7天）下降本月患者相對增加，從而增加科室手術人 次比，且其住院天數較短，從而在降低平均住院日的過程中起了較大作用，故 而，縮短平均住院日可在優化科室病種，提高診療質量上得到較大改進。但本 月我科平均住院日仍高于我科今年平均住院日目標（16.5）大，經分析本月出 院患者發現，本月危重患者較多，其中住院超過 30天的患者有13個，這大大 的增加了我科平均住院日。經分析本月住院超過 30天患者，其原因有以下幾 種：1

4、.危重患者，需要較長時間的最佳支持治療；2.患者，需多學科綜合治療；3.從他科轉入患者，入我科之前已住院較長日期；4.首次患者，需住院密切觀察化療副反應發生規律，為后幾療程化療制定隨訪計劃。對于此幾類患 者，縮短住院時間較為困難，但仍有改進措施，如入院時與患者及其家屬做好 溝通，制定分次、分階段治療方案及目的，達到本次及本階段治療目的患者則 達到出院要求，安排出院，定期返院行下一階段治療。次方案的實施，易增加 醫療糾紛及投訴概率，降低患者滿意度，因而在實施過程中，入院時醫患溝通 就非常必要，且為至關重要因素。核心醫療制度執行情況:1、 值班制度：符合。2、 會診制度：472502、478061

5、會診醫師寫會診時未精確到分鐘。3、 三級醫師負責制：473122轉科患者，轉入后上級醫師首次查房記錄未及時書寫。478061首次上級醫師查房記錄中診療計劃不具 體。4、 交接班制度： 符合。5、 疑難、危重、死亡討論制度：符合。6、 術前討論：473122術前討論參加人員太少；474630 （周良、楊煒）術前討論內容欠豐富。7、 手術審批制度：473122、474630上級醫師審簽未及時。8、 醫患溝通及知情同意：473122、478061術前未體現其他替代治療Zu 09、 手術安全核查：符合。10、 手術記錄及術后病程記錄：符合。十一、手術人員資質：符合。十二、病歷書寫：472502既往史中

6、乙肝病史描述不詳細，個人史中未描 述冶游史，部分病歷打印及簽字不及時。474630個人史中缺冶游史，部分病歷打印及簽字不及時，診斷依據太簡單，診療計劃不 具體。住院患者質量與安全指標:一、 死亡例數：2。二、術后非計劃重返再次手術例數：0例。三、術后并發癥例數：0例。四、住院超過30天例數：13例五、合理用藥：抗生素抗菌藥物處 力數/每白 張門診處方藥品收入比 例DDD使用率治療性抗菌藥 物標本送檢 率圍手術期預防 性抗生素的使 用藥占比超標42.5645.11375%3.958.015.01六、壓瘡發生例數：2例，其中1例為科外壓瘡轉入，1例為院外壓瘡；2級壓瘡1例，3級壓瘡1例七、跌倒發生

7、例數：0例。八、醫院感染控制呼吸機相關 肺炎發生率%留置尿管相關泌 尿系感染發病 率血管導管相關 血流感染率%術后感染發 生率%院感發生率0016.75.28.3九、不良事件上報例數：3例十、醫療糾紛投訴：無。質控會重點討論內容：醫療安全：*主治醫師：本月我科上報醫療不良事件 1例（479081）,患者為術中突發氣胸，經積極處理，得以治愈。此類患者，老年，有慢阻肺病史，且做肺部穿刺手術，缺氧耐受性較差，術前不能只根據患者KPS評分、胸片評估術前風險，應嚴格行肺功能檢查來判斷，不能因小手術 而掉以輕心。此次，由于與患者家屬術前溝通到位，出現突發情況時， 處理及時、有效，未造成醫療糾紛。* 護士：

8、本月我科上報護理不良事件 2例（476770, 476535）, 均為壓瘡患者，且均為入科前就已發生壓瘡的患者。我科在處理此兩例 患者護理工作上以積極采取壓瘡護理，加強翻身，請造口專家會診，并 給予相對應的護理措施，促進愈合，減少壓瘡繼續發展幾率和感染率。病歷質量:* 主治醫師：本月病歷質量較前明顯改進，且經科室病歷審查組發 現不足病歷均在較短時間內得到改進，但病歷的及時打印及簽字仍然存 在問題。科室責任醫師事務較多，沒有足夠時間，病歷簽字涉及人員太 多，有時手術較多，時間長，從而導致簽字不及時，或發生漏簽現象。 此需要科室各醫療組、各級醫師引起重視，自覺將本日應該完成的病歷 完成，及時打印，

9、打印簽字。合理用血:*講師：本月我科用血經輸血科審查，均為合理用血。合理用藥:*講師：本月我科藥占比為58.01%,比科室目前（53%超標5.01%,應引起重視。經分析可能原因如下：1 .我科患者多為患者，多失去手術機會，治療上以藥物治療為主, 包括最佳支持治療、等，故藥品比例相對較高；2 .患者需多學科綜合治療，且內科綜合治療為主，故藥品費用較 高；3 .我科本月有住院超過30天患者有13例，且多為危重患者，此類 患者均為單純藥物治療患者，這些重癥患者均大大增加了我科藥品比 例。整改措施:1 .嚴格合理用藥，嚴禁超適應癥范圍用藥；2 .優化用藥方案，用藥效價比高的藥品，減少用藥總費用；3 .

10、優化治療方案，減少患者住院日，減少患者用藥總量；4 .加大宣傳，多診治適合我科治療病歷，減少非治理病例比重;5 .開展其他新技術，減少單純藥品治療病例。護理：護士長：本月我科危重患者較多，應把患者安全放在首位，注重防 止跌倒、防止壓瘡及防止墜積性肺炎，嚴格分級護理標準執行巡視及護 理任務，加強對患者家屬行患者安全宣教，使患者家屬協助共同參加患 者安全管理。總結：主任補充及總結：1 .本月病歷質量得以改進，病歷質量控制小組工作值得肯定，予以 表揚。2 .本月上報醫療不良事件1例，糾其原因與其術前準備欠充分有 關，由于術前溝通到位，出現突發事件時處理及時、有效，沒造 成醫療糾紛，但仍需引起重視。3 .本月我科上報護理不良事件2例，均為入科前壓瘡患者。患者入 科時護士及醫師查體仔細，