1、醫療質量治理考核體系及治理流程醫療質量是醫院開展之本,優質的醫療質量必然產生良好的社會效益和經濟效益.為提升我院的醫療質量和保證醫療平安特此制定全程醫療質量考核體系及治理流程,以求正確有效地實施標準化醫療質量治理.一、指導思想(一)、實行全面質量治理和全程質量限制.建立從患者就醫到離院,包括門診醫療、病房醫療和局部院外醫療活動的全程質量限制流程和全程質量治理體系.明確管控內容并將其納入醫療管理部門的日常工作,實施動態監控并與科室目標責任制結合,保證質控舉措的落實.(二卜以規章制度和醫療常規為依據,并不斷修訂完善.(三卜強化十三項醫療核心制度 ,如三級醫師負責制度、會診制度和病例討論制度等,將醫

2、務人員個人醫療行為最大限度地引導到正確的診療方案中.(四卜質量限制部門有方案、 有針對性地進行干預,對多因素影響或多項診療活動協同作用的 質量問題進行專門調研并制定全面的干預舉措.二、治理體系全程醫療質量限制系統的人員組成可分為醫院醫療質量治理委員會、科室醫療質量限制小組和各級醫務人員自我治理三級治理體系.(一)、醫院醫療質量治理委員會醫院醫療質量治理委員會由院領導、醫療護理部負責人和科主任組成,業務院長任組長,院長是醫療質量治理工作的第一責任者.醫療護理部作為醫療質量限制常設的辦事機構.其責任分述 如下1、醫療質量治理委員會責任(1)、教育各級醫務人員樹立全心全意為患者效勞的思想,改良醫療作

3、風,改善效勞態度,增強質量意識.保證醫療平安,嚴防過失事故.(2)、審核醫院內醫療、護理方面的規章制度,并制定各項質量評審要求和獎懲制度.(3)、掌握各科室診斷、治療、護理等醫療質量情況,及時制定舉措,不斷提升醫療護理質量.(4)、對重大醫療、護理質量問題進行鑒定,對醫療護理質量中存在的問題提出整改要求(5)、定期向全院通報重大醫療、護理質量情況和處理決定.(6)、對院內有關醫療治理的體制變動、質量標準的修定進行討論,提出建議,提交院長辦公會義審議.2、醫務科護理部責任對醫院全程醫療質量進行監協調各科室質量限制過程(1)、醫務科護理部接受主管院長和醫療質量治理委員會的領導 控.(2)、定期組織

4、會議收集科室主任和質控小組反映的醫療質量問題 中存在的問題和矛盾.(3)、抽查各科室住院環節質量 ,提出干預舉措并向主管院長或醫院醫療質量治理委員會匯報.(4)、收集門診和病案質控組反應的各科室終未醫療質量統計結果分析、確認后 通報相應科室人員并提出整改意見.(5)、每月向醫院提出全程醫療質量量化考核結果以便與績效工資掛鉤.(6)、定期編輯醫療質量簡報和不良醫療文件公示欄.(二卜科室醫療質量限制小組責任科室是醫療質量治理體系的重要組成局部,科主任是科室醫療質量的第一責任者.科室質控小組責任如下1、各科室醫療質量限制小組由科主任、護士長和科室質控人員組成2、結合本專業特點及開展趨勢制定及修訂本科

5、室疾病診療常規、藥物使用標準并組織實施責任落實到個人,與績效工資掛鉤.3、定期組織各級人員學習醫療、護理常規強化質量意識.4、參加醫療質控辦公室的會議反映問題.收集與本科室有關的問題,提出整改舉措.(三卜醫務人員自我治理在醫療活動過程中,醫務人員的個人行為具有較大的獨立性,其個人素質、醫療技術水平對醫療質量影響較大,是質量不穩定的主要因素,是質量限制的根本點.在質控過程中特別要強調三級 醫師負責制度、會診制度和病例討論等把關制度,保證醫療質量限制的正確實施.對各級醫務人員的要求分述如下：1、門診醫師(1)嚴格執行首診醫師負責制.(2)詢問病史詳細、物理檢查認真要有初步診斷.(3)門診病歷書寫完

6、整、標準、準確.(4)合理檢查申請單書寫標準.(5)具體用藥在病歷中記載.(6)藥物用法、用量、療程和配伍合理.(7)處方書寫合格.(8)第二次就診診斷未明確者,接診醫師應:a.建議專科就診b.請上級醫師診視c.收住院.(9)第三次就診診斷仍未明確者,接診醫師：a.請科主任會診b.收住院c.患者拒絕住院需履行簽字手續.(10)按專科收治病人.2、病房住院醫師(1)病人入院30分鐘內進行檢查并作出初步處理.(2)急、危、重病人應即刻處理并向上級醫師報告.(3)按規定時間完成病歷書寫 ,普通病人24小時、危重病人 6小時內完成,首次病程記錄應當 在患者入院后8小時內完成,急診病人術前完成.(4)病

7、歷書寫完整、標準,不得缺項.(5)24小時內完成血、尿、便化驗,并根據病情盡快完成肝、腎功能、胸透和其它所需的專科 檢查.未完成的病程錄中注明原因.(6)按專科診療常規制定初步診療方案.(7)對所管病人每天至少上、下午各巡診一次.(8)按規定時間及要求完成病程記錄、會診、術前討論、術前小結、轉出和轉入、特殊治療、 病人家屬談話和簽字、出院記錄和死亡討論等一切醫療活動均應有詳細的記錄.(9)對所管病人的病情變化應及時向上級醫師匯報.(10)診療過程應遵守消毒隔離規定、嚴格無菌操作,預防醫院感染病例發生.假設有醫院感染病例,及時填表報告.(11)病人出院時須經上級醫師批準,全愈者主治醫師審簽,好轉

8、、未愈者需科主任批準應注明出院醫囑并交代考前須知.3、病房主治醫師(1)及時對下級醫師開出的醫囑進行審核,對下級醫師的操作進行必要的指導.(2)新入院的普通病人要在 48小時內進行首次查房.除對病史和查體的補充外,查房內容要求有：診斷及診斷依據必要的鑒別診斷治療原那么 診治中的考前須知.(3)新入院的急、危、重病人隨時檢查、處理,并向上級醫師匯報病情.(4)及時檢查、修改下級醫師書寫的病歷,把好出院病歷質量關,并在病歷首頁簽名.(5)入院3天未能確診或有跨專業病種的病例時應及時舉行科內或科間會診.(6)待診病人在入院1周內仍診斷不明時,向主任請示病例討論或院內會診.(7)根據抗菌素的合理使用原

9、那么正確分級使用抗生素和專科用藥.(8)手術和介入治療前親自檢查病人,做好術前準備,按手術分級治理標準擬訂嚴密的手術方案并實施.術后即刻完成術后記錄24小時完成手術記錄.(9)術后嚴密觀察患者病情變化,并做好術后工作.(10)負責治愈患者出院的審批手續,并向上級醫師匯報.4、病房主任(副主任)醫師(1)組織或參與制定本科質量治理方案、各項規章制度、診療和操作常規.(2)指導下級醫師做好醫療工作,催促檢查下級醫師執行各項制度和診療常規.(3)對新入院的普通病人要求72小時內進行首次查房,危重病人至少每日查房 1次,病人病情變化應隨時查房,每周組織全科查房 1次.(4)查房內容除對病史和查體的補充

10、外 ,普通病人應有：診斷及其診斷依據 鑒別診斷 治療原那么有關方面的新進展.未確診病人應有：鑒別診斷明確的診斷思路和方法 擬定 相應的治療舉措.危重病人應有 ：當前的主要問題 解決主要問題的方法.(5)疑難病例及入院1周未確診病例,組織科內討論或院內會診,必要時向醫務處申請院外會 診.(6)指導和監督下級醫師正確分級使用抗生素和專科用藥.(7)組織術前和重要治療前病例討論,指導下級醫師做好術中、術后醫療工作.重大手術和重要治療要親自參加.(8)審批未愈患者出院并指導病人出院后的繼續治療.(9)審簽主治醫師審查的轉科、出院病歷.5、醫患溝通各級醫師在診療過程中要增強自律和維權意識,重視患者知情同

11、意權、知情選擇權,在醫療服務過程中落實談話、簽字、記錄、報告、實物保存等有關工作制度.三、考核內容全程醫療質量限制包括門診醫療、病房醫療、院外局部醫療活動等多個組成局部.其考核內容按過程分為：(一)門診醫療1、掛號、分診咨詢處、掛號室：根據專業病種及病情輕重緩急指導患者掛號.分診護士：對一般病人應測量血壓發熱患者應測量體溫.增強巡視視病情輕重決定病人是否需要提前就診.根據病人主訴指導分診,發現傳染病患者要及時隔離,并指導就診.復查再分診,保證患者專科專治.2、首診醫師(1)、首診醫師負責：a、詢問病史詳細,物理檢查認真,擬定初步診斷,做出恰當處理,同時按病 歷要求書寫門診、急診病歷.b、建議專

12、科門診就診.c、收住院.(2)、第二次就診仍未明確診斷或治療無效者原接診醫師應：a.應提請上級醫師會診b.建議專科就診 c.收住院.新接診醫師應:a收住院b門診治療.(3)、第三次就診,仍未能確診,接診醫師應：a.請科主任會診 b.收住院,患者拒絕住院應履行簽 字手續.(二卜病房醫療1、24小時內(1)、病人入院30分鐘內應給予初步處理.(2)、由經治醫師做出初步診療意見并完成病歷書寫.(3)、必要時由主治醫師提出并請示上級醫師組織科內討論、科間或院內會診.(4)、急、危、重病人隨時請上級醫師查看并于6小時內完成病歷書寫.2、入院三天內(1)、確診者按診療常規進行.(2)、未確診者 做進一步檢

13、查 必要時組織科內討論、科間會診.3、入院后1周未確診者,必須進行科內病例討論或院內會診可請市一院專家會診,確診者按診療方案實施,2周內仍未能確診者須進行院外會診.特殊專業按診療常規執行.4、治療舉措(1)藥物治療藥物選擇：a制定專科用藥標準并嚴格執行b.增強抗生素的合理使用；用藥后注意觀察療效；根據病情、療效及時更改、調整用藥方案；注意觀察藥物的不良作用,注意藥 物間的相互作用,注意藥物對其它臟器及其它疾病的影響.(2)、手術治療.術前按診療常規做好術前準備,按手術分級審批；.按手術常規操作：按診療常規做好術后處理.(3)、特殊診療按各專業診療常規執行.5、轉歸(1)、治愈一一出院 專科門診

14、隨訪.(2)、好轉專科門診隨訪.(3)、未愈一一患者要求出院或轉院需履行簽字手續.(4)、死亡一一24小時內完成死亡記錄,1周內完成死亡病例討論并及時上交病案.(三卜出院1、治愈者由主治醫師審批出院.2、好轉者由主任或副主任醫師向患者交待專科門診繼續治療或返院治療的考前須知并批準方可出院.3、未愈者由科主任或正、副主任醫師向病人做繼續治療指導并批準方可出院.4、管床醫師必須在患者出院時出具出院小結(四)病案歸檔凡出院病歷應于患者出院后5個工作日完成.未完成者有病案室統計上報醫務科.注：1、根據病情,不受時間限制及時組織各種形式的會診,如院外會診等.2、重危病人應床邊交接班,每天有交接班記錄.3

15、、報告方式,對病危病人須將病危通知單送交醫務處,對特殊、緊急搶救病人須 報告院部,對死亡及入院兩周未確診病例應書面上報醫務處.四、考核方法和獎懲制度1、門診醫療質量由各門診部負責考核、統計,根底質量由醫務處、護理部職能處室負責考評.住院醫療環節質量由質控小組對正在診療過程中的活病歷隨機抽查,按考核表內容逐點考核,一般每個月對每個醫療組考核1-2次,終未質量主要由科室質控人員、病案室負責考評.2、分析各項診療活動對整體醫療質量的影響程度,對各質控點限制舉措的落實情況,按合格«輕度缺陷1、中度缺陷2、重度缺陷5分為四個級別進行定性標化,并在質控考核表扣除相應分值.具體評分要求如下1 .病房醫療質量監控量化考核的總分值為8