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文檔簡介

1、頁眉內容醫療糾紛行政調解申請書申請人姓名 性別 民族 出生 年 月 B聯系方式 單位或住址被申請人單位名稱法定代表人 職務 聯系方式委托代理人 職務 聯系方式單位地址糾紛簡要情況當事人申請事項：1、2、 3、 4、 5、 6、行政調解人員已將調解的相關規定告知我，現自愿申請醫療糾紛行政調解。附件2醫療糾紛受理行政調解登記表年 月 日，依當事人申請，經當事人同意，調解 與 之間的糾紛。糾紛簡要情況：當事人（簽名）登記人（簽名）醫療糾紛行政調解？年月日附件3醫療糾紛行政調解筆錄時間 地點參加人當事人調解人員已將調解的相關規定告知各當事人。調解記錄：頁腳內容6貞眉內容調解結果：1、調解成功：2、調解

2、不成：3、有待繼續調解。當事人（簽名蓋章或捺指印當事人（簽名蓋章或捺指印調解員（簽名）參加人員（簽名）記錄入（簽名）年 月 日頁腳內容6附件4醫療糾紛件行政調解協議書甲方：醫院地址：聯系電話：乙方： 性別： 年齡：身份證號碼：住址：聯系電話：與患者關系：郵政編碼患者本人、法定監護人、委托代理人、其他直系親屬：（如果不是患者本人必須附身份關系證明材料、授權文件；如患者已經死亡，乙方 必須為死者的全部合法繼承人。）甲乙雙方就患者（身份證號碼：）于 年 月 日至 年 月 日因診斷在甲方門診或住院治療（住院病案號或門診病歷號）期間發生的醫療糾紛，乙方認為甲方造成XXX醫療損害，現經雙方友好協商一致，自

3、愿達成如下協議， 以便共同遵守。一、甲方同意一次性賠償（或補償）乙方人民幣 元，并減免乙方所欠的人民幣 元醫療費用。賠償（或補償）乙方人民幣 元的費用中包括住院伙食補助費、 陪護費、誤工費、交通費、被撫養人生活費、喪葬費、及死亡賠償金、精神損害撫慰金 等與此次醫療糾紛相關的所有費用。二、甲方在調解書生效后（法院下達調解書后）十日內，根據本協議向乙方一次性支 付解決本糾紛的全部賠償（或補償）費用，乙方收到甲方給付賠償費（或補償費）后應 向甲方出具書面收款憑證。此醫療糾紛即告終結。三、乙方承諾本協議生效后十日內火化尸體，自收到甲方所給付的人民幣賠償（或補償）款之后，此糾紛即告終結。乙方不會再以任何理由向甲方提出任何要求， 或要求任何第三方追究甲方的責任，并承諾不會從事或者散布任何可能影響甲方名譽的 行為。四、甲方如果違反本協議的約定，應向乙方支付 人民幣的違約金；乙方如果違 反本協議的約定，則除退還其依據本協議所取得的 人民幣的賠償（或補償）費外， 還應向甲方支付 人民幣的違約金。五、本協議一式貳（叁）份，甲、乙雙方（法院）各持一份，貳（叁）份協議書具

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