1、宮頸癌的治療宮頸癌的治療 ?分期(1) ? 0期 原位癌 ? 期 癌瘤限于宮頸 ? 期 癌瘤超出宮頸但浸潤未達盆壁 癌瘤已累及陰道但未達下1/3 ? 期 癌瘤浸潤已達盆壁 腫瘤累及陰道下1/3 除外其他原因引起的腎盂積 水或腎無功能。 ? 期 癌瘤已超出真骨盆，侵犯膀 胱或直腸粘膜。 ? 分期(2) ?期 病變局限于宮頸 ? a期 顯微鏡下間質浸潤不超過 ? 5mm 寬度不超過7mm ? a1期 間質浸潤深度超過 ? 3mm不超過5mm ?a2期 間質浸潤深度超5mm水 ? 平方向浸潤不超過7mm ?b期 病變范圍超過a2期 ?b1期 臨床病灶不超過 4cm ?b2期 臨床病灶超過4cm ?

2、分期(3) ?期 癌瘤超出宮頸 浸潤未達盆壁 ? 癌瘤已累及陰道但未達到下1/3 ?a期 癌瘤已累及陰道但未 ? 達到下1/3,無明顯宮 ? 旁浸潤 ?b期 有明顯的宮旁浸潤,但 ? 未達盆壁 ? 分期(4) ?期 浸潤已達盆壁 累及陰道下1/3 除外其他原因引起的腎盂 積水或腎無功能。 ? a期 累及陰道下1/3. 但宮旁未達盆壁 ? b期 宮旁浸潤已達盆壁 腎盂積水或腎無功能。 ? 分期(5) ?期 癌瘤已超出真骨盆， 侵犯膀胱或直腸粘膜。 ?a期 侵犯膀胱或直腸粘膜 無遠處擴散 ?b期 擴散至遠處器官 ? 分期注意事項 ?婦科腫瘤中唯一采取臨床分期 (FIGO) ?三位有經驗的高年資醫師

3、檢查決定 ?必須是三合診檢查 ?治療開始后不再改變分期 ?分期不受手術后病理結果的影響 ,但必須具體記錄病灶范圍 ?宮旁非結節狀增厚達盆壁為 a期.結節狀增厚達盆壁為b期 ?治療 ? 治療方案的選擇(1) ?0期 擴大性子宮切除 宮頸錐切(有生育要求 根治性宮頸切除(有生 育要求) ?a1期 擴大性子宮切除 根治性宮頸切除(有生 育要求) ?a2期 子宮廣泛切除+盆腔淋 巴結清掃 ? 治療方案的選擇(2) ? b1期 子宮廣泛切除+盆腔淋巴結清掃 盆腔放療+腔內后裝放療 ? b2期 子宮廣泛切除+盆腔淋巴結清掃 盆腔放療+腔內后裝放療 同期化療(以鉑類為基礎) ? a期 子宮廣泛切除+盆腔淋巴

4、結清掃 盆腔放療+腔內后裝放療 同期化療(鉑類為基礎)(腫塊 4 cm) ? 治療方案的選擇(3) ? IIB IIIA IIIB IVA 盆腔放療+腔內后裝放療 同期化療(以鉑類為基礎) ? IVB 盆腔放療+腔內后裝放療+遠處轉 移局灶放療、化療(以鉑類為基礎) ? 治療方案的選擇(4) ?a期以前的病例可采取手術治療，但對于年老體弱、臟器功能差不能耐受手術、過度肥胖者均不適合手術治療。手術難度大，必須有一定的手術操作技能。 ?各期宮頸癌都適合放療且對患者的全身狀況要求不高，但必須有放療設備及技術人員。 ? 手術治療 ? 術前準備：同全子宮切除 ? 術前談話： ? 開腹手術意外及并發癥 ?

5、 術后膀胱麻痹 ? 術后盆腔淋巴囊腫或膿腫 ? 術后補充放療或化療 ? 術后腫瘤復發 ? 麻醉方式：連續性硬膜外麻或全麻， 因手術范圍大，肌松要求高 最好采取全麻 ? 手術范圍 ?子宮廣泛切除包括:子宮、宮頸、陰道壁切緣距癌灶外緣大于3cm及雙附件。 ?盆腔淋巴清掃包括：髂總動脈分叉上2cm以下的各組淋巴(髂總、髂外、髂內、腹股溝深、閉孔、宮旁;必要時還包括骶前) ?保留一側或雙側卵巢指征：鱗癌、卵巢大小形態正常、宮旁無浸潤，年齡小于45歲。 ? 開腹 左旁正中切口 恥骨聯合至臍上三指 將腹膜間斷縫合皮膚上 ? 探查 包括腹腔內各臟器有無轉移灶、宮旁有無增厚及彈性、盆腔淋巴結有無腫大、卵巢情況

6、。 ? 排腸固定 用大鹽水紗墊將腸管排向上腹,腹壁固定張開器將腹壁牽開,充分暴露視野. ? 鉗夾宮角 兩把大彎血管鉗鉗夾雙側宮角作牽拉子宮用 ? 處理園韌帶 于圓韌帶外側1/3處縫扎切斷圓韌帶 ? 處理膀胱反折腹膜 自圓韌帶斷端開始沿膀胱子宮腹膜反折將闊韌帶前葉及腹膜反折剪開, ? 處理骨盆漏斗韌帶 沿骨盆漏斗韌帶外側打開側腹膜到髂總血管分叉處 于髂總血管分叉處高位雙重縫扎骨盆漏斗韌帶,從中切斷并剪開闊韌帶后葉,游離骨盆漏斗韌帶固定于同側夾子宮角的血管鉗上 ? 初步游離輸尿管 將輸尿管下段近膀胱入口處從側腹膜向外側方向游離長度約3cm ? 清掃髂總淋巴結 暴露髂總動脈分叉處從分叉上2cm開始沿

7、血管方向剪開血管鞘,清除髂總淋巴結. 注意左側髂總靜脈位于動脈的后方內側,右側髂總靜脈位于動脈的后方外側,動作要輕柔. 結扎斷端淋巴管 ? 清掃髂外淋巴結 同法處理髂外淋巴結 ? 清掃腹股溝深淋巴結 將圓韌帶兩側的后腹膜剪開少許,拉鉤將腹股溝韌帶下的后腹膜充分向大腿方向拉起,暴露腹股溝深淋巴結,此淋巴結呈豌豆狀,與周圍脂肪組織有間隙 鈍性分離摘除些淋巴結.結扎遠端淋巴管斷端 此處髂外靜脈有部分患者有一粗大的旋髂深靜脈分枝，操作過程中切勿損傷 ? 清掃髂內閉孔淋巴結 從髂內外靜脈分叉處開始將髂外動脈內側向內下方向銳性分離髂內、閉孔淋巴結，暴露閉孔神經，在其上方清掃淋巴結，內側界線位于髂內動脈終末

8、枝。下界至坐骨骨膜外。 注意點：髂內外靜脈分叉處（虎口）血管壁薄， 損傷后出血量多，危險。 閉孔神經下方靜脈叢多，組織疏松，出 血后很難止血，清掃應在神經上方操作 ? 打開膀胱側窩 在髂內動脈內側骶韌帶外側向前向下鈍性打開膀胱側窩 ? 打開直腸側窩 再次將輸尿管下段自側腹膜外游離,將輸尿管拉向外側,緊貼骶韌帶外側鈍性打開直腸側窩 ? 打開子宮直腸反折 將直腸向后上方稍提起 ,在反折腹膜最低點橫向剪開反折腹膜, 剪開位置的高低決定了下一步的操作步驟 ,太高或太低都不易打開陰道直腸間隙 ,出血多. ? 分離陰道直腸間隙 兩把組織鉗將剪開的反折腹膜提起,將子宮提向前上方,保持一定張力,中指和食指向下

9、方鈍性分離陰道直腸間隙,并向兩側骶韌帶方向分離 著力點在陰道壁上,防止損傷直腸 ? 處理骶韌帶 盡量貼近直腸分二次鉗夾切斷并縫扎骶韌帶 第一次鉗夾為垂直于骶韌帶(淺層),第二次與骶韌帶近于平行(深層) ? 處理膀胱陰道間隙 將子宮拉向后上方,膀胱反折腹膜向上提起,向下鈍性或銳性分離膀胱陰道間隙. ? 打開輸尿管遂道 于子宮動脈橫跨輸尿管入膀胱處有一半月形間隙為輸尿管遂道, 彎剪刀或彎血管鉗沿輸尿管方向向內、向下打通遂道 ? 處理膀胱淺層韌帶 將輸尿管遂道上方的膀胱淺層韌帶鉗夾剪斷并縫扎。 ? 處理膀胱深層韌帶 將輸尿管及膀胱拉向外側，鉗夾切斷并縫扎膀胱深層韌帶 ? 處理主韌帶 將輸尿管及膀胱拉

10、向外側，貼近盆壁鉗夾切斷并縫扎主韌帶 ? 處理陰道旁組織 再次將陰道膀胱間隙向下分離，將陰道旁組織垂直鉗夾切斷并縫扎 ? 離斷陰道 距陰道穹窿下3cm或癌瘤外3cm離斷陰道，殘端消毒后可吸收縫線鎖邊縫合。 ? 關腹 ?兩根橡膠引流管放置于雙側閉孔窩內經腹壁引出固定。 ?間斷縫合關閉后腹膜（此步驟可省掉） ?逐層關腹。 ? 手術注意點 ?手術盡量在解剖結構的自然分層內操作 ?淋巴結清掃時切斷的淋巴管盡量結扎減少術后淋巴囊腫的形成 ?淋巴結清掃出血時主要以壓迫止血為主，盆腔的靜脈叢難以鉗夾止血 ?游離輸尿管時盡可能不要損傷、鉗夾輸尿管的鞘膜及血管的營養枝，以免造成輸尿管因缺血壞死形成的輸尿管瘺 ?

11、 術后處理（1） ?常規開腹手術后處理 ?膀胱問題：術后留置導尿至少 2周以上，并保持尿管通暢，2周后定時關-開導尿管，每2小時開放一次，夜間不關閉導尿管，膀胱功能如此練習 3天后拔除導尿管，測殘余尿管，若殘余尿量 100ml,則需繼續留置導尿 ?盆腔淋巴引流；每日觀察兩根放置于雙側閉孔窩的橡皮引流管引流出淋巴液的量， 3-5天后引流液，量不多后可拔除引流。 ? 術后處理（2） ?病理報告：注意與癌瘤轉移有關的部位病理結果：組織學分級，淋巴結的數量，有無淋巴結轉移，有關脈管瘤栓，宮旁、宮頸旁、陰道斷端有無陽性 ? 手術并發癥 ? 膀胱麻痹 ? 淋巴囊(膿)腫 ? 輸尿管瘺 ? 出血 ? 靜脈血

12、栓 ? ? 膀胱麻痹 ? 原因：傷及支配膀胱的血運及自主神 經纖維 ? 預防:術中盡量減少對主韌帶及骶韌 帶的損傷 術后留置導尿至少2周以上，并 保持尿管通暢，2周后定時關- 開導尿管 ? 處理：除長時間留置導尿外沒有其他 好的方法 ? 淋巴囊(膿)腫 ?原因：淋巴管沒結扎、盆腔積液引流不暢 ?預防:仔細結扎淋巴管 引流通暢 ?處理：沒有癥狀小的囊腫不作處理 穿刺引流 預防感染 ? 輸尿管瘺 ?原因：術中損傷或縫扎輸尿管 供應輸尿管血管營養枝受損至 輸尿管缺血壞死 ? 預防：術用不要損傷輸尿管及血管 營養枝 ? 處理：留置導尿 抗炎 三月后修補 ? 出血 ?原因：術中損傷血管或靜脈叢 術后繼發

13、感染 ?預防：解剖清楚、操作仔細、止血徹底 ?處理：壓迫止血 輸血、抗休克 抗炎 ? 靜脈血栓 ?原因：手術時間長、下肢靜脈 長時間阻滯、靜脈壁創傷、 ?預防：術中、術后預防用抗凝 劑（不作常規）、 早日下 地自主活動 ?處理：抗凝、溶栓，手術取栓 ? 放射治療 放射源 放射源 鐳-226 射線 半衰期 能量(MeV) 1590年 0.83 用途 已棄用 鈷-60 銫-137 銥-192 锎-252 5.27年 33年 74天 無 1.25 0.662 0.3 可調節 2.35 體外及后裝 后裝 后裝 體外 后裝 直線加速器 X線 中子 2.65年 ? 宮頸癌放療的幾個概念（1） ?體外照射:

14、位于體外一定距離集中照射人體某一部位.對于宮頸癌而言,主要照射宮頸癌的盆腔蔓延和轉移區域(盆腔淋巴結),放療機為鈷60或直線加速器 ?后裝放療:把施源器放置在合適部位 ,經治療計劃系統計算劑量分布,啟動開關將放射源自動送到施源器,開始治療,治療結束后源自動回到貯源器內 .主要照射宮頸癌的原發區域 . ? 宮頸癌放療的幾個概念（2） ?腫瘤放療劑量:指人體組織吸收電離輻射能量（單位為焦爾/千克,專用名戈瑞）（Gray,縮寫成Gy.1Gy=焦爾/千克=100cGy) ?照射野：為放射野前面的中心或產生輻射靶面中心，宮頸癌常規前后對照的照射野為上緣在髂嵴水平，下緣在恥骨聯合下緣水平，外緣為股骨頭1/

15、3內。但也要根據腫瘤的范圍適當調整 ? 宮頸癌放療的幾個概念（3） ?參照點： ? A點：位于宮腔源末端（宮口水平）上2cm子宮中軸外側2cm，相當于宮旁三角區內。 ? B點：位于A點同一水平，A點外側3cm.相當于閉孔區。 盆腔正常組織對放療的耐受量 器官 皮膚 小腸 直腸 膀胱 輸尿管 1-5%（T5/5）cGY 5500 5000 6000 6000 7500 損傷 潰瘍、嚴重纖維化 潰瘍、穿孔、出血 潰瘍、穿孔、出血 攣縮、出血 狹窄 卵巢 子宮 200-300 ? 10000 永久不育 壞死、穿孔 陰道 骨 淋巴 9000 6000 5000 潰瘍、瘺孔 壞死、骨折 萎縮、硬化 ?

16、放療前準備 ?檢查項目：一般檢查（包括淺表淋巴結）、盆腔檢查、血、尿常規、肝腎功能、心電圖、胸部透視，必要時行膀胱鏡檢查、腎圖、結腸鏡檢查 ?糾正貧血、控制感染 ? 治療方案 ?先行全盆照射,盆腔中心總劑量:25-30Gy,每周5次,每次2Gy(A和B參考點均為2Gy) ?全盆結束后開始中央擋鉛 3-4cm,每周4次每次2Gy(A點參考點為0,B點參考點為2 Gy,總劑量15-20 Gy, ?同期行后裝放療:每周1次,每次A點量6-7Gy,總劑量為36-42 Gy,后裝當日不行體外照射 . ? 個體化方案 ? 腫瘤出血經壓迫治療無效或局部瘤體過大,可先行后裝放療止血或減小腫瘤體積. ? 陰道浸

17、潤多開始難以上施源器,可完成外照射并適當增加全盆量減少腔內量. ? 由于生物學效應不一樣,高劑量率? 20cGy/min)的后裝總劑量要少于中劑量率的后裝總劑量.中劑量率(0.4-2cGy/min)的后裝總劑量少于低劑量率(1-3cGy/min)的后裝總劑量 ? 早期宮頸癌后裝劑量高,外照射全盆劑量低,晚期宮頸癌外照射全盆劑量高,后裝劑量低. ? 宮旁呈團塊狀增厚,可局部縮野增加劑量,陰道浸潤或孤立轉移可采用陰道模治療. ? 早期并發癥(1) ?胃腸道反應 ?臨床表現：惡心、嘔吐，不思飲食、厭油膩，腹脹，腹部飽脹。 ?處理：清淡飲食，對癥處理，必要時可補液、營養支持治療。 ?血像改變 主要為白

18、細胞下降 ?臨床表現：精神軟、乏力。 ?處理：輕度不予處理，白細胞3000/ml 時可予以粒細胞集落因子。 ? 早期并發癥(2) ? 感染：盆腔炎、宮腔感染、陰道炎 ? 臨床表現：相對應的癥狀 ? 處理:停止放療,抗炎治療,宮頸擴張引流 治療期間及治療后數月內每日陰 道沖洗一次。 ? 直腸反應 ? 臨床表現：里急后重感，大便時疼痛，粘液便，嚴重者可出現血便。 ? 處理：減少對直腸的刺激性食物，預防感染，腸粘膜保護劑，嚴重者需暫停放療。 ? 早期并發癥(3) ?皮膚損傷： ?臨床表現:皮膚液體滲出、皮膚破潰 ?處理：保持皮膚干燥，避免皮膚過度摩擦。必要時暫停放療，待皮膚修復后再放療。 ? 晚期并

19、發癥(1) ?皮膚及皮下組織損傷 ?表現：皮下組織的纖維化，變僵硬，彈性差 ?生殖器官的改變 ?表現：陰道彈性消失、陰道變窄、宮頸及宮體萎縮、卵巢功能內分泌功能消失 ?腸道損傷 ?表現：便血、直腸狹窄、直（結）腸瘺 ? 晚期并發癥(2) ?泌尿系統損傷 ?臨床表現：膀胱容積減少、血尿,輸尿管梗阻 ?骨骼損傷 ?臨床表現：骨質疏松，病理性骨折 ?并發其他惡性腫瘤 ?盆腔其他組織的惡性腫瘤：宮體癌、直腸癌、膀胱癌、外陰癌、卵巢癌等 ? 綜合治療 ?新輔助化療 ?同期放化療 ?術后放療 ?術后化療 ? 新輔助化療(1) ? 目的: ? 希望化療后局部腫塊縮小以達到降期后能手術或縮小手術范圍. ? 消

20、除可能存在的微小轉移灶 ? 減少血性播散 ? 適應癥: ? 局部晚期腫瘤(? 4cm) ? 低分化鱗癌、腺癌、腺鱗癌、粘液性腺癌、小細胞癌 ? 化療方式： ? 術前新輔助化療 ? 放療前新輔助化療 ? 新輔助化療(2) ?化療途徑: ?靜脈化療 ?髂內動脈插管化療 ?常用藥物: 鉑類、紫杉醇、博萊霉素、（表）阿霉素、吉西他濱、絲裂霉素、氟脲嘧啶 異環鱗酰胺、化療方案（鱗癌） 方案 藥物 用量 CF DDP 50-70mg/m2 5-FU 4g(4天量) 2 BLM 15mg/m Mesn 20mg/m2 BIP a IFO 1g DDP 50mg/m2 用法 Iv gtt 連續Iv gtt Iv gtt Im IFO 0、4、8h后Iv Iv gtt Iv gtt 時間 D1 D1-4 D1 D1-5 D1-5 D1 周期 4w 3W 化療方案（鱗癌） 方案 PVMB 藥物 BLM VCR MMC DDP DDP PVB BLM VCR BM MM用量 30mg 0.5mg/m2 10mg 50mg/m2 50mg/m2 20mg 1mg 10mg/m2 用法 ivgtt Iv Iv Iv gtt Iv gtt ivgtt Iv Iv 時間 D1、4 D1、4 D2 周期 6W D1、D22 D1 3W D1-3 D1 D8 15D 化療方案（腺癌） 方案 藥