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廣播電視節目制作經營許可證單位名稱（蓋章） 法定代表人 聯系電話 填表日期貴州省廣播電視局制單位名稱經濟性質1.事業單位口2.國有獨資口3 .國有控股口4.國有參股口5.民營企業口6.其他口工商注 冊地址通訊地址員工人數統一社會 信用代碼辦公面積 （平方米）法人代表手機 號郵箱傳真單位郵編注冊資金 （萬元）總計流動資金固定資產各級股東是否含有外資（外籍）是口否口姓名或名稱出資額持股比例股東構成主要管 理人員姓名文化程度暨所學專業 （以畢業證書為準填 寫）職稱（沒有填無。填 寫職稱須提交職 稱證書復印件）機構任職主要專 業人員（不得少于 三名人員有 廣播電視及 相關專業的 畢業證書或 曾參加過廣 播電視相關 專業培訓的 培訓證書/ 結業證書）姓名文化程度暨所學專業 （以畢業證書為準填寫）職稱（沒有填無。填 寫職稱須提交職 稱證書復印件）機構任職申請機構 負責人意見填寫信息真實，請予批準。負責人簽字：年 月日（蓋章）貴州省廣播電 視局駐省政府 政務服務中心 首席代表意見負責人簽字：管理部門（蓋章）年月日聯系人姓名在申請機構所任職務手機收件人/領證人姓名手機收件地址發證日期年月日有效期限年月日至 年 月日許可證編號填表注意事項本表須認真如實填寫，如填寫不下，可另加附頁。下載表格填 寫過

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