1、河南省中醫學院第一附屬醫院河南省中醫學院第一附屬醫院心臟中心心臟中心 心內三病區心內三病區劉艷萍劉艷萍內容概論操作方法判斷標準及分類注意事項治療方法概論血管迷走性暈厥(Vasovagal syncope, VVS)是最常見的暈厥類型，系心血管系統的自主神經調節功能障礙所致。有報道502例暈厥患者行直立傾斜試驗，其中有325例發生暈厥或暈厥先兆，總陽性率達64.7%。1 說明臨床表現為暈厥的患者中血管迷走性暈厥所占的比例相當高。1 徐金義，孫汝平，王光公, 2008年 第31卷 第1期 概論該病多見于年輕女性，常發生在站立位，大部分病人在發作前出現先兆癥狀：惡心、出汗、便意等；繼而發展為意識喪失

2、伴姿勢不能維持，平臥數分鐘后意識恢復，通常無后遺癥。VVS并不增加心血管患病率和病死率，預后良好，但常呈反復發作，對患者的生活和心理危害性較大，嚴重影響工作和生活質量。發病機制各種刺激（如緊張、嘈雜環境、見血等）通過迷走神經反射-內臟和肌肉小血管擴張、心率減慢-血壓降低-腦部低灌注-黑朦、意識喪失。診斷詳細了解病史，排除引起暈厥的心、腦疾病。直立傾斜試驗：通過再現患者暈厥情景而達到診斷的目的，是診斷血管迷走性暈厥的“金標準”。操作方法操作方法1基礎試驗階段： 試驗前3d停用影響自主神經的藥物；試驗前禁食4h以上；被試者平臥于傾斜床上，安靜狀態下平臥5min，后站立10分鐘，如果為陰性，繼續行藥

3、物激發試驗。2藥物激發階段： 常用于激發試驗的藥物有異丙腎上腺素、硝酸酯類藥物等。操作方法異丙腎上腺素誘發試驗過程：平臥5分鐘，直立10分鐘；以1g/min小時輸入藥液（告知患者用藥后心率會增快），平臥5分鐘，直立10分鐘；以3g/min輸入藥液，平臥5分鐘，直立10分鐘；以5g/min輸入藥液，平臥5分鐘，直立10分鐘； 以上每次平臥和直立后都要記錄血壓、心率。 一般床直立60-80操作方法硝酸甘油誘發試驗過程平臥10分鐘，直立20分鐘；舌下含服硝酸甘油0.5mg后，1min、3min、5min、7min、10min、12min、15min分別記錄血壓、心率。直立傾斜試驗誘發血管迷走性暈厥的

4、機理血管迷走性暈厥患者，由平臥位變成傾斜位時，身體下部靜脈的血流淤積程度較健康人更為顯著，回心血量突然過度減少，左室強力收縮，刺激左室后下區的機械感受器，由此感受器產生強烈沖動傳至腦干，反射性引起交感神經活性減低，迷走神經興奮亢進，導致心率減慢和外周血管擴張，心排出量減少，血壓下降，發生暈厥。直立傾斜試驗適用范圍（1）所有不明原因暈厥(包括黑朦、頭暈)排除器質性心臟病的，或器質性心臟病不能解釋暈厥；（2）需要與癲癇鑒別；（3）反復出現不明原因跌倒，特別是老年人；（4）追蹤血管迷走性暈厥的治療效果。判斷標準（一）1 血壓下降：收縮壓80mmHg和/或舒張壓50mmHg,或平均動脈壓下降25%。2

5、 心率下降：竇性心動過緩（HR50bp/min）。3 出現心律失常：交界性心律，一過性以上房室傳導阻滯或心臟停搏。判斷標準（二） 4 接近暈厥：試驗過程中患者出現面色蒼白，出汗，胸悶，過度換氣，繼之黑朦，反應遲鈍，但無意識喪失，恢復平臥位后癥狀立即消失。5 暈厥：突發的短暫的意識喪失伴不能維持自主體位，暈厥前可伴或不伴有暈厥先兆，恢復平臥位后，意識可在幾秒鐘后恢復正常。結果判斷：1、2、3任意一項，加上4、5任意一項可判斷為陽性。分類心臟抑制型（表現為心率下降，心率下降幅度20% ）；血管抑制型（表現為血壓下降收縮80mmHg ）；混合型（表現為心率血壓下降血壓下降，收縮壓80mmHg，同時心

6、率下降幅度20%）。 注意事項一試驗環境：應選擇安靜、光線暗淡與溫度適宜的試驗環境。在試驗場所，必須備有急救藥物以及心肺復蘇（除顫）等設備。患者準備：試驗前休息2045分鐘，禁食4小時，避免情緒緊張。注意事項二試驗前3天停用影響自主神經的藥物，試驗前禁食4h以上，給患者介紹試驗中應注意的問題，然后讓被試者平臥于傾斜床上，安靜平臥10min，連接好心電監護儀，開放靜脈通路。備齊常用藥品，如多巴胺，硫酸阿托品等。連接好心電監護儀，開放靜脈通路。注意事項三 傾斜臺：傾斜臺要求有支撐腳板，兩側有護欄，胸、膝關節處有固定帶，以免膝關節屈曲，并可防止受試者跌倒。傾斜臺變位應平穩迅速，它的變位角度應準確能達

7、6080，并要求在1015s內到位。 傾斜角度：傾斜角度取6080，但常用為70角。傾斜角小，陽性率低；傾斜角大，特異性降低。 注意事項四一旦患者出現陽性體征，應立即停藥并密切觀察其心率、血壓至平穩，且不適癥狀消失后方可離開，同時出具報告單。血管迷走性暈厥的治療試驗后對陽性結果者進行健康宣教。指導患者平時可增加水、鹽攝入量，靠墻站立訓練每次30min，每日2次，避免可能觸發暈厥發作的各種誘因，如高溫、脫水、過度疲勞、長時間站立等。 部分暈厥患者的發病常與疼痛、見血、恐懼等情感因素有關，尤其是年輕女性情感因素可引起大腦高級中樞的活動異常。針對不同患者實施個性化教育。藥物治療暈厥多次發作者考慮藥物治療。對血管抑制型，主要采用血管緊張素轉換酶抑制劑卡托普利治療，對心臟抑制型和混和型可用倍他樂克。通常治療3個月左右時間，絕大部分患者可