1、 示范文本實驗室資質認定申 請 書 實驗室名稱：（蓋章） XXX工程中心實驗室主管部門名稱：（蓋章） 申 請 日 期： 二0一一年八月 三 日國家認證認可監督管理委員會編制 填 表 須 知1用墨筆填寫或計算機打印，字跡要清楚。2填寫頁數不夠時可用A4紙附頁，但須連同正頁編為第 頁，共 頁。3“主管部門”是指實驗室的行業、行政主管部門（若無行業行政主管部門的此項不填）。4本申請書所選“”內劃“”5本申請書須經實驗室法定代表人或被授權人簽名有效。6本申請書適用與首次、復查和擴項評審的申請。1.實驗室概況1.1 實驗室名稱： XXX工程中心實驗室 地 址： XXXX梨花街206號 郵編:553400

2、 傳真： E-mail： 負責人：李XX 職務：主任 電話： 55XXX 手機：139XXX聯絡人：王XX 職務：技術負責人 電話： 56XXX 手機：139XXX1.2 所屬法人單位名稱（若實驗室是法人單位的此項不填）： 地址： 郵編： 傳真： E-mail：負責人： 職務： 電話： 1.3 主管部門名稱（若無主管部門的此項不填）： 地址： 郵編： 傳真： E-mail:負責人： 職務： 電話：1.4 實驗室設施特點：固定þ 臨時 可移動 多場所1.5 法人類別1.5.1獨立法人實驗室社團法人 事業法人 企業法人þ 其他1.5.2實驗室所屬法人（非獨立法人實驗室填此項）社

3、團法人 事業法人 企業法人 其他2.申請類型及證書狀況2.1計量認證首次þ 擴項 復查 其他2.2計量認證授權首次 擴項 復查 其他2.3計量認證驗收首次 擴項 復查 其他2.4 獲取證書情況：計量認證證書編號： 證書有效截止日：授權證書編號： 證書有效截止日：驗收證書編號： 證書有效截止日： 3.申請資質認定的專業類別：化學分析試驗4.實驗室資源：4.1實驗室總人數： 12名高級專業技術職稱 2名，占 17 ；中級專業技術職稱 7 名，占 58 ；初級專業技術職稱 3 名，占 25 ,其他 0 名，占 0 %。 4.2實驗室資產情況:固定資產原值：60萬元； 儀器設備總數：35臺（

4、套） 產權狀況： 自有þ 100 % 租用 % 合資 % 4.3實驗室總面積680 m2 檢測室面積： 540 m2 溫恒面積： 140 m2 戶外檢驗場地面積： m24.4多場所名稱地點（適用時）：5.附表： 附表1：申請資質認定檢測能力表。附表2.1：授權簽字人申請一欄表附表2.2.授權簽字人申請表附表3：組織機構框圖附表4：實驗室人員一覽表附表5：儀器設備（標準物質）配置一覽表6.隨申請書提交的附件：6.1典型檢測報告（1份） 6.2質量手冊（1份） 6.3程序文件（1套） 6.4其它證明文件：6.4.1獨立法人實驗室：法人地位證明文件（首次、復查） 6.4.2非獨立法人實驗室

5、：所屬法人單位法律地位證明文件 法人授權文件 實驗室設立批文 最高管理者的任命文件 6.4.3固定場所證明文件(適用時) 6.4.4檢測/校準設備獨立調配的證明文件 （適用時） 6.4.5專業技術人員、管理人員勞動關系證明 （適用時） 6.4.6管理體系內審、管理評審記錄 6.4.7從事特殊檢測/校準人員資質證明（適用時） þþþþþ 7.希望評審時間： 年 月 日8.實驗室聲明：8.1本實驗室遵守中華人民共和國計量法、中華人民共和國標準化法、中華人民共和國產品質量法、中華人民共和國認證認可條例、實驗室和檢查機構資質認定管理辦法等相關法律、法規

6、及規章的規定。8.2經對照實驗室資質認定評審準則及相關規定，本實驗室滿足實驗室資質認定評審準則就及相關規定要求。8.3本實驗室保證所提交的申請內容均為真實信息。8.4本實驗室按規定交納資質認定所需費用。實驗室法定代表人簽名： 日期：實驗室被授權人簽名： 日期： （非法人實驗室填此項）附表1：申請資質認定檢測能力表序號檢測產品/類別檢測項目/參數檢測標準（方法）名稱及編號（含年號）限制范圍或說明序號名稱一水泥1水泥標準稠度用水量水泥標準稠度用水量、凝結時間、安定性檢驗方法GB/T1346-20012凝結時間水泥標準稠度用水量、凝結時間、安定性檢驗方法GB/T1346-20013安定性水泥標準稠度

7、用水量、凝結時間、安定性檢驗方法GB/T1346-20014水泥細度水泥細度檢驗方法GB/T1345-20055水泥膠砂流動度水泥膠砂流動度測定方法GB/T2419-20056水泥膠砂強度水泥膠砂強度檢驗方法GB/T17671-19997水泥比表面積水泥比表面積測定方法GB8074-2008二砂8顆粒級配水工混凝土砂石骨料試驗規程SL352-2006水工混凝土砂石骨料試驗規程DL/T5151-2001建筑用砂GB/T14684-2001普通混凝土用砂、石質量及檢驗方法標準JGJ52-2006山砂混凝土技術規程DBJ22-016-959含泥量（細屑及淤泥含量）10泥塊含量11表觀密度12石粉含量

8、13堅固性14吸水率15含水率16堆積密度、緊密密度和空隙率17硫化物與硫酸鹽含量18輕物質含量19云母含量20有機質含量三碎石或卵石21顆粒級配水工混凝土砂石骨料試驗規程SL352-2006建筑用卵石碎石GB/T14685-2001水工混凝土砂石骨料試驗規程DL/T5151-2001普通混凝土用砂、石質量及檢驗方法標準JGJ52-2006 22含水率23含泥量24泥塊含量25表觀密度26堅固性27吸水率28堆積密度、緊密密度和空隙率29針片狀顆粒含量30超遜徑含量注：“檢測產品/類別”按領域類別、產品類別、產品，或領域類別、參數類別、參數分類排序。如申請項目既有產品又有參數須分別填表； 具備

9、檢測產品全部參數能力的，不必注明所檢參數；只具備檢測產品部分參數能力的，在“說明”中注明能檢或不能檢的參數名稱；申請資質認定的檢測能力，依據標準一般為國家、行業、地方標準，其他標準或方法應在“說明”中予以注明；“限制范圍或說明”指對采用的標準、方法、量程、客戶等的限制。多場所的實驗室，應按地點分別填寫本表。附表2.1：授權簽字人申請一欄表序號姓 名職務/職稱申請授權簽字領域備注正 體簽 名王XX李XX技術負責人/高工質量負責人/工程師實驗室資質認定范圍內檢測報告實驗室資質認定范圍內檢測報告機構負責人簽名： 附表2.2：授權簽字人申請表實驗室名稱：XXX工程中心實驗室 姓 名： 王XX 性 別：

10、 女 出生年月： 1963年X月 職 務： 技術負責人 職 稱： 高工 文化程度： 本科 部門： 技術科 電話： 55XXXX 傳真： 55XXXX 電子郵件： 申請簽字的領域：實驗室資質認定范圍內的檢測報告 何年畢業于何院校、何專業、受過何種培訓： 1983年X月畢業于XXX學院， 水文及工程地質專業。 工作經歷及從事實驗室工作的經歷： 1983年X月至今在XX工程中心實驗室從事土工試驗工作；1995年X月取得高級工程師職稱。 2003年X月至今擔任總工程師、技術負責人職務。 申請人簽字： 相關說明（若授權領域有變更應予以說明）：注：申請人每人填寫一張。附表2.2：授權簽字人申請表實驗室名稱

11、：XXX工程中心實驗室 姓 名： 李XX 性 別： 男 出生年月： 1975年X月 職 務： 主任 職 稱： 工程師 文化程度： 本科 部門： 質量科 電話： 55XXX 傳真： 55XXXX 電子郵件： 申請簽字的領域： 實驗室資質認定范圍內的檢測報告 何年畢業于何院校、何專業、受過何種培訓： 2000年X月畢業于XX大學， 無機非金屬材料專業。 工作經歷及從事實驗室工作的經歷： 2000年X月至今在XXX工程中心實驗室從事材料試驗工作，2003年X月取得工程師職稱，并擔任實驗室質量負責人。 申請人簽字： 相關說明（若授權領域有變更應予以說明）：注：申請人每人填寫一張。附表3：組 織 機 構

12、 框 圖 XXX工商行政管理局XXX質量技術監督局XXX工程中心實驗室主任（最高管理者）：張XX開戶行：X行人民路分理處帳 號：XXX 質量負責人李XX技術負責人王XX財務科科長：張XX財務科科長：張XX辦公室科長：張XX檢測室科長：張XX注：獨立法人的畫出本實驗室內、外（行政或業務指導）部關系；非獨立法人的畫出本實驗室在母體法人中所處位置，表明實驗室的內、外部關系；直接（屬行政）關系用實線連接，間接（屬業務指導）關系用虛線連接；有獨立帳號的，請在此頁的空白處加蓋有本實驗室名稱和開戶銀行帳號的印章。序號姓 名性別年齡文化程度職稱所學專業從事本技術領域年限現在部門崗 位本崗位年 限備注1張XX男

13、37本科工程師建材10主任/最高管理者10正式人員2王XX女49本科高工地質27技術負責人/內審員20正式人員3李XX男31本科工程師建筑材料6質量負責人/內審員6正式人員4彭XX男74大專高工水工46技術顧問37正式人員5陳XX男56大專工程師地質34巖土試驗30正式人員6王XX男51中專工程師水工30巖土試驗24正式人員7周XX女31本科工程師環境工程7混凝土試驗8正式人員8李XX女31本科工程師環境工程6混凝土試驗8正式人員9何XX男31本科工程師土木工程5巖工試驗5正式人員10王XX女35本科助工水工9混凝土、巖土試驗9正式人員11黃XX女33大專技術員會計電算化8混凝土試驗6正式人員

14、12雷XX男24大專技術員建筑工程技術1收樣、保管樣品1正式人員附表4：實驗室人員一覽表第 1 頁，共 1 頁附表5：儀器設備（標準物質）配置一覽表實驗室地址：XXXX梨花街206號 第1頁，共2頁序號檢測產品/類別檢測項目/參數標準條款/檢測細則編號儀器設備名稱、型號/規格技術指標溯源方式有效截止日期備注測量范圍準確度等級/不確定度序號名稱一水泥1水泥標準稠度用水量GB/T1346-2001水泥標準稠度凝結測定儀0-70mm±0.5mm檢定2012.42凝結時間凝結時間測定儀HQC-10-70mm±0.5mm檢定2012.43安定性FZ-31型 沸煮箱20-100

15、7;30min檢定2012.44水泥細度GB/T1345-2005FSY-150型 水泥細度負壓篩析儀檢定2012.45水泥膠砂流動度GB/T2419-2005NLD-3型 水泥膠砂流動度測定儀100-180mm±1mm檢定2012.46水泥膠砂強度GB/T17671-1999AEC-201 型水泥強度試驗機0-50KN1級檢定2012.47水泥比表面積GB8074-2008勃氏透氣比表面積儀DBT-1272%檢定2012.4二砂碎石或卵石1顆粒級配SL352-2006DL/T5151-2001GB/T14684-2001JGJ52-2006DBJ22-016-95ZBS×

16、92A型 震擊式標準震篩機檢定檢定2012.42含泥量（細屑及淤泥含量）試驗篩1.25mm、 80m檢定檢定2012.43泥塊含量試驗篩1.25mm、 630m檢定檢定2012.44表觀密度李氏瓶或容量瓶250mL、500mL檢定檢定2012.45石粉含量試驗篩 80m檢定檢定2012.4附表5：儀器設備（標準物質）配置一覽表實驗室地址：XXXX梨花街206號 第2頁，共2頁序號檢測產品/類別檢測項目/參數標準條款/檢測細則編號儀器設備名稱、型號/規格技術指標溯源方式有效截止日期備注測量范圍準確度等級/不確定度序號名稱二砂碎石或卵石6堅固性SL352-2006DL/T5151-2001GB/T

17、14684-2001JGJ52-2006DBJ22-016-95DHG-9123電熱恒溫鼓風干燥箱0300±1檢定2012.4T-1000電子天平01000g0.001g檢定2012.47吸水率DHG-9123電熱恒溫鼓風干燥箱0300±1檢定2012.4T-1000電子天平01000g0.001g檢定2012.48含水率DHG-9123電熱恒溫鼓風干燥箱0300±1檢定2012.4T-1000電子天平01000g0.001g檢定2012.49堆積密度、緊密密度和空隙率ACSD208型電子秤5kg1g檢定2012.4容量筒1L1mL檢定2012.410硫化物與硫酸

18、鹽含量T-1000電子天平01000g0.001g檢定2012.411輕物質含量T-1000電子天平01000g0.001g檢定2012.412云母含量T-1000電子天平01000g0.001g檢定2012.413有機質含量T-1000電子天平01000g0.001g檢定2012.414針片狀顆粒含量針片狀規準儀檢定2012.415超遜徑含量超遜徑篩一套4140mm檢定2012.416壓碎值壓碎指標測定儀檢定2012.4申請書填寫說明：（一）申請書封面：1、“機構名稱”：指實驗室法律地位證明文件指定的實驗室的名稱，填寫后加蓋機構公章；2、“主管部門”：指行政主管部門、行業主管部門（1）必須經

19、與省級質量技術監督局同級的行業主管部門或其母體上級主管部門核準蓋章；（2）無主管部門的獨立法人此處不填寫。（二）“實驗室概況”：1、“實驗室名稱”：與封面相同的名稱。2、“地址”：須與事業單位法人證書/社團單位法人證書/企業單位營業執照住所一致。實際檢測場所地址與住所不一致的，以及多場所實驗室應在此欄寫明（每個）檢測場所具體地址。3、“所屬法人單位名稱”：針對非獨立法人實驗室而言，是指其母體或掛靠單位的名稱。4、“主管部門名稱”：（1）對于非獨立法人實驗室，此處填寫其母體或掛靠單位的直接主管部門；（2）對于獨立法人實驗室，此處填寫該實驗室的直接行政主管部門。無行業主管部門的實驗室此處不填寫。（

20、三）“申請資質認定的專業類別”：應填寫申請認證項目的不同專業領域名稱，如家電類、食品類、玩具類、生物類、化工類（四）“實驗室資源”：1、“實驗室總人數”：是指檢測人員數量，不包括后勤行政人員。2、“實驗室資產情況”中的“產權狀況”：三種情況可以復選。（五）“隨申請書提交的附件”：應根據本實驗室的具體情況在相應欄劃勾。（六）附表1：申請資質認定檢測能力表1、當按檢測項目/產品的形式填寫時，填寫格式和內容如下：（1）“檢測產品/類別”前的“序號”，要用漢字數字（一、二、三）表示申請資質認定的專業領域類別（如家建材、電類、食品類、玩具類、生物類、化工類）的序號。專業領域類別要與申請書第3條的類別相符

21、合。（2）在“項目參數名稱”中的序號以阿拉伯數字填寫。（3）名稱填寫項目名稱如：水泥、食品等。（4）具體所檢產品的序號以阿拉伯數字小數填寫；名稱如：硅酸鹽水泥等，并對應檢測依據的標準（方法）名稱及編號（含年號）。（5） “限制范圍或說明”填寫：a、不能檢的參數名稱；b、分包參數；c、檢驗量程的限制；d、檢驗方法的限制，如：限用分光光度計法；e、對申請檢測項目應用限制的說明，如：“限特定委托方”；f、租賃/租借設備。（6）例舉：見附件2。2、按檢測項目/參數形式填寫。填寫格式和內容如下：（1）“檢測產品/類別”前的“序號”，要用漢字數字（一、二、三）表示申請資質認定的專業領域類別（如家建材、電類

22、、食品類、玩具類、生物類、化工類）的序號。專業領域類別要與申請書第3條的類別相符合。（2）在“項目參數名稱”中的序號以阿拉伯數字填寫。（3）項目名稱，如：水泥、鋼筋并對應“標準的名稱、代號及年號”。（4）參數以阿拉伯數字小數填寫并對應“檢測標準（方法）名稱、 代號及年號”。（5）“限制范圍或說明”的填寫：a、不能檢的參數名稱；b、分包參數；c、檢驗量程的限制；d、檢驗方法的限制，如：限用分光光度計法；e、對申請檢測項目應用限制的說明，如：“限特定委托方”；f、租賃/租借設備。（6）例舉：見附件2。3、接受分包單位必須為通過實驗室資質認定和/或國家實驗室認可的檢測機構，并以合同形式確定。且分包的

23、參數，不計算入本實驗室檢驗能力。4、應注意的問題：（1）所檢測產品的參數能全項檢測的，只填寫產品名稱，不填寫參數名稱；（2）所檢測產品的全部參數均能檢測，但有的參數在設備量程、檢測方法等方面受限制時，應將參數展開填寫；（3）所檢測產品只能做部分參數，且該參數不需要展開時，則只填寫產品名稱，在“限制范圍或說明”中填寫能檢測或不能檢測的參數名稱；（4）對于需判斷產品是否合格的產品質量監督檢驗機構，原則上不接受其按參數申請認證項目；（5）盡量避免標準的重復填寫。（七）附表2.1：授權簽字人申請一覽表“申請授權簽字領域”：指“3.申請資質認定的專業類別”范圍內的具體領域名稱。（八）附表3：組織結構框圖，實驗室應在組織機構框圖中清楚描述以下關系：1、實驗室內部：包括實驗室名稱、最高管理者、技術主管、質量主管、業務管理部門、技術檢測部門、監督管理部門的組織結構關系。2、實驗室外部：（1）對于獨立法人實驗室，實線表明