1、2011年市三院CSSD達標建設報告2006年10月17日省衛生廳下發了“關于印發湖南省消毒供應中心建設與管理評價指南（試行）的通知”，2009年4月1日衛生部進行了醫院消毒供應中心 第一部分：管理規范等6項衛生行業標準通告，2010年4月28日省衛生廳又進行了關于進一步加強全省醫療機構消毒供應中心（室）建設與管理的通知，2011年5月18日湖南省護理學會消毒供應專業委員會舉辦了第四屆消毒供應中心管理與質量控制高級研討班，根據以上文件、會議精神，我院消毒供應中心進行了一系列的達標建設，現將我院消毒供應中心近年來建設、改進工作匯報如下：一、反復匯報，促進領導高度重視：我院為一開放500張床位的綜

2、合二級醫院。根據上述文件精神，我院消毒供應中心的建設與其規模、任務、發展存在明顯的差距。為此，護理部在嚴格對照標準進行工作開展的同時，積極地向院領導進行多方面的建議和必要的合理要求，多方創造條件促進CSSD的達標建設，多次特邀醫院院長和相關部門負責人至供應室進行實質性的現場辦公，并就護理部提出的改進建議進行實質性的議程安排，對護理部提出的各項培訓措施予以大力支持。二、多方培訓，有效掌握達標標準：我院供應室多年以來屬于照顧體弱多病、老年同志的輔助科室，護士長的安排亦屬于照顧對象，日常開展的工作僅僅限于發放一次性物品和換藥包、胸穿包、腰穿包等基本診療器械的消毒供應。根據上述文件精神，我院供應室工作

3、走向規范化，首要工作就是進行工作人員的培訓。鑒于我院供應室人員配置現況，為了有效領會文件精神，促進達標標準的熟練掌握，護理部先后七次外派10余人次參加上述專項培訓，組織院內專項培訓6次，培訓人員分別有護理部主任呂莉莉、護士長張文蓮、李小云、專科護士鄭治清、周海林、唐穎、張霞云和控感科科長唐善瓊等。三、強化標準意識，積極整章建制： 在進行外派培訓歸來后，護理部認真對照文件要求，結合我院實際情況，大力推行衛生部三項強制性行業標準，先后改進、制定各項工作登記記錄表格如滅菌物品質量監測登記表、物品消毒質量監測登記表、壓力蒸汽滅菌質量監測登記本等共計15種，制定了CSSD工作職責、制度、工作流程、應急預

4、案等并匯總成CSSD必讀手冊下發至各科室，其中供應室人員人手一冊；此外，根據每次外派培訓領會的精神，又先后制定了消毒供應中心耗材購入登記表、消毒供應中心一次性醫療物品出庫登記表等。四、加強日常督察，突出持續改進：在制定了各種規章制度、培訓計劃后，護理部就各項制度、計劃的落實情況采取了隨機督察、常規檢查、專項考核、個別指導、業務查房、業務講課等多種形式的管理措施，如對各種登記表格的規范化記錄、CSSD三項強制性標準培訓計劃的落實，護理部嚴格按照持續改進的管理思路進行了多次的督導和檢查，使得科室記錄逐步走上規范化，科室工作人員對強制性標準的掌握盡可能的加大；此外，先后有市中醫院、道縣人民醫院來我院

5、參觀學習三項強制性標準落實情況，有效地促進了我院三項強制性標準執行的力度。五、認真對照，反復查找不足： 根據上級培訓要求，護理部對每次培訓標準都進行了認真細致的學習、討論，積極查找我院存在的問題和急需改進的不足，并以書面形式、口頭匯報等方式積極向院長獻言獻策，對CSSD專科人員存在的本身需改進的方面采取持續的督導管理，先后查找出問題和不足約八大項、近100個問題，為我院CSSD達標奠定了堅實的基礎。六、注重部門協調，促進改進措施有效落實：護理部在查找出問題后，積極發揮協調、溝通職能，先后與總務科、基建科、設備科、藥劑科、控感科、宣傳科等職能科室負責人、經辦人進行交流、工作探討，及時地予以必要的

6、促成介入，在CSSD的達標改進上發揮了有效的斡旋作用。我院供應室在達標改進上雖然做了一些積極的工作，但由于多方面的原因，目前我院供應室工作還存在以下一些問題：（一）、建筑布局：一）、原存在問題：*1、法規及行政要求：*1）無擴建和平面布局圖紙審批。*2)未實施相應的論證程序。*2、建筑位置：*1）污染源、周圍環境不良*2）內部通風：通風換氣、照明不規范*3、嚴格區域劃分：*1)三區無實際屏障無緩沖間*2）去污區無負壓裝置*3）包裝滅菌區無正壓裝置*4）無洗車間*5）器械包裝間、敷料包裝間末嚴格分開*6）無無菌物品專用出入口*4、建筑面積：與醫院規模不相符*5、建筑材料與裝飾：全部不符合規范：如

7、墻面陰角要為弧形設計，要配非手接觸性水籠頭，無降溫設備。6、安全設施：無防火、疏散指引標記-已改進二）現改進措施：我院新住院大樓設計規劃第四層為CSSD，第五層為ICU，第六層為手術室；該圖紙已經相關部門審核通過并正在實施中，新建CSSD內部構造、材料、裝飾將嚴格按衛生部、省級標準要求執行（附圖紙）。*（二）、基本設備設施配置：不完善，見附表因我院供應室現有建筑格局，目前我院已購置了一些可放置的必備設備，部分設備正在購置中，新住院部大樓完工后CSSD啟用時全部設備到位。*（三）、組織管理：*1）人員編制：不規范-已逐步改進2）人員培訓：特種設備操作、消毒人員培訓證已過期-已改進*（四）、質量管

8、理：*1）全院末采取集中消毒管理模式-已逐步改進2) 耗材的管理：護士長一次性耗材登記本缺-已改進*3）去污區的管理：*A、未采用封閉式方式回收-已改進 B、未正確使用潤滑劑-已改進（五）、裝載和缷載：裝載和缷載不規范：如由衛生員操作-已改進*（六）、無菌物品存放區的質量管理：*1）滅菌包裝材料不規范-已在改進中（正在購買）*2）滅菌物品存放區不規范-已在改進中3）一次性物品出入庫記錄缺-已改進七、消毒滅菌效果監測：1）護士長領取消毒滅菌物品不及時無計劃性-已改進2）消毒滅菌導常情況報告不及時-已改進3）相關記錄不規范-已改進*八、安全管理：1）相關儀器設備使用不規范（鍋爐操作）-已改進*2）

9、定期維護措施末到位-已改進*3）個人防護措施末到位-已改進4） 無禁煙標志-已改進以上是我院供應室在達標過程中逐步改進的基本情況，帶*的問題屬于護理部職能范圍以外。2011年5月31日，護理院長宋院長帶領供應室護士長再次向唐院長請示匯報我院CSSD達標驗收工作開展 存在的實際問題和困難，得到了唐院長的高度重視和大力支持，并對相關問題予以如下指示：1、 設備購買：唐院長與相關部門協調加快落實；2、 人力配置：同意護理部人員招聘請求，由護理部落實；護理部于6月2日進行招聘考試后進行人力合理配置和培訓。3、 集中式消毒供應：護理部負責落實；4、 專項培訓：護理部落實；5、 各種制度、流程考核：護理部于近期加大考核、督查力度。 根據以上指示，護理部立即進行了相應的部署和協調，目前我