1、 南方醫(yī)院心內(nèi)科黃興福 博士 心臟激動(dòng)所產(chǎn)生的微小電流傳到體表，用心臟激動(dòng)所產(chǎn)生的微小電流傳到體表，用心電圖機(jī)將這些電位記錄下來心電圖機(jī)將這些電位記錄下來,形成一條連續(xù)的形成一條連續(xù)的曲線，為曲線，為 一、心電圖的導(dǎo)聯(lián)一、心電圖的導(dǎo)聯(lián)臨床上常用的導(dǎo)聯(lián)共有臨床上常用的導(dǎo)聯(lián)共有12個(gè)，稱為常規(guī)個(gè)，稱為常規(guī)導(dǎo)聯(lián)，包括導(dǎo)聯(lián)，包括6個(gè)肢體導(dǎo)聯(lián)和個(gè)肢體導(dǎo)聯(lián)和6個(gè)心前導(dǎo)聯(lián)。個(gè)心前導(dǎo)聯(lián)。 雙極肢導(dǎo)（雙極肢導(dǎo)（ , , ） 1. 肢體導(dǎo)聯(lián)肢體導(dǎo)聯(lián) 加壓肢導(dǎo)（加壓肢導(dǎo)（avR , aVL ,avF ） 、avF、V4V6直立，直立， avR倒置，其余多變化。倒置，其余多變化。圓鈍形，可有輕微切跡。肢體導(dǎo)圓鈍形，可

2、有輕微切跡。肢體導(dǎo) 聯(lián)電壓聯(lián)電壓0.25mV,胸導(dǎo)聯(lián)胸導(dǎo)聯(lián)0.2mV。 0.11秒。秒。從從P波起始點(diǎn)測量到波起始點(diǎn)測量到QRS波起始點(diǎn)距離，代表波起始點(diǎn)距離，代表心房除極開始到心室除極開始的時(shí)間。心房除極開始到心室除極開始的時(shí)間。 正常成人正常成人P-R間期間期 通常通常P-R間期與年齡、心率相關(guān)，年齡小心率間期與年齡、心率相關(guān)，年齡小心率快，快，P-R間期短。間期短。老年人及心動(dòng)過緩者老年人及心動(dòng)過緩者P-R間期稍延長，但最長間期稍延長，但最長不超過不超過為心室除極的綜合波，為心室除極的綜合波， 代表整個(gè)心室除極的電位變化。代表整個(gè)心室除極的電位變化。1. 時(shí)間：時(shí)間：正常成人為正常成人為

3、，最寬，最寬 不超過不超過。V1 V6)V1、V2呈呈rS型。型。 RV1 1.0mv，V1R / S1 。V5、V6呈呈qR，qRs，Rs或或R型。型。 RV5 1。V3、V4的的R波和波和S波大致相等，呈波大致相等，呈RS型，型，avR主波向下，可呈主波向下，可呈QS、rS、 rSr或或 Qr型；型； R波掁幅波掁幅: 不超過不超過0.5mv。avL與與avF QRS可呈可呈qR、Rs或或R型，也可呈型，也可呈rS型。型。 R波振幅波振幅 : avL應(yīng)應(yīng) 1.2mv; avF 應(yīng)應(yīng) 2.0mv ; 應(yīng)應(yīng) 1.5mv 。 肢導(dǎo)聯(lián)肢導(dǎo)聯(lián)QRS波振幅絕對值相加波振幅絕對值相加， 胸導(dǎo)聯(lián)胸導(dǎo)聯(lián)QR

4、S波振幅絕對值相加波振幅絕對值相加， 振幅小于上述數(shù)值稱為低電壓。振幅小于上述數(shù)值稱為低電壓。 常見于心包積液，肺氣腫或肥胖者。常見于心包積液，肺氣腫或肥胖者。 Q波振幅波振幅同導(dǎo)聯(lián)同導(dǎo)聯(lián)R波的波的1/4 （Q1/4R） Q波時(shí)間波時(shí)間 110 ， 為明顯右偏，見于右室 肥大，左后分支阻滯。 ：P、avL、V5增寬、增寬、切跡或雙峰，峰間距切跡或雙峰，峰間距0.04秒。秒。 ：0.11秒。秒。 ：正常，：正常，0.25mV。 多見于風(fēng)心病二尖瓣狹窄患者，稱多見于風(fēng)心病二尖瓣狹窄患者，稱“二尖瓣型二尖瓣型”P波。波。高聳尖銳，高聳尖銳，、avF明顯明顯增高，增高，P、avF0.25mV。正常，正

5、常，2.5mV， RV5+SV14.0mV ， 3.5mV(女性女性)。 RI1.5mV; RavL1.2mV; RavF2.0mV。 RI+S2.5mV，R+R4.0mV一般不超過一般不超過-30增寬，為增寬，為0.100.11秒。秒。STV5、V6下移下移0.05mV， TV5、V6低平、雙向或倒置。低平、雙向或倒置。V1 1.0mV ， V1（V3R）1(2) RV1+SV5 1.05mV(重癥重癥1.2mV)(3) 心電軸右偏心電軸右偏 90 （ 重癥重癥110）(4) avR R/S或或 R/q 1（或（或 R 0.5mV）(5) 少數(shù)病人少數(shù)病人V1呈呈QS型，型，qR（除外心肌梗

6、塞）（除外心肌梗塞）(6) ST-T改變改變:V1、 V2 T波雙向或倒置波雙向或倒置;ST段下移。段下移。 當(dāng)左右心室同時(shí)肥大時(shí)，兩側(cè)增大的電當(dāng)左右心室同時(shí)肥大時(shí)，兩側(cè)增大的電壓（電力）互相抵消，則心電圖無特殊表現(xiàn)壓（電力）互相抵消，則心電圖無特殊表現(xiàn) 大致正常心電圖大致正常心電圖 單側(cè)心室肥大；單側(cè)心室肥大； 只有約只有約1/4的病例出現(xiàn)雙側(cè)心室肥大心的病例出現(xiàn)雙側(cè)心室肥大心 電圖改變。電圖改變。 RV1、V2 1.0mV ， RV5 V、V62.5mV 如如 RV5、V6 2.5mV 但但 電軸右偏電軸右偏 90 （右室肥大表現(xiàn)）。（右室肥大表現(xiàn)）。 如如 RV5、V6 2.5mV ，

7、但但 SV5 加深，且加深，且RavR 0.5mV（右室肥大（右室肥大 表現(xiàn)）表現(xiàn)）平靜心電圖正常，平靜心電圖正常，心絞痛發(fā)作時(shí)心絞痛發(fā)作時(shí)ST段下降，段下降，T波低平、波低平、雙向或倒置雙向或倒置除除avR導(dǎo)聯(lián)外，導(dǎo)聯(lián)外，ST段呈缺段呈缺血型（水平型、下垂型）下移血型（水平型、下垂型）下移0.05mV（ST-T改變同典型心絞痛，程度輕）改變同典型心絞痛，程度輕） T波低平、雙向或倒置波低平、雙向或倒置陽性（平板運(yùn)動(dòng)試陽性（平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)、二階梯運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)）驗(yàn)、二階梯運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)） 除冠狀動(dòng)脈供血以除冠狀動(dòng)脈供血以外，發(fā)生在心室肥厚及束支阻滯時(shí)的外，發(fā)生在心室肥厚及束支阻滯時(shí)的ST-T改變。改變。當(dāng)冠

8、狀動(dòng)脈發(fā)生閉塞后，心肌發(fā)當(dāng)冠狀動(dòng)脈發(fā)生閉塞后，心肌發(fā)生缺血、損傷和壞死，心電圖表現(xiàn)生缺血、損傷和壞死，心電圖表現(xiàn)T波倒置，波倒置，ST段抬高和異常段抬高和異常Q波。波。 心內(nèi)膜下心肌缺血，心內(nèi)膜下心肌缺血，T波對稱性增高、直立。波對稱性增高、直立。 心外膜下心肌缺血，心外膜下心肌缺血，T波對稱性倒置。波對稱性倒置。 ST偏移偏移: 心內(nèi)膜下心肌或?qū)?cè)心肌損傷，心內(nèi)膜下心肌或?qū)?cè)心肌損傷，ST壓低。壓低。 心外膜下心肌損傷，心外膜下心肌損傷，ST抬高。抬高。 一般一般ST抬高不持久，要么恢復(fù)，要么轉(zhuǎn)變?yōu)樾募」ＨＬЦ卟怀志茫椿謴?fù)，要么轉(zhuǎn)變?yōu)樾募」Ｈ１憩F(xiàn)為異常表現(xiàn)為異常Q波或波或QS波。波。

9、 Q波時(shí)間波時(shí)間 0.04S; 深度深度同導(dǎo)聯(lián)同導(dǎo)聯(lián)R的的1/4（Q 1/4R） 。對心梗診斷特異對心梗診斷特異性差，性差， 引起引起T波改變原因很多。波改變原因很多。，對心梗診斷特異性，對心梗診斷特異性強(qiáng)，也可見于變異性心絞痛。強(qiáng)，也可見于變異性心絞痛。 ，是診斷心，是診斷心 心肌梗塞的可靠依據(jù)。心肌梗塞的可靠依據(jù)。 如果缺血性如果缺血性T波，損傷性波，損傷性ST和壞死性和壞死性Q波改變波改變 并存，且出現(xiàn)演變規(guī)律，對心肌梗塞的診斷最靠。并存，且出現(xiàn)演變規(guī)律，對心肌梗塞的診斷最靠。 梗塞后梗塞后1010余分鐘至數(shù)小時(shí)余分鐘至數(shù)小時(shí), ,發(fā)生心肌缺發(fā)生心肌缺血和損傷的心電圖改變。血和損傷的心電

10、圖改變。 表現(xiàn)巨大高聳表現(xiàn)巨大高聳T T波和斜升波和斜升STST段抬段抬, ,或或高形高形成單向曲線，但不出現(xiàn)異常成單向曲線，但不出現(xiàn)異常Q Q波。波。 梗塞后數(shù)小時(shí)至數(shù)天，從梗塞后數(shù)小時(shí)至數(shù)天，從ST段抬高呈段抬高呈單向曲線伴有異常單向曲線伴有異常Q波至波至ST段恢復(fù)到等電段恢復(fù)到等電線（基線）。線（基線）。 在此期，壞死性在此期，壞死性Q波，損傷性波，損傷性ST抬高和抬高和缺血性缺血性T波倒置同時(shí)并存。波倒置同時(shí)并存。 ST持續(xù)抬高半年以上應(yīng)考慮室壁瘤形成。持續(xù)抬高半年以上應(yīng)考慮室壁瘤形成。 梗塞后數(shù)周至數(shù)月，從梗塞后數(shù)周至數(shù)月，從STST段恢復(fù)段恢復(fù)到等電線至倒置到等電線至倒置T T波恢

11、復(fù)到正常波恢復(fù)到正常, ,或或T T波波恒定倒置，壞死性恒定倒置，壞死性Q Q波持續(xù)存在。波持續(xù)存在。梗塞后數(shù)月（梗塞后數(shù)月（3-6個(gè)月）至數(shù)年，個(gè)月）至數(shù)年，T波恢復(fù)正常或長期無變化，通常留波恢復(fù)正常或長期無變化，通常留有異常有異常Q波。波。近年來，對急性心肌梗塞實(shí)施溶近年來，對急性心肌梗塞實(shí)施溶栓治療后，可不出現(xiàn)上述演變過程。栓治療后，可不出現(xiàn)上述演變過程。 主要根據(jù)異常主要根據(jù)異常Q波出現(xiàn)的導(dǎo)聯(lián)，波出現(xiàn)的導(dǎo)聯(lián)，再結(jié)合再結(jié)合ST抬高與抬高與T波倒置來決定心肌波倒置來決定心肌梗塞的部位（圖梗塞的部位（圖4-4-6）：）：心梗的定位診斷心梗的定位診斷（四）心律失常（四）心律失常 正常的心臟沖動(dòng)

12、起源于竇房結(jié)正常的心臟沖動(dòng)起源于竇房結(jié)心房心房房室交界區(qū)房室交界區(qū)房室束支房室束支浦氏浦氏纖維纖維心室肌。心室肌。當(dāng)沖動(dòng)起源點(diǎn)，頻率、傳導(dǎo)順序當(dāng)沖動(dòng)起源點(diǎn)，頻率、傳導(dǎo)順序以及傳導(dǎo)速度中任何一個(gè)環(huán)節(jié)發(fā)生異以及傳導(dǎo)速度中任何一個(gè)環(huán)節(jié)發(fā)生異常則稱為心律失常。常則稱為心律失常。1. 竇性心律及竇性心律失常竇性心律及竇性心律失常 凡起源于竇房結(jié)的心律，稱為竇性心律凡起源于竇房結(jié)的心律，稱為竇性心律 竇性心律一般屬于正常或基本正常心律。竇性心律一般屬于正常或基本正常心律。 P、直立，直立，PavR倒置；倒置； P-R間期間期 0.12S； 頻率頻率40-150次次/分，（正常分，（正常60- 100次次/

13、分）；分）； P-P間隔之差間隔之差100次次/ 分。分。（3）竇性心動(dòng)過緩：）竇性心動(dòng)過緩：竇性頻率竇性頻率0.16S。（5）竇性靜止：）竇性靜止：亦稱竇性停搏，心電圖表亦稱竇性停搏，心電圖表現(xiàn)在規(guī)律的現(xiàn)在規(guī)律的P-P間期中突然脫落一個(gè)間期中突然脫落一個(gè)P波，長短波，長短P-P間隔無倍數(shù)關(guān)系（圖間隔無倍數(shù)關(guān)系（圖4-4-7），稱竇性停搏），稱竇性停搏后常見逸搏。后常見逸搏。（1）嚴(yán)重竇性心動(dòng)過緩，心率）嚴(yán)重竇性心動(dòng)過緩，心率0.12秒；秒；QRS波群形態(tài)與主導(dǎo)心律者相同，伴室內(nèi)差傳波群形態(tài)與主導(dǎo)心律者相同，伴室內(nèi)差傳時(shí)可輕度變形；時(shí)可輕度變形；有不完全性代償間歇（早搏有不完全性代償間歇（早搏

14、P波與其前后兩個(gè)竇波與其前后兩個(gè)竇性性P波間距波間距兩個(gè)竇性兩個(gè)竇性P-P間距，圖間距，圖4-4-9）。）。提前出現(xiàn)提前出現(xiàn)QRS-T波群和逆行波群和逆行P-波，波，QRS波群與竇性者相同；波群與竇性者相同；逆行逆行P-波位于波位于QRS波群之前或之后，在波群之前或之后，在QRS之前者之前者P-R0.10秒，在其后者秒，在其后者R-P-0.12秒者為房性心動(dòng)過速。秒者為房性心動(dòng)過速。如如QRS波前有逆行波前有逆行P-波時(shí)，波時(shí)，P-R0.21秒，或秒，或年齡心率的最高值（圖年齡心率的最高值（圖4-4-17）。）。分為分為型和型和型型 P-R間期逐漸延長，直至間期逐漸延長，直至P波后無波后無QR

15、S波波(心室心室漏搏）。漏搏）。 R-R間期逐漸縮小，直至發(fā)生漏搏。間期逐漸縮小，直至發(fā)生漏搏。 漏搏后的漏搏后的P-R間期恢復(fù)原狀，隨著心搏間期恢復(fù)原狀，隨著心搏P-R間間期又發(fā)生逐漸延長，如此周而復(fù)始進(jìn)行常稱文期又發(fā)生逐漸延長，如此周而復(fù)始進(jìn)行常稱文氏現(xiàn)象（圖氏現(xiàn)象（圖4-4-18）。）。P波規(guī)律出現(xiàn)，波規(guī)律出現(xiàn)，P-P間距相等，間距相等，P-R間期固間期固定不變，可正常或延長。定不變，可正常或延長。R-R間距不規(guī)則，發(fā)生周期性間距不規(guī)則，發(fā)生周期性QRS脫漏，脫漏，常見的房室傳導(dǎo)比例為常見的房室傳導(dǎo)比例為2:1和和3:2（圖（圖4-4-19）。）。完全性房室脫節(jié)，完全性房室脫節(jié)，P-P和和R-R間期各間期各自相等，自相等，P-R間期不固定。間期不固定。房率大于室率（房率大于室率（P波頻率大于波頻率大于QRS波頻率）。波頻率）。QRS波形正常時(shí)，心率波形正常時(shí)，心率40次次/分，示心室分，示心室異位起搏點(diǎn)位置較高；異位起搏點(diǎn)位置較高；QRS波形態(tài)寬大畸形，心率波形態(tài)寬大畸形，心率 -45 有診有診