1、蓮花縣檢驗科質量與安全監控指標及評價標準項目分值基本要求缺陷內容扣分標準得分一、質量管理(20)41、科主任負責質量安全管理與持續改 進工作，落實“醫療質量管理與持續改 進方案”內容要求，建立科室質量管理 小組及制度，體現全面質量管理與持續 改進，應有適宜的實驗室信息系統(LIS)進行檢驗數據管理，存在問題 有分析、處理程序及改進措施，有記錄 文件(1)科主任不了解全面質量管理內容或不清楚科 室質量管理重點，對質量存在問題的改進缺乏計 劃性1(2)缺科室質量管理小組及制度(3)科室質量管理小組未按 PDCA1環開展有效質量管理活動(4)科室存在問題改進力度不夠，相同質量問題重復出現無改進1(5

2、)缺完善的實驗室信息系統142、每月召開1次科室質量與安全工作 會議，內容要體現全面、全過程質量管 理、有記錄(1)未按規定召開科室質量與安全工作會議2(2)缺改進工作措施及督辦記錄1(3)未體現全面、全過程質量管理123、制定全員培訓計劃，全員參與質量(1)缺全員培訓計劃1管理與持續改進的全過程，員工知曉指控要求、程序與方法(2)員工對質量管理要求不熟悉1104、制定專業人員繼續教育計劃，做到 知識不斷更新，對特殊檢測項目和新技 術、新業務實施準入管理、有制度、有 相關培訓內容、討論記錄和操作規程， 有代表科室特色及水平的技術項目，有 本科工作統計數據資料，有與院外先進 水平比較的檢查項目(

3、1)無專業人員的知識更新繼續教育內容(2)無開展特殊檢驗項目和新技術、新業務準入管理制度1(3)無開展特殊檢驗項目的審批報告1(4)無開展特殊檢驗項目的工作培訓、討論記錄和操作規程2(5)無開展新技術、新業務的批準文件1(6)無開展新技術、新業務的批準的工作培訓、討論記錄和操作規程(7)缺之代表科室特色及水平的技術項目1(8)缺本科工作統計數據資料(9)無與外院先進水平比較的診治項目二、工作規范(50)121、開展臨床檢驗項目必須是經批準的準入項目，開展特殊檢查的實驗室應有(1)缺檢查服務項目清單1(2)不能提供24h急診服務2驗收、準入程序，工作人員有上崗資格 證明文件、應建立實驗項目臨床應

4、用指 南或手冊，定期更新，對本院尚未開展 或條件不具備的部分檢驗項目應有規 范的外送運行機制，并簽訂有保障合同 或協議及委托合同或協議，有檢查服務 項目清單，能夠提供2h急診服務，能 夠滿足臨床工作需要(3)不能滿足臨床工作需要2(4)開展的檢驗項目未經批準、準入程序2(5)開展特殊檢查的實驗室未經驗收、準入程序2(6)缺實驗項目應用指南或手冊1(7)缺未開展檢驗項目的完善的外送運行機制1(8)工作人員存在無證上崗情況，每發現 1人扣分182、科室布局與流程合理、符合醫院感 染控制要求，有醫院感染控制制度，有 廢棄物處理程序，并落實到位，做到“一 人、f、 管、片”，實驗室廢棄 物、尖銳器具的

5、處理應符合醫院感染控 制規范要求，具有生物危害標志，使用 正確(1)科室布局與流程不符合醫院感染控制要求2(2)缺醫院感染控制制度1(3)缺廢弁物處理程序1(4)未落實醫院感染控制制度2(5)未落實廢棄物處理程序2153、有室內質控制度及室內質控失控處(1)缺室內質控制度理程序，參與衛生部或省市臨床檢驗中 心組織的室間質評，有記錄，有 EQA 回報不及格結果的處理程序，有工作記 錄，檢測方法、儀器操作須有SOPC件， 本專業組人員均知曉并執行(2)缺室內質評制度1、(3)缺室內質控失控處理程序(4)缺對EQ限報不及格結果的處理程序(5)缺實施室內質控記錄(6)缺實施室間質評記錄(7)缺實施室內

6、質控失控處理記錄(8)缺實施對EQ所報不及格結果的處理記錄(9)檢測方法、儀器操作未執行 SO我件規定74、有設備與試劑的國家許可證明文件 資料，有設備操作規程，有設備立期校 準和保養記錄，有主要檢驗設備(10 萬元及以上)相關資料，及時淘汰經鑒 定不合格的設備與試劑，有記錄資料， 應有一級以上生物安全相配置，應有個 人防護用具(護目鏡、洗眼裝置等)(1)缺設備與試劑的國家許可證明文件資料1(2)缺設備操作規范2(3)缺設備定期校準和保養記錄2(4)缺主要檢驗設備(10萬元以上)的相關資料1(5)缺及時淘汰經鑒定不合格的設備與試劑的記錄資料185、對檢查結果才艮告實行歸口管理，有(1)未對檢查

7、結果才艮告實行歸口管理管理與簽發制度，有為臨床工作提 供咨詢服務的制度，有與臨床科室有定 期召開聯席會議或收集意見的制度與 記錄文件，科室技術人員要主動下臨床 科室征求意見，有記錄資料，應定期或 不定期向臨床醫師提供抗生素藥敏種 類，應由報告時限的明義規定、公示承 諾及貫徹執行時的對應措施，平診檢驗 結果日報時間：生化、臨檢w 24h,免 疫 < 48h(2)缺才艮告管理與簽發制度和復核規定2(3)缺為臨床工作提供咨詢服務的制度(4)缺科室技術人員下臨床科室征求意見的記錄資料2(5)缺服務承諾或未落實相應措施1三、醫療安全(30)121、有防止意外事故的應急預案并進行 演練及掌握，消防設

8、備配置合理，標志 醒目，有緊急通道，對腐蝕藥、易爆物、 易燃物、毒性試劑等應有專人、定位、 定量保管，并有嚴格的保管與使用制 度，醫護人員熟悉醫療事故處理條例(1)缺應急預案或員工對預案、條例內容不了解1(2)缺科室組織學習應急預案、條例計劃及記錄，或安全制度、措施/、到位2(3)未制定“差錯及事故報告處理制度”1(4)醫護人員不了解發生醫療差錯及事故后報告1內容要求，落實“科室防范醫療糾紛及 事故發生重點措施”，建立安全制度及 安全操作規程，有專門人員進行督查， 并有記錄文件，制定科室“差錯及事故 登記本”，對發生的差錯及事故要立即 報告醫務科，并登記、討論，新開展的 檢驗項目在臨床應用須有

9、審批記錄文 件及質量保證文件2、應有能夠迅速提供臨床檢查結果的運行機制、制度及程序，對醫療活動中發生的異常醫療信息要及時請示報告,增加工作的危機感和機敏性3、履行有關告知程序，落實操作告知處理程序(5)未建立差錯及事故登記本(6)差錯或事故后未及時報告醫務科，每漏報次扣分(7)未登記、討論發生的差錯或事故(8)缺腐蝕藥、易爆物、易燃物、毒性試劑的保管使用制度(9)腐蝕藥、易爆藥、易燃物、毒性試劑保管使用不力(1)員工對“異常醫療信息請示報告制度”不了(2)異常醫療信息發生后科室難以處置(3)缺迅速提供臨床檢查結果的運行機制、制度和程序(4)不能及時提供檢查結果(1)對告知內容不了解，每人次扣分義務，充分尊重患者權益，需患者知情 同意的診斷、操作項目，科室要列出目 錄，各級人員應熟悉目錄內容(2)未落實告知程序，每例次扣分1(3)科室未落實告知項目目錄1(4)未維護尊重患者的權益164、建立規范的急診實驗室和嚴格的工 作制度，急診檢驗人員經過資格認證， 開展適合本院急診工作的服務項目，急 診檢驗結果回報時間：臨檢w 30min, 生化 w 120min(1)缺急診實驗室或開展項目不能滿足臨床工作需要2(2)急診報告時間延時2(3)缺急