1、高血壓與正常血壓高血壓診治指南血壓水平與心血管危險性呈連續性相關，高血壓的定義是人為的。很多與血壓有關的疾病發生在通常認為是“正常血壓”的患者身上。關于降低血壓水平的效果的證據，大多數來自對高血壓患者的研究。能否將治療效果外推到血壓水平較低的個體,還不確定。有很強的理論基礎來預期，降低血壓能使沒有高血壓的高危患者受益,目前正在進行一些研究探討可能性。高血壓與腦卒中危險性無論收縮壓和舒張壓， 都在相當大的范圍內與腦卒中的危險性有連續正相關關系。舒張壓長期降低 5mmHg,可使腦卒中的危險性減低35 - 40%。不存在這樣一個舒張壓的低限水平，低于這一水平時，腦卒中的危險性不再繼續下降。隨著年齡的

2、增長， 腦卒中發生率急劇升高。血壓水平與腦出血和腦梗塞都有相關關系，但似乎與腦出血的關系更陡直一些。高血壓與冠心病危險性血壓水平也與主要冠心病事件的危險有連續正相關關系。關強度的三分之二。未發現有一低限水平，低于這一水平時, 下降。高血壓與心力衰竭和腎臟疾病心力衰竭的危險性及腎臟疾病的危險性與血壓水平有關。這種相關的強度約為與中風相冠心病事件的危險性不再繼續與沒有高血壓病史者相比，有高血壓史患者的心力衰竭危險性至少增加 危險性至少降低四分之一。6倍。舒張壓每降低 5 mmHg,終末期腎臟疾病的中國局血壓防治指南（ 血壓水平的定義和分類1999, 2004 年)2004分類收縮壓（mmHg）舒張

3、壓(mmHg)正常血壓<120< 80正常局值120-13980- 89高血壓=>140=>901級高血壓（輕度）140 - 15990 - 992級高血壓（中度）160 - 179100-1093級局血壓（重度）>=180>=110單純收縮期高血壓>=140< 90,歐洲高血壓指南 2003收縮壓舒張壓診所測壓1409024小時動態血壓12580在家測壓13585心血管疾病的危險因素 ： 收縮壓和舒張壓的水平（12004-3級），男性 55歲、女性 65歲，吸煙血脂異常： 總膽固醇 > 6.5mmol/L (250mg/dl),LDL-C

4、>3.3 mmol/L(130mg/dl),或HDL-C<1.0mmol/L（40mg/dl）早發心血管疾病家族史：發病年齡男<55歲；女<65歲腹型肥胖：腰圍男>=85cm,女>=80cm，肥胖：BMI>=28g/m 2C反應蛋白>=1mg/dl靶器官損害2004左心室肥厚：心電圖 Sokolow-Lyon>38mmConnel>2440mV.ms超聲心動圖：LVMI或X線超聲示動脈壁增厚（頸動脈超聲IMT>=0.9mm）或動脈粥樣硬化性斑塊輕度血肌酎濃度升高：男115-133-1.5mg/dl）女 107-124-1.4mg

5、/dl）微量白蛋白尿：30-300mg/dl白蛋白 /肌酎比：男 >=2.5mmol/L（22mg/dl）女 >=3.5mmol/L（31mg/dl）心血管危險因素水平分層1999,2004其他危險因素和病史血壓（mmHg）1級收縮壓140-159或 舒張壓90-992級收縮壓160-179或 舒張壓100-1093級 收縮壓>=180或 舒張壓>=110I無其他危險因素低危中危高危II 1-2個危險因素中危中危很高危III >=3個危險因素或靶器官損害高危高危很高?；蛱悄虿V并存臨床情況很高危很高危很高危危險性分層的絕對危險與降壓治療的絕對效益危險性（10年內

6、心血管事件）（每治療1000病人年預防心皿售事件數）分層10/5mmHg20/10 mmHg低危< 15%<5< 9中危15-20%5-78-11高危20-30%7-1011-17很高危> 30%>10>17高血壓患者臨床評價評價血壓水平，排除或診斷繼發性病因，評價靶器官損害及其嚴重程度，評價其它心血管危險因素和影響預后與治療的臨床病癥。診所血壓測量規范至少安靜休息5分鐘；取坐位，測右上臂，肘部與心臟同一水平；首診測雙臂血壓；必 要時加測立位血壓；使用標準的水銀柱式血壓計和大小合適的袖帶；測量時快速充氣，以恒定速率緩慢放氣 （2-6mmHg/秒）；收縮壓讀數

7、取柯氏音第I時相，舒張壓讀數取柯氏音第V時相（消失音）；血壓單位用毫米汞柱（mmHg）; 一般取2次血壓讀數的平均值記錄。降壓治療的實施過程對高血壓患者臨床評估后，首先進行危險性水平分層（低危，中危，高危，很高危）；所有患者都應采用非藥物治療措施；制定降壓治療計劃，確定血壓控制目標值 很高危高危患者：開始藥物治療 中危：隨訪監測3 - 6 個月，如果血壓仍然升高開始藥物治療 低危：隨訪監測6-12 個月，如果血壓仍然升高，開始藥物治療治療隨訪，調整治療方案高血壓的一級預防一級預防提供降低高血壓及其并發癥昂貴的治療費用的可能；可以被廣泛接受的治療方法， 可以減少發病率和死亡率；多數高血壓病人未充

8、分改善其生活方式，或嚴格堅持藥物治療， 以控制血壓；血壓隨年齡的增加而升高的情況并非不可避免；生活方式的改善可以降低血壓。高血壓治療的目標2004主要目的是最大限度地降低心血管病的死亡和病殘的總危險；在治療高血壓的同時, 干預患者檢查出來的所有可逆性危險因素（如吸煙.高脂血癥或糖尿病）,并適當處理病人同時存在的各種臨床情況；收縮壓< 140 mm Hg （糖尿病患者: < 130 mmHg, 老年人 :<150mmHg） ，舒張壓 < 90 mm Hg （ 糖尿病患者：< 80 mmHg） 。非藥物治療措施<6 克，減少脂肪：占總熱<20 克；增加體力

9、活動和運II 受體拮抗劑阻滯劑、定劑減輕體重，BMI <=24 ；采用合理膳食：限制鈉鹽：每人每日量的 30%以下，增加蔬菜水果和鮮奶，控制飲酒：每日酒精量動；保持心理平衡；戒煙。主要降壓藥物種類利尿劑、? 阻滯劑、鈣拮抗劑、ACE 抑制劑、血管緊張素量復方降壓制劑降壓藥物治療原則1. 采用較小的有效劑量以獲得可能有的療效而使不良反應最小，如效果不滿意，可逐步增加劑量以獲得最佳療效。2. 為了有效地防止靶器官損害，要求每天24 小時內血壓穩定于目標范圍內，如此可以防止從夜間較低血壓到清晨血壓突然升高而致猝死、卒中或心臟病發作；要達到此目的，最好使用一天一次給藥而有持續24 小時作用的藥物

10、；其標志之一是血壓谷峰比值>50%, 此類藥物還可增加治療的依從性。3. 為使降壓效果增大而不增加不良反應，用低劑量單藥治療療效不夠時可以采用兩種或多種降壓藥聯合治療；2 級以上高血壓為達到目標血壓常需降壓藥聯合治療。4. 長效制劑，一日一次（T/P >50%）; 2 4小時內穩定降壓，減少血壓變異性，改善治療依從性；固定小劑量復方制劑；一旦診斷為原發性高血壓，通常要終生降壓治療；終止治療，最終血壓會恢復到治療前水平；但可調整劑量。影響降壓藥物選擇的主要因素具體患者的心腦血管危險因素狀況；是否有靶器官損害或臨床相關病癥；是否有限制某類降壓藥物使用的臨床情況；是否與其它必須使用的藥物

11、有相互作用；臨床試驗獲得的證據強度；降壓藥物供應情況和價格及患者支付能力。各類主要降壓藥選用的臨床參考利尿劑適應癥：輕中度高血壓；老年人高血壓，收縮期高血壓，心力衰竭禁用：痛風限制：血脂異常，糖尿病，妊娠小劑量可避免低血鉀，糖耐量降低和心律失常等不良反應。? 阻滯劑適應癥：輕中度高血壓；勞力性心絞痛，心肌梗死后；快速心律失常，心力衰竭禁用：哮喘，慢阻肺，周圍血管病血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）適應癥：心力衰竭，心肌梗死后；糖尿病微量白蛋白尿，LVH禁用：妊娠 , 雙側腎動脈狹窄；血肌酐> 3mg/dl ，高血鉀鈣拮抗劑（CCB）適應癥：各種程度的高血壓，老年高血壓，收縮期高血壓，穩定

12、型心絞痛，周圍血管病禁用：妊娠限制：非二氫吡啶類心臟傳導阻滯，心力衰竭短效二氫吡啶類不穩定心絞痛，AMI（以上不適用于長效二氫吡啶類）a阻滯劑適應癥：各種程度的高血壓，前列腺肥大限制：體位性低血壓血管緊張素II 受體拮抗劑適應及禁忌與ACEI 相同，目前主要用于ACEI 治療后發生干咳的患者。與清晨血壓“高峰 ”同時發生的心血管事件心肌缺血，心肌梗死，突然心源性死亡，腦血管意外：栓塞、出血用藥選擇心力衰竭 老年收縮期高血壓 糖尿病，蛋白尿ACEI, 利尿劑，CCB ?利尿劑，CCB （雙氫吡啶類，長效）ACEI, CCB輕中度腎功能不全（非腎血管性） ACEI心肌梗死 穩定型心絞痛脂質代謝紊亂

13、妊娠前列腺肥大不宜用哮喘，抑郁癥痛風心臟自律，傳導阻滯 腎血管疾病周圍血管病 肝臟疾病血脂紊亂 妊娠推薦的降壓聯合治療方案2004? 阻滯劑 （無內在擬交感作用）ACEI? 阻滯劑，CCBa 阻滯劑，ACEI, CCB甲基多巴，a 阻滯劑a 阻滯劑? 阻滯劑利尿劑?阻滯劑，CCB （非二氫口比咤類）ACEI, ARB? 阻滯劑甲基多巴，拉貝洛爾? 阻滯劑，利尿劑（大劑量）ACEI, ARB ，利尿劑現有的臨床試驗結果支持以下類別降壓藥的組合：利尿藥和B 阻滯劑；利尿藥和ACEI或ARB;鈣拮抗劑（二氫口比咤）和B阻滯劑；鈣拮抗劑和 ACEI或ARB;鈣拮抗劑和利尿藥;a 阻滯劑和B 阻滯劑。必

14、要時也可用其他組合，包括中樞作用藥如a 受體激動劑、咪達唑啉受體調節劑，以及ACEI 與 ARB。提高降壓治療依從性的措施醫師與患者之間建立良好的溝通；讓患者與家屬知道治療計劃；強調按時服藥，解釋治療過程可能出現的副作用特殊高血壓人群的特殊考慮2004老年人降壓治療同樣受益；應逐步降壓，尤其體質較弱者；注意原有的和藥物治療后出現的體位性低血壓；老年人有危險因素、靶器官損害、心血管病的多，須結合考慮選用藥物；常需多藥合用；有證據說明五類主要降壓藥均有益；80 歲以上病人治療是否有益尚待研究冠心病穩定性心絞痛時首選B 阻滯劑或長作用鈣拮抗劑；急性冠脈綜合征時選用B阻滯劑和ACEI ；心梗后病人用A

15、CEI 、 B 阻滯劑和醛固酮拮抗劑心力衰竭癥狀少者用ACEI 和 B 阻滯劑；癥狀多的將ACEI 、 B 阻滯劑、ARB 、和醛固酮受體拮抗劑與袢利尿劑合用糖尿病高血壓要求將血壓降至130/80mmHg 以下，因此常須聯合用藥。噻嗪類利尿藥、B阻滯劑、ACEI、ARB、鈣拮抗劑對減少心血管事件有益；ACEI對1型糖尿病、ARB對 2 型糖尿病防止腎損害有益。慢性腎病ACEI 、 ARB 有利于防止腎病進展，重度病人須合用袢利尿劑腦卒中非急性期的有TIA 或卒中史者應進行降壓治療高血壓的社區防治策略：全人群策略（一級預防）；高危人群策略（二級預防）組織形式：政府領導-主管部門-專業人員組成防治網主要工作內容：