1、分叉病變的分叉病變的PCIPCI治療治療李偉杰李偉杰第四軍醫大學西京醫院心臟內科第四軍醫大學西京醫院心臟內科分叉病變分叉病變 治療存在問題治療存在問題 斑塊的移位和病變的彈性回縮斑塊的移位和病變的彈性回縮 尚無理想術式尚無理想術式 目前術式操作過程復雜且并發癥的發生率高目前術式操作過程復雜且并發癥的發生率高 分叉病變支架植入術后在狹窄率高分叉病變支架植入術后在狹窄率高 分叉病變的支架內再狹窄病變治療困難分叉病變的支架內再狹窄病變治療困難一個好還是兩個好？一個好還是兩個好？假設選個，應該采取何種戰略假設選個，應該采取何種戰略 ? ? 戰略選擇的根據戰略選擇的根據 簡單化簡單化 vs vs 復雜化

2、復雜化循證結果循證結果 vs vs 個人喜好個人喜好并發癥率并發癥率 (MI / thrombosis)(MI / thrombosis)分叉病變介入治療分叉病變介入治療- - 關注熱點關注熱點 分叉病變 邊支閉塞風險評價邊支閉塞風險評價低低高高邊支無嚴重狹窄邊支無嚴重狹窄 供血范圍小供血范圍小 Provisional 策路策路 真分叉病變真分叉病變 邊支嚴重狹窄邊支嚴重狹窄 供血范圍大供血范圍大雙支架技術雙支架技術 擠壓支架擠壓支架 裙褲支架裙褲支架 對吻擴張對吻擴張 終了終了 主支支架主支支架邊支狹窄邊支狹窄 75%或或FFR75%邊支球囊擴張或支架邊支球囊擴張或支架否否 對吻擴張對吻擴張

3、 分叉病變治療戰略分叉病變治療戰略主支支架后邊支發生閉塞的緣由主支支架后邊支發生閉塞的緣由Pre-treatmentAfter stentingPlaque shifting(“Snow-plow)Ostial spasm orSide-branch compromise by stent materialDissection of plaque at origin of side-branchDissection flap at main artery obstructing origin of side-branchAt times, the side branch could be co

4、mpromised by thrombus too主支支架后邊支閉塞發生率主支支架后邊支閉塞發生率導引導管的選擇導引導管的選擇原那么原那么1：大腔：大腔 6F大腔導管內徑為大腔導管內徑為0.067英寸，能滿英寸，能滿足足2.5mm和和2.5mm球囊、球囊、2.5mm和和3.0mm球囊以及球囊以及2.5mm支架和支架和3.0mm球球囊同時推送的要求。但球囊和支架推送囊同時推送的要求。但球囊和支架推送困難，注射造影劑費力，成像效果差，困難，注射造影劑費力，成像效果差，添加操作的難度。添加操作的難度。 因此，最好選用因此，最好選用7F以上導引導管，以上導引導管，尤其是在需求同時釋放兩個支架時。尤其是

5、在需求同時釋放兩個支架時。導引導管的選擇導引導管的選擇 原那么原那么2 2：支撐力好：支撐力好 導引導管支撐力好是分叉病變導引導管支撐力好是分叉病變PCIPCI勝利勝利與否的關鍵。應選擇各種被動性導引導管來與否的關鍵。應選擇各種被動性導引導管來滿足支撐力的需求。滿足支撐力的需求。 對于前降支對于前降支對角支、盤旋支對角支、盤旋支鈍緣鈍緣支病變，可以選用支病變，可以選用XBXB、 EBU EBU 、BLBL和和AL2AL2等等型號導引導管。型號導引導管。 對于右冠狀動脈遠端分叉處病變可以對于右冠狀動脈遠端分叉處病變可以選用選用XBRCAXBRCA、AL1 AL1 、 IR IR和和ARAR等型號

6、導引導等型號導引導管。管。導絲的選擇和操作本卷須知導絲的選擇和操作本卷須知 操控性好應首先將導絲放入較難進的分支，第二根導絲進入易進的分支，且減少導絲的旋轉，防止兩導絲的相互纏繞。邊支維護導絲防止運用親水涂層的超滑導絲，能夠會出現退出導絲時親水涂層的零落。交換導絲操作本卷須知邊支能否放置維護導絲取決邊支大小、有邊支能否放置維護導絲取決邊支大小、有無病變和成角等要素。無病變和成角等要素。后撤邊支導絲時易引起導引導管的深置和后撤邊支導絲時易引起導引導管的深置和主支導絲的前移，應留意。主支導絲的前移，應留意。導絲進入邊支或主干時有阻力，應后退導導絲進入邊支或主干時有阻力，應后退導絲重新放置。導絲遠端

7、絲重新放置。導絲遠端U U形塑形有助于導絲形塑形有助于導絲進入主干內。進入主干內。邊支導絲穿越位置的影響 對吻球囊擴張技術要領對吻球囊擴張技術要領選擇經過性良好的球囊，最好運用新球囊，選擇經過性良好的球囊，最好運用新球囊，先放置邊支球囊，后放置主干球囊。先放置邊支球囊，后放置主干球囊。主支球囊與支架大小相符，邊支球囊不宜過主支球囊與支架大小相符，邊支球囊不宜過大，兩球囊到位后，其近端不一定在一個程大，兩球囊到位后，其近端不一定在一個程度，但重疊部分應在主干支架范圍內。度，但重疊部分應在主干支架范圍內。同時加壓或主干球囊打起后邊支球囊再加壓，同時加壓或主干球囊打起后邊支球囊再加壓，防止邊支球囊滑

8、脫。防止邊支球囊滑脫。 主支球囊偏小主支球囊偏小主支球囊適中主支球囊適中主支球囊大小影響主支球囊大小影響KissingKissing效果效果對吻球囊擴張技術要領對吻球囊擴張技術要領同時減壓可防止分叉處斑塊的偏移。同時減壓可防止分叉處斑塊的偏移。后撤球囊時一定要留意導引導管的位置，后撤球囊時一定要留意導引導管的位置，應稍后撤導引導管，撤球囊動作要慢，防應稍后撤導引導管，撤球囊動作要慢，防止導引導管深置，損傷冠脈開口。止導引導管深置，損傷冠脈開口。后撤球囊時應先后撤主干球囊，后撤出邊后撤球囊時應先后撤主干球囊，后撤出邊支球囊。支球囊。對吻球囊擴張技術要領對吻球囊擴張技術要領球囊推送困難緣由球囊推送

9、困難緣由兩根導絲相互纏繞兩根導絲相互纏繞后送入的球囊頂在前一球囊或支架的后送入的球囊頂在前一球囊或支架的導絲引出處導絲引出處導絲在支架的網眼外導絲在支架的網眼外擴張后的球囊頭端外徑太大擴張后的球囊頭端外徑太大Stent+PTCA分叉病變分叉病變PCIPCI術式術式Stent+stent(“T stenting)Stent+stent(“Culotte)12Stent+stent(“Crush)21 邊支擴張后Kissing 擴張后 如條件答應應盡能夠做最后如條件答應應盡能夠做最后Kissing Kissing 擴張擴張單支架技術單支架技術T T支架及改良支架及改良T T支架支架優點：技術容易完

10、成。優點：技術容易完成。缺陷缺陷: 大多數情況下，分支開大多數情況下，分支開口不能完全覆蓋。口不能完全覆蓋。 先在主干植入支架，僅在必需時經過該支架的網眼植入先在主干植入支架，僅在必需時經過該支架的網眼植入分支血管支架分支血管支架改良改良T T支架支架kissing 擴張后擴張后主支支架邊支擴張邊支支架裙褲支架裙褲支架culottes stent culottes stent 優點優點:適宜于任何角度的適宜于任何角度的分叉病變，并提供完美分叉病變，并提供完美的分支開口覆蓋。的分支開口覆蓋。 缺陷缺陷:分叉病變近段雙層分叉病變近段雙層支架重疊，金屬密度高。支架重疊，金屬密度高。擠壓支架擠壓支架c

11、rush stent)crush stent)優點優點: :可以保證分支的立刻開通，可以完全覆可以保證分支的立刻開通，可以完全覆蓋分支開口。蓋分支開口。缺陷缺陷: :由于有由于有2 2層支架金層支架金 屬，導絲和球囊再次通屬，導絲和球囊再次通 過較困難，操作復雜，過較困難，操作復雜， 支架貼壁不良。支架貼壁不良。Crush stenting Y Y 、V V型支架植入型支架植入對吻支架植入術對吻支架植入術術式選擇 u分支血管大小與分布區域分支血管大小與分布區域u分支血管開口病變與病變程度分支血管開口病變與病變程度u分支與主支成角程度分支與主支成角程度邊支單支架邊支單支架CulotteCulot

12、te支架術支架術GC: EBU 3.5GW: Runthrough, Rinato2.5X15mm Partner 8s10atm 2.0X20mm Sprinter 8s12atm 2.5X13mm Firebird 8s14atmfinal kissingFinal results6 months later CAG resultsCulotteCulotte支架術支架術Crush stentingCrush stentingV V型支架技術型支架技術分叉病變分叉病變PCIPCI的幾個思索的幾個思索“What you see is NOT “What it is0%5%10%15%20%Cumulative % death, MI, TVF0369Follow-up time (months)ComplexSimpleBBC 1: PRIMARY ENDPOINTComplex250218214208Simple250241234227p=0.009BBC 1: Target vessel failureComplexSimpleNo. patient