1、案例研究】被迫害妄想癥阿婆回歸 一認知行為治療模式運用2015-02-10 原題：被迫害妄想癥阿婆的回歸 一一認知行為治療模式在老年服務中的運用一、背景介紹：（一）基本資料：姓名 黃某性別女年齡74歲（二）個案背景：黃阿婆是2013年10月入住A敬老院的一位老人，被深圳市康寧醫院確診患有 被迫害妄想癥。癥狀表現：總是認為自己的兒媳要加害于她，剛入院因為環境的改變短時間內沒 有明顯表現，2014年2月開始黃阿婆認為其兒媳半夜潛入敬老院來害她，向她 噴射毒藥。每天晚上睡覺時，黃阿婆的房間門窗均關閉嚴實，并用報紙、麻袋幾 層裹住自己，所以，她半夜就會因太熱難受而醒，她卻認為是因兒媳來加害她而 導致的

2、情景，經常半夜起來在敬老院樓道、大廳等處睡覺，有時啼哭，影響到院 內其他老人的正常休息。家庭關系：因黃阿婆的被迫害的妄想對象是自己的兒媳，因此與兒子的關系也變 得不信任，阿婆要求兒子與兒媳離婚，因兒子不聽母親話在探望時多次被阿婆罵， 將矛盾直接指向了兒子。有一次，阿婆因兒子不聽話，不理解自己，在兒子準備 離開敬老院時阿婆伺機用水果刀去扎自己的兒子，好在被人發現并及時制止。前期治療：黃阿婆2012年底被確診為患有被迫害幻想癥，家人多次提及去醫院 看病買藥，阿婆很堅定的認為自己沒病，更不會去醫院接受治療，并以死作威脅c 不信任家里任何人，更不愿意接受藥物治療。個案來源：老人行為因影響到其他老人的正

3、常休息遭到投訴， 敬老院考慮到老人 晚上外出走動存在安全隱患，并出現過拿刀的過激行為，希望駐院工作員及時介 入，幫助老人接受治療、修正行為，融入到敬老院大家庭，正常、健康安享晚年。（三）家庭背景黃阿婆一生養育一個兒子、兩個女兒，子女都比較孝順，會定期來敬老院看望老 人，兒子每次來看望老人都會被罵，但兒子都沒有怨過或回罵老人現象。 據家屬 介紹，阿婆在年幼和年輕的時候經歷很多磨難， 曾被人買賣3次，后來成家后又 擔負起了主要家庭責任。等到孩子成家時，兒子的婚姻讓老人不滿意，因與親家 存在矛盾，恩怨一直未能化解。阿婆有三個孫子，對老人較好，常探望老人。二、問題分析：（一）存在的問題：1、認知問題：

4、服務對象日常表現都比較正常，堅決認為自己沒有任何病癥，不 愿意接受治療，并因此認為別人無法理解和信任。2、行為問題：為了躲避被迫害”，服務對象即使在夏天都會嚴閉門窗、嚴裹身 體、蒙頭蓋臉睡覺；每天重復洗曬被褥、床單（疑有毒藥）；晚上會走出房間到 大廳、樓道等地睡覺或哭泣；經常辱罵兒子、兒媳。3、情緒問題：服務對象容易情緒激動，會出現哭泣、對家屬喊叫、責罵等現象。4、家屬對待此問題的態度： 雖然家屬對于服務對象的情況很了解，咨詢醫生后也知道通過藥物治療可以起到一定效果， 但因無法取得服務對象的信任，無法勸 導服務對象接受治療但家屬非常愿意配合敬老院和工作員一起改善服務對象狀 況。（二）需求評估：

5、服務對象：妄想一直認為自己處于危險之中，沒有人相信和理解自己，需要一個 安全的環境，同時希望有人能真正理解和幫助自己。養老機構：希望家屬可以嚴肅對待此事，陪同老人就醫接受藥物治療；改變老人 的現狀，可以在敬老院正常生活養老，不會影響到他人，消除安全隱患。家屬：希望工作員可以幫助老人接受藥物治療， 促使老人作出改變以達到敬老院 的要求，繼續留在敬老院養老。并且家庭關系能有改善。三、服務計劃：（一）介入理論認知行為治療模式包含兩個基本假設，一是認知對人的情緒和行為有著重要的影 響；二是人的行動會影響人的思維方式和情緒。本案例中服務對象因為患有被迫 害妄想癥，在認知上肯定了其兒媳的迫害行為以及敬老院

6、被認為不安全環境，所以她作出了一系列的行為來躲避和回應她認知上判斷， 并導致其情緒波動大，難 以控制，然而她的行為將她越帶越遠，不被別人理解，情緒更加糟糕。工作員通 過真誠的服務態度和系列服務技巧獲得服務對象信任后，試圖通過改變其認知來 改變其行為，以達到服務目標。（二）服務目標：疏緩服務對象緊張、激動等不良情緒，了解服務對象的不當認知模式。引導服務對象認識到敬老院是一個安全的環境，參與敬老院活動，適應敬老院的養老環境。取得服務對象信任，引導和促使服務對象接受藥物治療。（三）服務策略：1、多理解、多關懷，取得服務對象信任。2、采用 戲劇不法幫助服務對象重塑對敬老院環境安全的認知。3、整合相關資

7、源，運用敬老院、服務對象家屬、院內老人同輩支持等多方資源， 幫助老人重塑認知，修正行為。4、引導服務對象接受藥物治療。四、介入過程：（一）用真誠接納建立初步關系，引導案主傾訴了解服務對象需要。工作員通過探訪服務對象與其進行接觸，在與服務對象溝通日常生活的過程中， 工作員并沒有發現老人有什么異常。工作員看到服務對象床上擺放了很多的報紙 和塑料袋，從關心服務對象炎熱和安全隱患的角度與服務對象談及幫忙清理報 紙。服務對象開始傾訴自己的擔心和 遭遇”。工作員并沒有反駁或否定服務對象， 相反，工作員對其的遭遇感到震驚，勸導服務對象要多留意，做好自我保護。服 務對象對于工作員的理解感到開心， 并說只有工作

8、員能理解和幫助她，服務對象 細致地闡述自己的兒媳是如何的迫害她，是如何進入敬老院在無人的情況下對其 進行傷害，導致服務對象晚上無法入睡，甚至半夜為了躲避迫害改換睡覺地點，半夜被追趕而感到失望、無助痛哭，服務對象一邊傾訴一邊流淚。 工作員通過握 手、輕拍肩膀、遞紙巾等行為關懷服務對象，對于服務對象的遭遇”工作員表示同情，并詢問服務對象是否需要工作員的幫助。 服務對象表示只有工作員一個人 真正理解和幫助她，希望工作員可以幫忙聯系家屬勸導他們不要再加害”她，工作員表示會進一步了解和調查情況， 幫助服務對象解決困擾。至此，工作員與服 務對象建立了初步關系，也了解到了服務對象的基本心理情況。（二）約見長

9、者親屬，制定服務方案。工作員初步與服務對象接觸后，便約見了服務對象的親屬（服務對象兒子、女兒、 女婿、孫子多人），其兒子表示服務對象的這種表現已經很久了，家屬曾經也帶 其到康寧醫院檢查，醫生建議服用藥物，但服務對象堅持自己沒病，拒絕吃藥， 更拒絕再次就醫。因為服務對象的不配合，親屬也只好無奈作罷。為了達成服務 對象認為敬老院是一個安全的環境和答應接受藥物治療的目標，必須多方配合， 其中包括親屬、敬老院、工作員。為了讓工作員取得服務對象絕對信任，最好的 方法就是幫助服務對象去除她心中的不安因素， 工作員于是策劃導演一場警察抓 壞人的游戲。在此期間，工作員堅持每天探訪關心服務對象，增進信任關系。探

10、 討后確定了方案，并按方案進行實施。（三）多方共同導演緝兇情景，幫助案主營造安全生活環境。工作員在與服務對象交流的過程中發現，不管如何服務對象都不愿意相信其兒媳 進來不了敬老院，所以每天晚上還是照常躲避，服務對象表示除非兒媳被抓起來 了，工作員表示天底下居然有這般不孝順的子女， 一定幫服務對象討回公道，將 其兒子、兒媳報警抓起來，便當著老人的面假裝打電話報警。 工作員與敬老院和 服務對象家屬商量導演一場情景戲，由工作員請義工扮演警察（穿制服），讓服 務對象目睹兒子在敬老院被抓走，為了讓效果逼真，請服務對象的孫子給服務對 象打電話，說警察到家里將其母親抓走了，服務對象的女兒、女婿下午便到院里 告

11、知服務對象其兒子、兒媳被抓一事，此時，服務對象已經相信了事情的真實性。 與其兒子商議，此后兒子兒媳不打、接服務對象電話，有事可與工作員和敬老院 工作人員聯系溝通。工作員告知服務對象敬老院現在安全了， 服務對象在認知上 認可了敬老院的安全，那天晚上沒有再出來，晚上安心的睡了一覺。服務對象更 加信任工作員。（四）積極整合各方資源，促成案主接受治療。但好景沒有持續三天，服務對象找到工作員， 其兒媳通過花錢逃出來了 沒有 藥物治療，服務對象的病癥得不到控制。工作員與敬老院、老人家屬再次召開座 談會，進行分工配合，敬老院出面要求老人接受藥物治療， 家屬負責帶服務對象 去看病并且必須帶服務對象到醫院接受治

12、療，工作員負責做服務對象思想工作。因為服務對象喜歡敬老院的生活，不愿意離開敬老院回家，并多次表示敬老院工作人員和工作員對其很好，要不是在敬老院早被害死了 ”。工作員積極向各方表 達服務對象不愿意回家的想法，并動員各方在此基礎上共同努力。 敬老院以接受 藥物治療為入住硬性條件，家屬也不再因為老人的不愿意而不做努力，請求服務 對象必須服藥，否則只能將其接回家中。工作員此時做服務對象的思想工作，引 導服務對象認知敬老院的安全，并且引導其認識到到服藥對自己的益處， 因為服 務對象最信任工作員，所以在多方條件的壓力下，社工的引導使服務對象改變了 不接受藥物治療的認知。愿意在工作員和敬老院的督促下吃藥。（

13、五）老人持續接受治療，情況明顯好轉。為了防止老人用藥不當或丟藥行為， 經商量，藥品由護理人員保管，并按時督促 服務對象吃藥。老人服藥一周后，情況有明顯好轉，服務對象睡覺更踏實了，也 不再用報紙、塑料袋裹住自己了。工作員再次引導服務對象去認識敬老院環境的 安全，保證其兒媳不可能在其未經應許的情況下進入敬老院，在服務對象同意的情況下，護理員重新收拾和整理了服務對象的床鋪， 排除了堆放報紙、塑料袋等 不安全隱患。現服務對象恢復了正常生活，鄰里關系也得到了緩和，跟其他老人 的交流也多了，服務對象的心情也好了不少。服務對象將按醫生的囑咐繼續用藥。五、評估（一）服務對象現狀及目標達成情況服務對象目前能在護

14、理人員的監督下按時服藥，服藥后情緒有明顯的改變。雖然服務對象還是認為兒媳會害她，但沒有再出現兒媳到敬老院來害她的妄想現象， 已經認可敬老院是一個安全的環境，晚上睡覺能不嚴閉門窗了，同事也在家屬、 護理員和社工的監督下，將床上的報紙、所料帶等物品全部清理干凈，老人晚上 可以安心入睡了，沒在出現晚上起來游走、哭泣、誰在外邊等行為，并能主動參 加院內活動，與其他老人交流溝通，生活恢復正常。老人答應以后由護理人員按 時給其服藥。（二）各方對社工服務的滿意度在此案例中，敬老院對工作員處理這個問題的方法和做法表示認可，并對最終結 果很滿意。服務對象也對工作員有了很深的信任， 以后有問題愿意第一時間跟工 作

15、員反映解決。服務對象家屬看到老人的改變后很是歡喜，感謝工作員為此作出 的努力。工作員也因處理該個案受到用人單位表彰。六、結案到此，服務對象從緊張、感覺不安而對兒子激動的情緒到現在能平和、 理性生活， 在服藥后平穩很多；已經認可了敬老院的環境安全， 沒在出現妄想行為；并且已 經答應按時按要求服藥，所定目標全部實現。因為工作員是駐院服務，大部分時 問會見到服務對象，因為不需要處理離別情緒，此案例服務順利結按案。七、專業反思回應社會需求，避免將服務對象標簽化。隨著老齡化社會的到來，老年人口出現 高齡化、問題多樣化等現象，老年人患癡呆癥、多疑癥、幻想癥、被迫害妄想癥 等情況越來越多。而往往患有這些病癥的長者很難被理解， 容易被貼標簽或被疏 遠，造成他們人際關系的惡化及心理負擔的加重，所以這類老人對社工的需求更 急切。充分接納理解是成功的鑰匙。在認知存有偏差的對象服務過程當中， 信任關系是 建立在擁有共同 認知”的基礎上的，服務對象的接納和同理是非常重要的。在這 個案例中，社工并沒有把服務對象當成不正常的老人，甚至還理解了服務對象面 臨的問題，幫