1、China Health Insurance Research Association China Health Insurance Research Association 主要內容China Health Insurance Research Association 支付制度是調節醫療保險基金收支平支付制度是調節醫療保險基金收支平衡可控因素的重要手段衡可控因素的重要手段China Health Insurance Research Association 基金收入的影響因素 全民參保后，擴面作為基金增長的因素已全民參保后，擴面作為基金增長的因素已經不存在經不存在 影響基金收入的主要因素為：

2、工資（居民影響基金收入的主要因素為：工資（居民收入）以及財政補助收入）以及財政補助 工資和財政補助的增長受經濟發展的影響工資和財政補助的增長受經濟發展的影響China Health Insurance Research Association 基金支出的影響因素 不可控因素：人口老齡化、醫藥科技進不可控因素：人口老齡化、醫藥科技進步、步、CPI 可控因素：服務行為、保障水平可控因素：服務行為、保障水平 人口老齡化、醫藥科技進步、人口老齡化、醫藥科技進步、CPI以及保以及保障水平等因素均是醫療保險不可調節的，障水平等因素均是醫療保險不可調節的，呈剛性增長的呈剛性增長的 可調節的只有醫療服務行為可

3、調節的只有醫療服務行為 醫療保險調控醫療服務行為的左右作用醫療保險調控醫療服務行為的左右作用的手段是支付制度的手段是支付制度China Health Insurance Research Association 老齡化老齡化醫藥科醫藥科技進步技進步CPI保障水平保障水平支付制度支付制度居民收入居民收入財政補助財政補助基金收入基金收入基金支出基金支出China Health Insurance Research Association 一、支付制度的基礎理論一、支付制度的基礎理論China Health Insurance Research Association 支付制度就是買賣制度支付制度就

4、是買賣制度 醫療保險支付制度的實質就是保證醫藥醫療保險支付制度的實質就是保證醫藥服務需方（醫療保險和病人）與醫藥服服務需方（醫療保險和病人）與醫藥服務供方（醫療機構、醫生、醫藥企業）務供方（醫療機構、醫生、醫藥企業）就買賣醫藥服務（醫療技術勞務服務、就買賣醫藥服務（醫療技術勞務服務、醫藥產品）達成公平交易的政策規定和醫藥產品）達成公平交易的政策規定和管理辦法管理辦法China Health Insurance Research Association 服務服務醫療保險買賣的特點：服務和支付分離China Health Insurance Research Association 支付制度的發展

5、 計劃經濟的報銷制計劃經濟的報銷制醫療保險與醫療供方不存在買賣關系醫療保險與醫療供方不存在買賣關系職工與醫療供方直接形成買賣關系職工與醫療供方直接形成買賣關系服務服務China Health Insurance Research Association 支付制度的發展 計劃經濟向市場過度計劃經濟向市場過度 醫療保險逐步加強對醫療供方的直接監管醫療保險逐步加強對醫療供方的直接監管 職工與醫療供方仍然是直接形成買賣關系職工與醫療供方仍然是直接形成買賣關系服務服務China Health Insurance Research Association 服務服務支付制度的發展 市場經濟的支付制度市場經濟

6、的支付制度保險基金直接結算，服務和支付逐步分離保險基金直接結算，服務和支付逐步分離醫療保險和參保人形成需方共同體，與醫療服務供方形醫療保險和參保人形成需方共同體，與醫療服務供方形成復雜的買賣關系，成為實行各項新的支付制度的基礎成復雜的買賣關系，成為實行各項新的支付制度的基礎China Health Insurance Research Association 遵循市場交易的基本原則China Health Insurance Research Association 醫療服務交易的五個方面China Health Insurance Research Association 二、支付制度基本概

7、念的誤區二、支付制度基本概念的誤區China Health Insurance Research Association 醫療保險支付制度的理論和絕大部分醫療保險支付制度的理論和絕大部分詞句來源于西方詞句來源于西方 東西方在文化背景、社會經濟制度和東西方在文化背景、社會經濟制度和醫療保障制度等方面的差異，導致許醫療保障制度等方面的差異，導致許多關鍵詞語的內涵存在大的差異多關鍵詞語的內涵存在大的差異China Health Insurance Research Association 混亂的名稱China Health Insurance Research Association 錯誤的基本理論

8、China Health Insurance Research Association 概念的內涵英文及原意英文及原意中文及內涵扭曲中文及內涵扭曲China Health Insurance Research Association China Health Insurance Research Association Fee（費）（費）: Charge or payment for professional advice or services, eg private teachers, doctors, lawyers, surveyors.（ 為專業性咨詢建議或服務所索為專業性咨詢建議或

9、服務所索取或支付的費用，如私人教師、醫生、律師、取或支付的費用，如私人教師、醫生、律師、測量員等。）測量員等。） 付給醫生的服務費用，不包括藥品費用付給醫生的服務費用，不包括藥品費用 英國的按人頭付費，是指按居民人頭平英國的按人頭付費，是指按居民人頭平均計算醫師服務費的辦法，不是按人頭均計算醫師服務費的辦法，不是按人頭平均計算門診醫藥費用的辦法平均計算門診醫藥費用的辦法China Health Insurance Research Association 各地付費方式的分析各地的叫法各地的叫法實質的內涵實質的內涵China Health Insurance Research Associati

10、on DRGs與買車分析分析按項目付費：按各種零件價格按項目付費：按各種零件價格購買裝一輛汽車的所有零件，購買裝一輛汽車的所有零件，組裝后我們得到一部車組裝后我們得到一部車DRGs：按不同檔次的整車價格：按不同檔次的整車價格付費后，我們得到一部車付費后，我們得到一部車某地某地DRGs：確定單純性闌尾炎：確定單純性闌尾炎的病種費用標準（整車價格），的病種費用標準（整車價格），某病人治療后，醫療機構按現某病人治療后，醫療機構按現行收費標準（零件價格）計算行收費標準（零件價格）計算一個一個“實際費用實際費用”，如果實際，如果實際費用低于費用低于“整車價格整車價格”，按，按“整車價格整車價格”支付，如

11、果實際支付，如果實際費用高于費用高于“整車價格整車價格”，超出，超出部分醫保和醫院各自分擔部分醫保和醫院各自分擔問題問題 我們買整車時，賣車的會我們買整車時，賣車的會不會按這輛車各種零件的不會按這輛車各種零件的價格計算一個加總費用，價格計算一個加總費用，與整車價格比較后再向我與整車價格比較后再向我們要錢？們要錢？ 所謂所謂“實際費用實際費用”到底是到底是按什么付費方式計算的？按什么付費方式計算的？China Health Insurance Research Association 三、支付制度的框架和概念內涵三、支付制度的框架和概念內涵China Health Insurance Resea

12、rch Association （一）基本框架China Health Insurance Research Association 第一：完整系統的預算地區總費用或總基金A醫院總費用或基金B醫院C診所、社區藥店住院服務門診服務地區住院服務地區門診服務地區診療服務地區藥品服務門診服務診療服務藥品服務*藥品服務診療服務藥品服務診療服務藥品服務China Health Insurance Research Association 要點 制定預算是醫療保險費用支付管理的制定預算是醫療保險費用支付管理的第一環節，建立健全預算管理辦法，第一環節，建立健全預算管理辦法，是建立完善的支付制度不可或缺的重是建

13、立完善的支付制度不可或缺的重要內容要內容 從國家到地方都要制定醫療保險的各從國家到地方都要制定醫療保險的各類預算類預算China Health Insurance Research Association 要點 預算是一個完整的體系，既要有地區總預算是一個完整的體系，既要有地區總預算，也要有各類分預算預算，也要有各類分預算 對單個醫療機構的總預算是預算控制辦對單個醫療機構的總預算是預算控制辦法，不是所謂的法，不是所謂的“總額預付總額預付”付費方式，付費方式，也不是所謂的也不是所謂的“費用包干費用包干” 預算管理是動態過程，不僅包括年初制預算管理是動態過程，不僅包括年初制定預算，還包括在執行過程

14、中的監督和定預算，還包括在執行過程中的監督和調整，以及年底的預算執行考核和預、調整，以及年底的預算執行考核和預、決算分析處理決算分析處理China Health Insurance Research Association 第二：復合的付費方式住院住院門診門診China Health Insurance Research Association 要點 在每個地區、對每個醫院都需要采取在每個地區、對每個醫院都需要采取復合式的付費方式復合式的付費方式 不存在不存在“總額預付總額預付”的付費方式的付費方式 不同付費方式只是將醫療服務劃分為不同付費方式只是將醫療服務劃分為不同付費單元的方法不同付費單元

15、的方法 各種付費方式不是相互取代關系，而各種付費方式不是相互取代關系，而是并存關系，要考慮的只是不同的支是并存關系，要考慮的只是不同的支付制度對哪類醫療服務更為適用付制度對哪類醫療服務更為適用China Health Insurance Research Association 要點 按項目付費存在很多問題，但永遠存在，按項目付費存在很多問題，但永遠存在，處處存在，是最后的選擇處處存在，是最后的選擇 各種付費方式的付費標準，實質是對按各種付費方式的付費標準，實質是對按不同方式劃分的服務單元進行定價，即不同方式劃分的服務單元進行定價，即采用哪種付費方式并確定付費標準是一采用哪種付費方式并確定付費

16、標準是一種價格制度種價格制度 是政府行政性定價還是醫療服務供需雙是政府行政性定價還是醫療服務供需雙方協商定價，這是支付制度改革的根本方協商定價，這是支付制度改革的根本問題問題China Health Insurance Research Association 第三：結算辦法定義定義 醫療保險基金和參保病人，醫療保險基金和參保病人，在醫療服務提供者提供服在醫療服務提供者提供服務后，依據預算辦法、付務后，依據預算辦法、付費方式和付費標準，向醫費方式和付費標準，向醫藥服務提供者撥付資金的藥服務提供者撥付資金的辦法辦法內容內容 事前或事后撥付事前或事后撥付 周轉金？周轉金？ 結算周期結算周期 及時結

17、算及時結算 按月結算按月結算 檢查后結算檢查后結算 年度考核后結算年度考核后結算 監督檢查和爭議處理監督檢查和爭議處理China Health Insurance Research Association 要點 正常的交易心理：出錢的越晚付錢越正常的交易心理：出錢的越晚付錢越好，收錢的越早拿到錢越好好，收錢的越早拿到錢越好 店大欺客的做法：所謂預付制（包括店大欺客的做法：所謂預付制（包括周轉金）、總額預付制，是醫療機構周轉金）、總額預付制，是醫療機構向病人先收押金再看病的變種，只不向病人先收押金再看病的變種，只不過是原來向病人收，現在找保險要過是原來向病人收，現在找保險要 復合結算辦法：固定的

18、結算周期，不復合結算辦法：固定的結算周期，不定期的檢查后結算，年度考核后的尾定期的檢查后結算，年度考核后的尾款結算款結算China Health Insurance Research Association （二）協商談判 協商談判貫穿于支付的全過程，無論協商談判貫穿于支付的全過程，無論是確定預算、采用哪種付費方式、確是確定預算、采用哪種付費方式、確定各種付費方式的費用標準、以及結定各種付費方式的費用標準、以及結算的具體辦法，都應當協商算的具體辦法，都應當協商 醫療服務需方談判的主體不是病人，醫療服務需方談判的主體不是病人，而是醫療保險機構。醫藥服務供方的而是醫療保險機構。醫藥服務供方的談判主

19、體是多元的談判主體是多元的 協商談判的雙方都應當具有獨立的法協商談判的雙方都應當具有獨立的法人地位人地位China Health Insurance Research Association 四、支付制度與技術支撐條件China Health Insurance Research Association （一）基礎技術標準 全國統一的醫療保險術語標準全國統一的醫療保險術語標準 全國統一的醫藥服務分類及代碼標準全國統一的醫藥服務分類及代碼標準 社會保險藥品分類與代碼行業標準社會保險藥品分類與代碼行業標準社會保險醫療服務項目分類及代碼標準社會保險醫療服務項目分類及代碼標準疾病診斷和手術分類代碼（疾

20、病診斷和手術分類代碼（ICD-10ICD-9的手術分類代碼）的手術分類代碼） 參用的醫療服務技術規范參用的醫療服務技術規范出入院標準出入院標準臨床路徑臨床路徑China Health Insurance Research Association （二）基礎數據庫 醫療機構數據庫醫療機構數據庫 醫師數據庫醫師數據庫 藥品數據庫藥品數據庫 醫療服務項目數據庫醫療服務項目數據庫 醫用材料數據庫醫用材料數據庫 特殊病種參保人員數據庫特殊病種參保人員數據庫 -China Health Insurance Research Association （三）基本分析技術 常規統計及運行分析常規統計及運行分析

21、醫療服務利用分析醫療服務利用分析 藥品和醫用材料使用監測分析藥品和醫用材料使用監測分析 不同付費方式的醫藥服務監測分析不同付費方式的醫藥服務監測分析 醫藥技術利用事前審核分析醫藥技術利用事前審核分析China Health Insurance Research Association （四）總額控制的測算技術China Health Insurance Research Association China Health Insurance Research Association 2:本地醫療機構基金支出總額測算China Health Insurance Research Associati

22、on 3:對單個醫療機構控制總額的測算China Health Insurance Research Association 說明China Health Insurance Research Association （五）不同付費方式的技術要點 按項目付費按項目付費醫療保險支付管理的基礎方式醫療保險支付管理的基礎方式重點是對項目的經濟性評價，促進臨床重點是對項目的經濟性評價，促進臨床選擇成本效益好的藥品和醫療技術的使選擇成本效益好的藥品和醫療技術的使用，防止濫用用，防止濫用改革的方向是用醫保與醫藥服務提供者改革的方向是用醫保與醫藥服務提供者通過談判確定項目方式和價格，取代目通過談判確定項目方

23、式和價格，取代目前由價格部門一家定價的方式前由價格部門一家定價的方式China Health Insurance Research Association 按病種付費按病種付費適用于技術成熟的病種適用于技術成熟的病種一個病種一個價格，與所謂的一個病種一個價格，與所謂的“實際費用實際費用”無關無關具體到單個患者，在基準病種價格的基礎上，考慮具體到單個患者，在基準病種價格的基礎上，考慮年齡、并發癥等因素，可以加價，與醫療機構級別、年齡、并發癥等因素，可以加價，與醫療機構級別、醫生級別和使用什么技術無關醫生級別和使用什么技術無關第一次確定病種基準價，可以按前三年醫療費用的第一次確定病種基準價，可以按前三年醫療費用的均值測算，基準價的調整應與當地物價指數掛鉤，均值測算，基準價的調整應與當地物價指數掛鉤，而不是與所謂的而不是與所謂的“實際費用實際費用”掛鉤掛鉤要制定病種臨床路徑要制定病種臨床路徑監控醫院個項目的成本，而不是項目的收費標準監控醫院個項目的成本，而不是項目的收費標準控制出入院標準，防止分解住院控制出入院標準，防止分解住院China Health Insurance Research Association 按人頭付費按人頭付費英國等實行英國等實行NHS制度模式的國家，對全科醫制度模式的國家，對