1、資質申請表（模板）工程設計施工資質申請表企業名稱：填表日期：年 月 日中華人民共和國建設部制填表說明一、本表適用于企業申請設計施工一體化資質 設立、升級、增項等。:、本表用計算機打印，紙張為 A4紙。本表由企業如實填寫，不得有空項。四、本表數字均使用阿拉伯數字；除“萬元”“”等保留一位小數外，其余均為整數 五、本表中帶口的位置，用“先擇填寫。 六、本表須附附件材料。企業法定代表人聲明本人（法定代表人）（身份證號碼）鄭重聲明，本企業此次填報的工程設計施工資質申請表 及附件材料的全部數據、內容是真實的，同樣我 在此所做的聲明也是真實有效的。我知道虛假的 聲明與資料是嚴重的違法行為，此次資質申請提

2、供的資料如有虛假，本企業愿接受建設主管部門 及其他有關部門依據有關法律法規給予的處罰。企業法定代表人簽名:（公章）年 月日-、企業基本情況企業名稱企業注冊 地址省（自治區、直轄市）地區（市、州、盟）縣（區、市、旗）街（路、道、巷、鄉、鎮）號（村）郵政 編碼企業詳細 地址省,（自治區、直轄市）地區（市、州、盟）縣（區、市、旗）街（路、道、巷、鄉、鎮）號（村）郵政 編碼營業執照 注冊號企業 類型成立時 間年月日聯系 電話傳真企業 網址電子郵 箱法定代表 人職務職 稱企業經營 負責人職務職稱技術負責職職人務稱發生重大發生經濟損失質量次萬元安全死亡重傷事故人人從業人員人數人；離退休人員人專總數業人技其

3、中:中級職企術稱人業人高級職稱從員人業 聘用退休技人術人員人員項 總數T施工貝人，其狀目 ,人立E中持證上崗人況經 一級二質檢員人，其理,枝:一 中持證上岡人二級預算員人，其K中持證上崗人三級 人安全員人，其中持證上崗人注 冊 執 業 人 員注冊電氣工程師人返聘人員人注冊設備工程師人返聘人員人一級結構工程師人返聘人員人一級結構工程師人返聘人員人一級注冊建造師人返聘人員人二級注冊建造師人返聘人員人一級注冊建 筑師人返聘人員人二級注冊建 筑師人返聘人員人注冊資本萬元收實資本萬元資產總額國有資本萬元企萬元業固定資產 財萬元法人資本萬元務流動資產 生萬元個人資本萬元廣負債總額 經萬元港澳臺商資 本萬元

4、營 凈資產狀萬元外商資本萬元況企業總收入萬元建筑業增加 值萬元建筑業總產值萬元固定資產年 折舊額萬元利潤總額萬元勞動者報酬萬元所得稅萬元生產稅凈額萬元凈利潤萬元營業利潤萬元原資質證書編號 注：1.企業填報數據以企業最新年度統計及財務 報表為準；2.企業類型按工商營業執照內容填 寫；3.本表所有數據不得有空項，如無內容填寫 應在該項填空處用“無”表示。、企業簡歷注：本簡介可復制加頁三、企業經營負責人簡歷姓名性 別出生 年月像片職務職 稱最高 學歷何時/何校/ 何專業畢業工程管理資歷年電 話移動 電話工作由何年、月至 何年、月在何單位、從事何工作、任 何職簡歷本人簽字：年 月日注：工作簡歷從參加工

5、作開始連續填寫四、企業技術負責人簡歷及業績姓名性 別出生 年月像片職務職稱最高 學歷本人簽字：年 月日 注：工作簡歷從參加工作開始連續填寫五、企業專業技術人員情況序 號姓 名身份 證號學 歷職稱工作 年限所學 專業所從 事專 業注：1.本名單可復制加頁。2.專業技術人員按所 從事專業順序填寫。六、企業注冊執業人員情況序姓名年身份專注冊執備號齡證號業類別 及等 級業 印 章 號注七、企業項目經理情況序 號姓 名身份證 號碼年齡專業級 別證書 編號注：1.本表按項目經理的級別順序進行分級填寫；2.本表可復制加頁。八、企業技術裝備情況序 號設備及儀 器名稱型號/規格 /數量（臺）功 率 （千瓦）價值

6、（萬 元）原 值凈 值九、企業設計施工工程業績概況；工程 一名稱工程 類別工程規模開、竣工 時間質評結 果技術指標單 位數 量合同 價 （萬元）結算 價格 （萬元）注：1.本表按竣工時間先后，填寫本企業主要工程業績；2.工程類別，按照資質等級標準分類填寫；3.本表可復制加頁；4.技術指標是指高度、長度、 跨度、面積、裝機容量、直徑、流量等指標。十、企業設計施工代表工程業績情況工程名 稱i工程地之一址合同編 號施工許可證號或 開工報告批準文 號1工程簡 介工程規 模工程類 別技術指標單位數量;合同價結算萬元價萬元工程承 包方式施工總承包口專業施工承包口 其他口（需說明）：,施工組 織方式自行施工

7、口專業分包口勞務分包口開工時 間年竣工時月日間年月日計劃工 期工作日實際 工期工 作日延誤 原因質量評安全獲獎定評價情況建設單 位聯 系 人聯系 電話驗收單 位聯 系 人聯系 電話其他說 明工程名 稱i工程地 址合同編 號施工許可證號或 開工報告批準文 號I工程簡 介之工程規:模工程類 別技術指標單位數量合同價萬元結算 價萬元工程承 包方式施工總承包口專業施工承包口 其他口（需說明）：施工組 織方式自行施工口專業分包口勞務分包口開工時 間年月日竣工 時間年月日計劃工 期工作日實際 工期工作日延誤 原因質量評 定安全 評價獲獎 情況建設單 位聯 系 人聯系 電話驗收單 位聯 系 人聯系 電話其他說明：注：本表復制加頁。十一、企業資質申請及審批本企業申請主項資質：類別 級 本企業申請增項資質：1類別級2類別級3類別級企業法定代表人簽字：（公章）年 月