1、電源、電網、房屋建筑工程監 理 表 式黑龍江潤華電力工程項目管理有限公司二七年三月·哈爾濱編制與使用說明1、編制說明：監理單位是技術服務組織，監理服務的結果（產品）主要體現在監理服務過程中形成的各種文件與記錄中。而監理表式又是監理文件記錄的重要組成部分。為了規范監理行為，規范統一監理記錄表式，滿足國家、行業有關規定的要求，公司制定了適合于電源、電網、房屋建筑工程設計、施工階段監理表式，本表式主要參考了原國家電力公司發布的監理典型表式（98版）、國家電網公司基建部發布的電網工程建設監理工作表式（2007版）、建設工程監理規范（GB50319-2000）監理表式，并結合我公司管理經驗，增

2、加了部分表式，本監理表式共分四大類，即：A類表（施工承包單位用表）、B類表（監理單位用表）、C類表（設計承包單位用表）、D類表（綜合共用類表）2、使用說明：1）工程名稱：以施工圖設計文件名為準；2）項目部（施工、監理）名稱以項目部公章為準，表式要求蓋公司章外，所有需要蓋公章的，一律蓋項目部章；3）用表單位填寫內容部分采用打印方式，項目監理部審查意見、建設管理單位審查意見采用手寫方式；4）所有姓名、日期的簽署采用手寫方式；5）項目監理部審查意見如果在欄內寫不下，可附頁，并注明“具體意見附后”字樣，附頁內容采用打印方式，并手寫簽署姓名、日期、加蓋項目監理部章；6）一式多份文件應全部為原件歸檔，文件

3、的份數根據各參建單位留存和各工程檔案歸檔要求盡量在開工前確定；7）在工程建設中，項目監理部應指導各參建單位正確使用表式，并負責對本表式進行解釋，如參建單位對表式有合理的意見和建議，應反饋公司管理保證部，以便改進實施，表式的運轉情況將作為公司考核項目監理部工作的一項重要內容。監 理 表 式 目 錄A類表施工承包單位用表A1 施工組織設計、施工方案（作業指導書）報審表(附：方案標準封面)A2 原材料、半成品、加工配制件報驗單(含審查意見)及取樣見證單A3 承包商管理體系報審表A4 專業承包分包單位資質報審表A5 主要施工（調試）計量器具、檢測儀表檢驗統計表A6 施工管理人員資質報審表A7 特殊作業

4、（工種）人員統計表A8 主要施工機械/工器具/安全用具報審表A9 大中型施工機械進場/出場申報表A10施工進度計劃報審表A11主要材料、構配件及設備供貨商資質報審表A12單位工程開工報審表（代開工令）A13復工申請(代復工令)A14變更(延長)工期報批表A15主要設備開箱申請表A16進場設備開箱驗收單A17承包單位申報表（通用）A18月結算款報批表A19工程設計變更費用報批表A20材料市場價格報批表A21施工組織設計（方案）措施性費用報批表A22小型設計變更審批單A23安全文明施工二次策劃報審表A24工程施工創優實施細則報審表A25應急預案報審表A26試驗（檢測）單位資質報審表A27施工質量驗

5、收及評定項目劃分報審表A28砼澆注申請單A29保溫工程施工申請單A30設備缺陷通知單A31設備缺陷處理報驗單A32工程控制網測量報驗表A33工程質量報驗單A34土建交付安裝中間驗收交接表A35安裝交付調試中間驗收交接表A36整改（監理通知）報驗單A37工程安全/質量事故報告單A38工程安全/質量事故處理方案報審表A39工程安全/質量事故處理結果報驗表A40工藝系統分部試運報審表A41工程費用（預）結算標準封面A42單位（項）工程竣工報驗單(含審查意見)B類表監理單位用表B1 監理通知（通用表格，含整改通知）B2 整改報驗單復檢記錄B3 工程暫停指令B4 監理工作聯系單B5 監理文件報審表B6

6、工程進度一級網絡計劃報審表B7 工程監理細則交底單B8 額外或緊急工程通知B9 聯合通知B10監理意見B11工程獎罰通知單B12專業承包（分包）單位及分包任務確認書B13工程預付款支付憑證B14工程付款申請匯總表B15設計變更通知單匯總表B16檢驗批工程質量驗收統計表B17工程驗評記錄統計表B18砌體/混凝土分項工程檢驗認可通知B19旁站監理記錄表B20項目監理大事記B21月進度款支付憑證B22工程試驗記錄匯總表B23工程項目竣工結算費用審定通知B24工程監理費付款報審表B25單位工程竣工移交證書C類表設計承包單位用表C1 工程項目設計計劃報審表C2 施工圖交付進度計劃報審表C3 工程項目設計

7、圖紙報檢表C4 設計變更通知單報檢表C5 設計修改通知單報審表C6 設計變更通知單匯總報檢表D類表綜合共用類表D1 施工圖會檢記錄D2 會議紀要D3 工程（作）聯系單D4 （普通）設計變更申請單D5 索賠費用報審表D6 備忘錄 施工組織專業設計、施工方案（作業指導書）報審表 表號：A-1工程名稱： 編號：01致 項目監理部：現報上 ，詳細說明和圖表見附件，請予審定。附件： 承包商： （技術主管部門蓋章）項目/技術負責人： 年 月 日專業監理工程師審查意見：（內容較多時可列附表）專業監理工程師： 年 月 日總監理工程師審定意見：項目監理部（章）：總監理工程師： 年 月 日本表一式2份（承包商、監

8、理工程師各1份），附送審稿1份，經審查修改后出版，正式方案交監理工程師2份（存檔1份、專業監理工程師1份），送建設單位1份。（標準封面式樣） 工程 施工方案（作業指導書） （或施工組織設計）編制單位： 審定單位：黑龍江潤華電力工程管理公司 項目監理部批 準： 年 月 日 總 監 理師： 年 月 日審 核： 年 月 日 專業監理師： 年 月 日編 制： 年 月 日 建 設 單位： 年 月 日 （涉及重大特殊作業安全措施時）原材料、半成品、加工配制件報驗單表號：A-2-1工程名稱： 編號：致 項目監理部：下列原材料、半成品、加工配制件經自檢和試驗，符合規范、標準要求，報請驗證，準予使用。附件：1

9、材料出廠質量證明、出廠試驗報告。2 監理單位現場取樣見證單。3 材料復驗試驗報告。 承包商（蓋章）：質檢工程師（質檢部門）： 年 月 日材 料 名 稱材料產地/廠家材 料 規 格本批材料數量擬使 用部位復檢試樣來源取樣地點、日期試驗日期試驗結果監理單位審查意見：經檢查上述工程材料/構配件/設備，符合/不符合設計文件規范的要求，準許/不準許進場，同意/不同意使用于擬定部位。 項目監理部（章）： 監理工程師： 年 月 日注：本表一式3份，建設單位、監理單位、承包單位各1份。監理單位現場取樣見證單 表號：A-2-2工程名稱： 編號：試件/材料名稱擬使用部位供 應 商生產廠家品 種規格、型號材質單編號

10、委托單編號代表批量申請見證單位申請見證時間年 月 日 時 分申請人現場見證時間年 月 日 時 分見證人附錄：本表1式2份，監理單位、承包/采購單位各1份承包商管理體系報審表 表號：A-3 工程名稱： 編號：致 項目監理部：現將上 工程 管理體系,請予審查。附： 1、 管理體系網絡圖； 2、 管理制度清單。 承包商（章）： 項目負責人： 年 月 日監理單位審查意見：項目監理部（章）： 總監理師/總監代表： 年 月 日 本表一式3份，審查完畢后交建設單位、監理單位、承包單位各一份。專業承包分包單位資質報審表 表號：A-4工程名稱： 編號： 致監理單位： 根據工程需要，經我單位審查，分包單位 ，法人

11、代表 具備承包下述工程的資格，能保證履行合同文件的全部條款。分包后，我單位仍負總承包責任，請予審查批準。 承包商： 項目負責人： 年 月 日分包工程名稱單位數量分包工程名稱單位數量附件：1、分包（法人）單位營業文件及基本情況表2、分包（法人）單位現場組織機構及基本情況表（一）、（二） 建設單位：主管領導意見：主管領導： 年 月 日主管部門意見：主管部門負責人： 年 月 日監理單位：總監理工程師審查意見：總監理工程師： 年 月 日監理工程師審查意見：監理工程師： 年 月 日注 1本表一式4份，由承包商填報；建設單位、監理單位、承包商、分包單位各1份。 2監理單位審查合格，并經建設單位同意后將聯合

12、下達確認書（B-13）附件一分包（法人）單位營業文件及基本情況表 工程名稱： 編號： 分包（法人）單位全稱企業性質及資質等級證書營業執照營 業 范 圍企業法人代表姓名、職稱技術負責人姓名、職稱企業(法人)地址及聯系電話企業(法人)職工總數專業技術人員總數其中：高級 人 中級 人企業主要技術裝備：企業固定資產凈值及流動資金企業主要施工經歷：（成立時間、承擔過哪些主要工業與民用建筑安裝工程、質量創優情況等）填報單位（承包商）： 項目負責人： 年 月 日 本表一式4份，由承包商填寫報，建設單位、監理單位、承包商、分包單位各1份。附件二 分包（法人）單位現場組織機構及基本情況表（一） 工程名稱： 編號

13、： 分包（法人）單位現場機構名稱聯系電話擬分包項目名稱結構型式、主要工程量承包方式工程項目估價(萬元)項目行政負責人及職稱項目技術負責人及職稱專業技術人員配備情況（附明細表）工程技術干部人數其中：高級職稱 人，中級職稱 人技經管理干部人數其中：高級職稱 人，中級職稱 人 特殊工種配備情況（人數、姓名、證件號）1、電工2、電焊工3、起重架子工4、機械工5其它填報單位（承包商）： 項目負責人： 年 月 日 本表一式4份，由承包商填報，建設單位、監理單位、承包商、分包單位各1份。附件二 分包（法人）單位現場組織機構及基本情況表（二） 工程名稱： 編號：主要施工班組配備情況各班組人數、技工人數、技工等

14、級、班組長姓名，本欄不夠填寫時可列附表：現場機械配備情況（包括規格、數量、功率、完好情況等） 現場機構(單位)施工經歷(本欄不夠填寫時可列附表)現場質量體系情況 現場安全體系情況分包單位（蓋章） 現場機構負責人（蓋章） 年 月 日填報單位（承包商）： 項目負責人年 月 日 本表一式4份，由承包商填報，建設單位、監理單位、承包商、分包單位各1份。主要施工（調試）計量器具、檢測儀表檢驗統計表表號：A-5工程名稱： 編號：致 項目監理部：現報上本工程使用的主要施工計量器具、檢測儀表等檢驗結果統計表，以供驗證。附件：檢驗合格證（復印件） 承包商（章）： 負責人： 年 月 日序號儀器、儀表檢驗設備名稱規

15、格型號編號檢驗單位檢驗日期檢驗結論 監理單位驗證意見： 項目監理部（章）： 總監理工程師： 年 月 日 監理工程師： 年 月 日 本表一式3份，由施工單位填報，建設單位、監理單位、施工單位各存1份。施工管理人員資質報審表表號：A-6工程名稱： 編號：致 項目監理部：現報上本項目部主要施工管理人員名單及其資格證件，請查驗。工程進行中如有調整，將重新統計并上報附件：相關資格證件（復印件） 承包商（章）： 負責人： 年 月 日姓名崗位證件名稱證件編號發證單位有效期 監理單位審查意見： 項目監理部（章）： 總監理工程師： 年 月 日 監理工程師： 年 月 日 本表一式3份，由施工單位填報，建設單位、監

16、理單位、施工單位各存1份。特殊作業（工種）人員統計表表號：A-7工程名稱： 編號： 致 項目監理部：現報上我公司本工程特殊工種作業人員名單及其資格證件，請查驗。工程進行中 如有調整，將重新統計并上報。 承包商（章）： 負責人： 年 月 日序號姓 名工 種證件編號發證單位有效期本表一式4份，由承包單位填報，監理單位、承包單位各存1份。特殊作業（工種）人員報審表表號：A-7-1工程名稱： 編號： 致 項目監理部：現報上我公司本工程特殊工種作業人員名單及其資格證件，請審批。工程進行中 如有調整，將重新統計并上報。附件：特殊作業（工種）人員統計表 承包商（章）： 負責人： 年 月 日專業監理工程師審定

17、意見： 專業監理工程師 年 月 日總監理工程師審定意見： 項目監理部（章）： 總監理工程師： 年 月 日 本表一式4份，由承包單位填報，監理單位、承包單位各存1份。主要施工機械/工器具/安全用具報審表表號：A-8工程名稱： 編號： 致 項目監理部：現報上擬用于本工程的主要施工機械/工器具/安全用具清單及其檢驗資料，請查驗。工程進行中如有調整，將重新統計并上報。附：相關檢驗證明文件 承包商（章）： 負責人： 年 月 日器具名稱編號檢驗證編號檢驗單位有效期 監理單位審查意見： 項目監理部（章）： 專業監理工程師： 年 月 日本表一式3份，由承包單位填報，建設單位、監理單位、承包單位各存1份。大中型

18、施工機械進場/出場申報表 表號：A-9 工程名稱： 編號：致 項目監理部： 根據工程實際施工需要及進場情況，我單位擬于 年 月 日將 施工機械進/出場，請予以確認。 承包商（章）： 項目負責人： 年 月 日監理單位審查意見：項目監理部（章）： 總監理師： 年 月 日 本表一式3份，由承包單位填報，建設單位、監理單位、承包單位各存1份。施工進度計劃報審表 表號：A-10工程名稱： 編號：致 項目監理部：現報上 工程施工進度計劃，請審查。附件： 工程施工進度計劃 承包商（章）： 項目負責人： 年 月 日專業監理工程師審查意見：（內容較多時可列附表）專業監理工程師： 年 月 日總監理工程師審定意見：

19、項目監理部（章）：總監理工程師： 年 月 日本表一式3份，由承包單位填報，建設單位、監理單位、承包單位各存1份。主要材料、構配件及設備供貨商資質報審表 表號：A-11工程名稱： 編號：致 項目監理部：經我公司審查， 生產的 ，符合國家標準和技術規范以及設計的要求，擬在本工程中采用。現報上該企業有關資料，請審批。附：資質證明文件 承包商（章）： 項目負責人： 年 月 日項目監理部審查意見：項目監理部（章）：總監理工程師：專業監理工程師： 年 月 日建設單位審批意見：建設單位（章）：項目主管： 年 月 日本表一式3份，由承包單位填報，建設單位、監理單位、承包單位各存1份。單位工程開工報審表代開工令

20、表號：A-12工程名稱： 編號：致 項目監理部:我方承擔的 工程，已完成了開工前的各項準備工作，特申請于 年 月 日開工，請審查。 承包單位（章）： 項目經理： 日 期： 專 業工 程 量承 包 方 式施 工 特 點 施工圖預(概)算價值：建 筑安 裝合計 計劃開竣工日期： 年 月 日至 年 月 日 具備開工條件： 施工合同已簽訂 施工方案已經審批且交底 施工圖紙會檢及交底 主要設備及原材料到位及驗收合格 水、電、力能及道路暢通 勞動力、機具配備、管理人員到位 資金已到位，施工計劃已編審 計量器具、儀表經法定單位檢驗合格 特殊工種作業人員到位審查合格 現場具備安全文明施工條件 根據以上條件能否

21、滿足連續施工要求 監理單位意見：監理單位（公章）：總監理工程師： 年 月 日監理工程師： 年 月 日建設單位意見：建設單位（公章）：項目主管： 年 月 日部門主管： 年 月 日本表由施工單位呈報，一式3份：監理單位及建設單位各1份,返施工單位1份。復 工 申 請（代復工令） 表號：A-13工程名稱： 編號： 致監理單位（建設單位）： 鑒于_工程的停工因素（見工程暫停指令 號）已經消除，特報請審查，批準復工。附件：具備復工條件的情況說明 承包商（章）： 項目負責人： 年 月 日審查意見： 具備復工條件，鑒于第_號工程暫停指令所述工程暫停的因素已經消除，請你單位于_年_月_日起對_工程恢復施工。原

22、合同(計劃)工期 維持不變 同意延期_天 不具備復工條件，滿足下述意見提出的條件后再報 監理單位意見：監理單位（公章）：總監理工程師： 年 月 日監理工程師： 年 月 日建設單位意見：建設單位（公章）：項目主管： 年 月 日部門主管： 年 月 日本表由施工單位呈報，一式3份：監理單位及建設單位各1份,返施工單位1份。變更（延長）工期報批表表號：A-14工程名稱： 編號：致監理單位、建設單位： 根據合同條款_條的規定，由于下述原因，我方要求延長工期_日歷天，使竣工日期 (包括已指令變更延長的工期在內) 從原來的 _年_月 _日延長到_年_月_日，請予批準。 承包商（章）： 項目負責人： 年 月

23、日要求延長工期的原因及理由：延長工期的計算：監理單位審查意見：監理單位（章）總監理師： 年 月 日監理工程師： 年 月 日建設單位審批意見：建設單位（章）主 管 領 導： 年 月 日主管部門領導： 年 月 日專業 工 程師： 年 月 日本表由施工單位呈報，一式3份：監理單位及建設單位各1份,返施工單位1份。主要設備開箱申請表 表號：A-15 工程名稱： 編號：致 項目監理部： 本工程 設備已按合同供貨計劃進場，并保管于 地點（倉庫），為確認設備質量，現申請開箱抽檢。附件：擬開箱設備清單 承包商（章）： 項目負責人： 年 月 日監理單位意見：項目監理部（章）： 總監理師： 年 月 日 本表一式3

24、份，由承包單位填報，建設單位、監理單位、承包單位各存1份。進場設備開箱驗收單 表號：A16工程名稱： 專業： 編號：設備名稱規格型號生產廠家到貨日期包裝形式序號部件名稱（圖號）規格型號應到數量實到數量外 觀備品數量廠家代表： 年 月 日建設單位代表： 年 月 日監理工程師： 年 月 日安裝單位代表： 年 月 日本表一式4份，簽字單位各存1份，存在問題可列附件。承包單位申報表(通用)表號：A-17工程名稱： 編號：致監理單位/建設單位： 事由: 申報內容:承包商(蓋章)： 項目/工程負責人： 年 月 日監理單位審查意見：總 監 理師： 日期：專業監理師： 日期：建設單位審查意見：主 管 領 導：

25、 日期：主管部門領導： 日期：注：1、本表用于沒有專用表格，根據合同規定和工程情況必須書面提出的申請、報批、請示和報告等；2、如僅需向監理單位申報，可將建設單位簽字欄刪除。3、本表一式3份：監理單位、建設單位各1份，返施工單位1份。月 結 算 款 報 批 表表號：A-18 工程名稱： 編號： 致建設單位、監理單位：附件： 承包商（章）： 負 責 人： 年 月 日本月份完成項目價款匯總表(萬元)序 號單 位 (項) 工 程 名 稱承包單位申報額建設單位、監理單位核定額合 計 監理單位： 建設單位： 單位負責人： 年 月 日總監理工程師： 年 月 日 主管領導： 年 月 日專業監理工程師： 年 月 日 部門領導：年 月 日 專業工程師： 年 月 日本表一式3份，監理單位、建設單位各1份，返承包單位1份。本表只作為承包商月進度款撥付申請用表，建設單位撥款需憑月進度款支付憑證（B-21表）。工程設計變更費用報批表表號：A-19工程名稱： 編號：致監理單位、建設單位：據 號設計變更單及 號現場簽證單，我方依據合同規定定額及取費標準計算，茲申請工程設計變更費用 萬元，請予審批。承包商（章）： 項目/工程負責人： 年 月 日項 目 名 稱原 設 計 數 量變更后監理、建設單位核定數量工