1、基礎(chǔ)起搏心電圖解讀系列講座（4）：根據(jù)起搏P、QRS波形判斷起搏部位浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院 何方田 呂鉭【摘要】 通過13個(gè)圖例闡述了不同起搏部位、電極脫位或接口錯(cuò)接情形下，以及單、雙心室起搏方式下的心電圖特征，回溯分析了起搏電極有無脫位或錯(cuò)接，判斷單、雙心室起搏方式。【關(guān)鍵詞】 心房起搏；心室起搏；希氏束起搏；雙心室同步起搏；電極脫位一、心房起搏部位的判斷心房電極植入部位通常為右心耳、右心房游離壁或右心房間隔部。1、起搏部位為右心耳、右心房游離壁心房電極植入右心耳、右心房游離壁后，起搏脈沖所引發(fā)的心房除極方向與竇性激動(dòng)的除極方向一致，故起搏的P波極性與竇性P波一致，在、aVF、V3V5

2、導(dǎo)聯(lián)直立，在aVR導(dǎo)聯(lián)倒置（圖1）。圖1 “J”型電極固定在右心耳，其起搏P波極性和形態(tài)與竇性P波基本一致2、 起搏部位為右心房間隔部右側(cè)房間隔是右心房最佳起搏部位。因房間隔是心房內(nèi)傳導(dǎo)延緩或阻滯最常發(fā)生的部位，此處起搏既可消除心房內(nèi)傳導(dǎo)延緩或阻滯，又可減少左、右心房除極時(shí)間差及復(fù)極的離散度，故可預(yù)防和治療心房顫動(dòng)。由于起搏部位距左、右心房均較近，因此起搏的P波變窄、時(shí)間縮短，形態(tài)不同于竇性P波。3、 心房電極脫位至心房下部若心房電極脫位至右心房下部或穿過房間隔至左心房下部，則起搏的P波極性與竇性P波相反，呈現(xiàn)逆行P波的特點(diǎn)（圖2）。圖2 心房電極脫位至心房下部導(dǎo)致起搏P波呈逆行P波特征例1：

3、患者男，59歲，臨床診斷：病態(tài)竇房結(jié)綜合征、植入雙腔起搏器1年。設(shè)置的起搏參數(shù)：基本起搏周期860 ms，頻率70120次/min，A-V間期200 ms。、aVF、V3V6導(dǎo)聯(lián)心房起搏脈沖后跟隨的P波倒置，而aVR導(dǎo)聯(lián)直立，呈現(xiàn)逆行P波特征（圖2）；其起搏周期0.86 s，頻率70次/min；P-R間期0.16 s，QRS波形正常；、aVF導(dǎo)聯(lián)T波低平或負(fù)正雙相。心電圖診斷：雙腔起搏器，以AAI模式起搏；心房下部起搏心律，提示心房電極脫位至心房前下部，需結(jié)合臨床；下壁輕度T波改變。4、心房電極脫位至右心室流入道/流出道附近若心房電極脫位至靠近右心室流入道/流出道附近，則起搏脈沖可引發(fā)心室起搏

4、，在下壁導(dǎo)聯(lián)形成主波向上的起搏QRS波群，并出現(xiàn)右心室流入道/流出道起搏圖形1。 圖3 雙腔起搏器，心房電極脫位至右心室流入道/流出道導(dǎo)致右心室流入道/流出道與右心室心尖部起搏并存例2：患者男，59歲，臨床診斷：冠心病，三度房室阻滯，植入雙腔起搏器半年。設(shè)置的起搏參數(shù)：基本起搏周期1 080 ms，頻率56100次/min，A-V間期160 ms，心室后心房不應(yīng)期（PVARP）350 ms，心室不應(yīng)期300 ms。上、下兩行導(dǎo)聯(lián)定準(zhǔn)電壓均為5 mm/mV（圖3），其中上行顯示竇性P-P間期0.80 s，頻率75次/min，P波均未能下傳心室。R1R3搏動(dòng)寬大畸形，呈R型，其前有相關(guān)的起搏脈沖，

5、起搏周期1.08 s，S-R間期0.07s；R4搏動(dòng)也寬大畸形，略提前出現(xiàn)，其偶聯(lián)間期0.86 s，頻率70次/min；R5搏動(dòng)為DDD起搏，其心室脈沖引發(fā)的QRS波群呈QS型，為右心室心尖部起搏圖形，房性起搏逸搏周期即R4-S間期1.16 s，表明R1R3搏動(dòng)的起搏脈沖均由心房電極發(fā)放，且心房電極均未能感知竇性P波，提示心房電極脫位至右心室流入道/流出道引發(fā)心室起搏。下行導(dǎo)聯(lián)系將起搏器程控為VVI起搏模式后記錄，顯示起搏QRS波形與上行的R5搏動(dòng)一致。心電圖診斷：竇性心律；三度房室阻滯；雙腔起搏器，偶見DDD起搏；心房電極感知功能異常，心房脈沖引發(fā)右心室起搏，提示心房電極脫位至右心室流入道/

6、流出道；S-R間期延長，提示心房電極脫位后起搏右心室時(shí)，其電極與心內(nèi)膜交接區(qū)出現(xiàn)一度傳出阻滯2；提示開啟頻率負(fù)滯后功能；室性早搏或加速的室性逸搏。5、心房、心室導(dǎo)線和脈沖發(fā)生器的接口錯(cuò)接此種情況下可出現(xiàn)心房脈沖起搏心室，而心室脈沖起搏心房的反常現(xiàn)象3。 圖4 心房和心室電極導(dǎo)線錯(cuò)接后引起的心房和心室交叉刺激例3：患者女，67歲，臨床診斷：病態(tài)竇房結(jié)綜合征，植入雙腔起搏器1 h。導(dǎo)聯(lián)（圖4）顯示第1個(gè)起搏脈沖引發(fā)寬大畸形QRS-T波群，第2個(gè)起搏脈沖后跟隨相應(yīng)的P波，V-A間期0.17 s，呈現(xiàn)“心房脈沖-起搏QRS波群-心室脈沖-起搏P波”的序列；這表明心房電極導(dǎo)線錯(cuò)接在心室線路接口中，其發(fā)放

7、的起搏脈沖激動(dòng)心室；而心室電極導(dǎo)線錯(cuò)接在心房線路接口中，其發(fā)放的起搏脈沖激動(dòng)心房（箭頭所指處為起搏的P波）。心電圖診斷：DDD起搏心律；心房和心室電極導(dǎo)線錯(cuò)接后引起的心房和心室交叉刺激。二、單心室起搏部位的判斷根據(jù)V1、aVF導(dǎo)聯(lián)起搏QRS波形的特征，可判斷單心室起搏部位。若為右心室起搏，則V1導(dǎo)聯(lián)QRS波群呈類左束支阻滯圖形；再根據(jù)、aVF導(dǎo)聯(lián)QRS主波方向，以確定是右心室心尖部起搏還是右心室流出道起搏。若為左心室起搏，則V1導(dǎo)聯(lián)QRS波群呈類右束支阻滯圖形。1、右心室心尖部起搏大多數(shù)的心室起搏電極放置在右心室心尖部，起搏脈沖發(fā)放后，其除極方向由右心室向左心室、由心尖部向心底部，故起搏QRS

8、波群在V1導(dǎo)聯(lián)呈類左束支阻滯圖形（QRS主波向下），、aVF導(dǎo)聯(lián)QRS主波向下，電軸左偏4（圖5）。圖5 VVI起搏器右心室心尖部起搏時(shí)的心電圖特征例4：患者男，76歲，臨床診斷：病態(tài)竇房結(jié)綜合征，植入VVI起搏器5年。設(shè)置的起搏參數(shù)：基本起搏周期1 000 ms，頻率60次/min。常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)心電圖定準(zhǔn)電壓均為5mm/mV（圖5），顯示心室起搏QRS波群呈類左束支和左前分支阻滯圖形，aVR、aVL、aVF、V4V6導(dǎo)聯(lián)起搏QRS波群之前可見竇性P波，頻率50次/min。心電圖診斷：竇性心動(dòng)過緩；VVI起搏心律（右心室心尖部起搏），起搏功能正常。3、右心室流出道起搏（非常規(guī)起搏部位）少數(shù)的心

9、室起搏電極放置在右心室流出道，起搏脈沖發(fā)放后，其除極方向由右心室向左心室、由心底部向心尖部，故QRS波群在V1導(dǎo)聯(lián)呈類左束支阻滯圖形（QRS主波向下），在、aVF導(dǎo)聯(lián)QRS主波向上，電軸正常或輕度右偏4（圖6）。圖6 VVIR起搏器右心室流出道起搏時(shí)的心電圖特征例5：患者男，73歲，臨床診斷：心房顫動(dòng)伴長R-R間歇，植入VVIR起搏器1年。設(shè)置的起搏參數(shù)：基本起搏周期1 100 ms，頻率55120次/min。肢體導(dǎo)聯(lián)與胸導(dǎo)聯(lián)分別同步記錄，其中V4V5導(dǎo)聯(lián)定準(zhǔn)電壓為5 mm/mV（圖6），顯示基本節(jié)律為不純性心房撲動(dòng)，、aVF導(dǎo)聯(lián)QRS波群呈R型，在胸前導(dǎo)聯(lián)呈類左束支阻滯圖形，起搏周期0.75

10、 s，頻率80次/min。心電圖診斷：不純性心房撲動(dòng)；VVIR起搏心律（右心室流出道起搏），起搏功能正常。3、左心室起搏絕大多數(shù)的左心室起搏用于雙心室同步起搏。單純的左心室起搏較少見，主要見于重大手術(shù)需要保護(hù)性臨時(shí)起搏、心臟手術(shù)后需要植入起搏器或血管畸形等幾種情形。起搏脈沖發(fā)放后，其除極方向由左心室向右心室除極，起搏QRS波群在V1導(dǎo)聯(lián)呈類右束支阻滯圖形（QRS主波向上），、V6導(dǎo)聯(lián)QRS主波向下（圖7）。圖7 VVI起搏器左心室心外膜起搏時(shí)的心電圖特征例6：患者女，45歲，臨床診斷：風(fēng)心病，雙瓣膜置換術(shù)后，心外膜植入VVI起搏器半年。設(shè)置的起搏參數(shù)：基本起搏周期1 100 ms，頻率55次/

11、min。常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)心電圖的定準(zhǔn)電壓均為5 mm/mV（圖7），未見竇性P波，也未見明顯的f波，心室起搏QRS波群呈類右束支阻滯圖形，時(shí)間0.26 s，、V6導(dǎo)聯(lián)QRS主波向下，起搏周期1.10 s，頻率55次/min。心電圖診斷：竇性停搏或細(xì)顫型心房顫動(dòng)？VVI起搏心律，為左心室心外膜起搏，起搏功能正常。4、右心室起搏后電軸發(fā)生變化與起搏器植入時(shí)，心室電極從右心室流入道逐漸進(jìn)入右心室心尖部4，或心室電極脫位后發(fā)生漂移有關(guān)。5、右心室電極脫位至右心室流入道三尖瓣附近若右心室電極脫位至右心室流入道三尖瓣附近，則其發(fā)放的起搏脈沖有可能引發(fā)心房起搏，跟隨相應(yīng)的逆行P波。圖8 雙腔起搏器，心房電極交替

12、性感知功能低下、心室起搏脈沖奪獲心房例7：患者女，70歲，臨床診斷：病態(tài)竇房結(jié)綜合征，植入雙腔起搏器1年多。設(shè)置的起搏參數(shù)：基本起搏周期1 100 ms，頻率55100次/min，A-V間期180 ms，心室后心房不應(yīng)期350 ms，心室不應(yīng)期300 ms。上、下兩行V1導(dǎo)聯(lián)系不同時(shí)間記錄（圖8），上行顯示雙腔起搏器，起搏周期1.081.10 s，頻率5556次/min，A-V間期0.18 s；心房起搏的P波經(jīng)房室交接區(qū)下傳心室出現(xiàn)呈rS型QRS波群，時(shí)間0.11 s，而心室起搏脈沖落在QRS波群的起始處，未能引發(fā)心室除極，呈現(xiàn)出偽室性融合波的特點(diǎn)。下行顯示竇性P-P間期0.860.96 s，

13、頻率6170次/min，P-R間期0.17 s；值得注意的是，R1、R3、R5、R7竇性搏動(dòng)的P波和QRS波群后起搏器仍發(fā)放心房和心室脈沖，其中R1、R3搏動(dòng)中起搏脈沖的A-V間期為0.18 s，而R5、R7搏動(dòng)中則為0.12 s，屬于心室安全起搏；心室起搏脈沖后均跟隨相應(yīng)的起搏P波，表明心室脈沖奪獲心房，P2、P4、P6與其后心房脈沖的間距為1.10 s，與起搏器的基本周期一致，表明心房電極交替性感知了竇性P波。心電圖診斷：竇性心律；雙腔起搏器，偽室性融合波，心室安全起搏信號；心房電極交替性感知功能低下，提示由心房電極亞脫位所致；心室起搏脈沖奪獲心房，提示心室電極漂移至三尖瓣處附近，需結(jié)合臨

14、床診斷。6、希氏束起搏當(dāng)心房電極植入在希氏束附近或室間隔時(shí)，其發(fā)放起搏脈沖除極心室所形成QRS波群畸形程度較輕或呈原有束支阻滯圖形（圖9），而心室電極植入右室心尖部，其起搏QRS波形呈類似左束支阻滯圖形。一般情況下，起搏器均由植入在希氏束附近或室間隔的心房電極發(fā)放起搏脈沖經(jīng)傳導(dǎo)束下傳帶動(dòng)心室除極產(chǎn)生一種QRS波群，但當(dāng)其出現(xiàn)間歇性失奪獲時(shí)，植入右室心尖部的電極將發(fā)放起搏脈沖帶動(dòng)心室除極出現(xiàn)右室心尖部起搏的QRS波群，這樣就會(huì)出現(xiàn)兩種起搏QRS波形（圖10）。例8：患者男，56歲，臨床診斷：擴(kuò)張型心肌病、完全性左束支阻滯、室性心動(dòng)過速。半年前于我院心內(nèi)科植入雙腔ICD。【起搏器資料】SJM Fo

15、rtify *DR CD2231-40、除顫電極Durata 7122、希氏束電極2088TC-58。起搏電極位置：（1）希氏束電極：右室希氏束部位（心房接口）；（2）起搏感知電極：中間隔；（3）除顫電極：中間隔偏低位置。起搏參數(shù)：基本起搏周期850ms，頻率70120次/min，A（H）-V間期200ms；希氏束電極感知度4.6mV，起搏閾值0.6V；起搏感知電極R波振幅14.3mV，起搏閾值0.6V。 圖9 希氏束起搏時(shí)常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)心電圖 圖9顯示：竇性心動(dòng)過緩；完全性房室分離，提示三度房室傳導(dǎo)阻滯所致；室性早搏；希氏束起搏心律；完全性左束支傳導(dǎo)阻滯。圖10 動(dòng)態(tài)心電圖顯示希氏束起搏失奪獲

16、引發(fā)心尖部起搏出現(xiàn)兩種起搏QRS波形圖10系動(dòng)態(tài)心電圖記錄的一個(gè)片段，顯示竇性P-P間期1.101.19s，頻率5055次/min，無論P(yáng)波落在何處均未能下傳心室，存在完全性房室分離；起搏周期0.85s，頻率70次/min，S1、S2、S4S6、S8為希氏束電極所發(fā)放的起搏脈沖，其引發(fā)的QRS波群呈左束支阻滯圖形，且抑制了心室脈沖的發(fā)放，S-R間期0.07s；S3、S7所發(fā)放的起搏脈沖未能起搏心室，相隔0.20s后由右室心尖部電極發(fā)放脈沖，所引發(fā)的QRS波群呈類似左束支阻滯圖形，表明希氏束電極存在傳出二度阻滯。心電圖診斷：竇性心動(dòng)過緩；完全性房室分離，提示三度房室傳導(dǎo)阻滯所致；希氏束和右室心尖

17、部間歇性起搏引發(fā)兩種起搏QRS波形；完全性左束支傳導(dǎo)阻滯；希氏束電極存在二度傳出阻滯。三、雙心室同步起搏部位的判斷雙心室同步起搏用于三腔起搏器，即右心房+右心室+左心室3個(gè)部位起搏，又稱心室同步化起搏（CRT），主要用于治療頑固性心力衰竭、擴(kuò)張型心肌病等。心室起搏方式分為左心室領(lǐng)先起搏，右心室領(lǐng)先起搏和左、右心室基本同步起搏3種。多數(shù)情況下，左心室領(lǐng)先起搏對心室收縮同步化的作用優(yōu)于右心室領(lǐng)先起搏，V1導(dǎo)聯(lián)QRS波群多呈類右束支阻滯圖形。導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)Q（q）波或呈QS型、QRS波形相對變窄為判斷真正雙心室起搏的有效指標(biāo)，但需要與植入CRT后的模板心電圖進(jìn)行比較，以便做出準(zhǔn)確判斷。1、左心室領(lǐng)先起搏起

18、搏QRS波群在V1導(dǎo)聯(lián)呈類右束支阻滯圖形，導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)Q（q）波或呈QS型，、aVF導(dǎo)聯(lián)QRS主波向上（右心室電極放在流出道）或向下（右心室電極放在心尖部），QRS波群時(shí)間明顯短于心室單腔起搏時(shí)的QRS波群時(shí)間，大多0.16 s（圖11）。圖11 三腔起搏器（CRT）左心室領(lǐng)先起搏時(shí)的心電圖特征（類右束支阻滯圖形）例9：患者男，70歲，臨床診斷：擴(kuò)張型心肌病，植入三腔起搏器5年。設(shè)置的起搏參數(shù)：基本起搏周期1 000 ms，頻率60125次/min，A-V間期120 ms。常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)心電圖（圖11）示竇性P-P間期0.77 s，頻率78次/min，P-V間期0.12 s；表明心房電極感知竇性P波

19、后觸發(fā)心室起搏，QRS波群呈類右束支阻滯圖形伴電軸右偏（導(dǎo)聯(lián)呈QS型，導(dǎo)聯(lián)呈Rs型），其前有兩根相距0.020.04 s的心室起搏脈沖，起搏QRS時(shí)間0.16 s，表明置于冠狀靜脈側(cè)靜脈的左心室電極先發(fā)放起搏脈沖，而右心室的電極后發(fā)放起搏脈沖。心電圖診斷：竇性心律；三腔起搏器呈左心室領(lǐng)先起搏，起搏器功能未見異常。2、右心室領(lǐng)先起搏起搏QRS波群在V1導(dǎo)聯(lián)呈類左束支阻滯圖形，導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)Q（q）波或呈QS型，、aVF導(dǎo)聯(lián)QRS主波向上（右心室電極放在流出道）或向下（右心室電極放在心尖部），QRS波群時(shí)間與心室單腔起搏時(shí)的QRS波群時(shí)間相當(dāng)或稍短（圖12）。圖12 三腔起搏器（CRT）右心室領(lǐng)先起搏時(shí)

20、的心電圖特征（類左束支阻滯圖形）例10：患者男，67歲，臨床診斷：冠心病，缺血型心肌病，植入三腔起搏器半年。設(shè)置的基本起搏周期1 100 ms，頻率55120次/min，A-V間期140 ms。肢體導(dǎo)聯(lián)與胸導(dǎo)聯(lián)分別同步記錄，其中V1V3導(dǎo)聯(lián)定準(zhǔn)電壓均為5 mm/mV（圖12），顯示竇性P-P間期0.63 s，頻率95次/min，P-V間期0.11 s；表明心房電極感知竇性P波后觸發(fā)心室起搏，其QRS波群呈類左束支阻滯圖形伴電軸極度右偏（導(dǎo)聯(lián)呈QS型，導(dǎo)聯(lián)呈rS型），其前有兩根相距0.03 s的心室起搏脈沖，起搏QRS時(shí)間0.14 s，表明置于右心室心尖部的電極先發(fā)放起搏脈沖，而置于冠狀靜脈側(cè)靜脈的左心室電極后發(fā)放起搏脈沖。心電圖診斷：竇性心律；三腔起搏器呈右心室領(lǐng)先起搏，起搏器功能未見異常。 3、左、右心室基本同步起搏起搏QRS波群在V1導(dǎo)聯(lián)呈類右束支阻滯圖形，導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)Q（q）波或呈QS型，、aVF導(dǎo)聯(lián)QRS主波向上（右心室電極放在流出道）或向下（右心室電極放在心尖部），QRS波群明顯變窄，時(shí)間多在0.14 s左右（圖13）。圖13 三腔起搏器（CRT）呈左、右心室基本同步起搏時(shí)的心電圖特征（胸前導(dǎo)聯(lián)起搏QRS波形類正常除極時(shí)的圖形）例11：患者男，52歲，臨床診斷：擴(kuò)張型心肌病，植入三腔