1、醫院感染管理記錄本X X X科2013 年醫院感染管理目錄1、XXX醫院感染管理制度2、x x x醫院感染病例監測與報告制度3、x x x醫院感染暴發報告與控制制度4、x x x醫務人員職業接觸防護制度5、x x x科醫院感染管理小組成員6、x x x醫院感染管理小組職責7、x x x醫院感染管理監控醫師職責8、x x x醫院感染管理監控護士職責9、x x x醫院醫務人員在醫院感染管理中的職責10、x x x科醫院感染管理年度工作計劃11、x x x科醫院感染管理例會記錄12、x x x科醫院感染管理小組會議記錄13、x x x科室醫院感染管理培訓記錄14、x x x科月院感辦檢查反饋記錄15

2、、x x x科月醫院感染管理小組自查記錄16、x x x科醫院感染病例登記表17、x x x科抗生素使用登記表18、x x x科職業暴露登記表19、x x x科醫院感染信息年匯總表20、x x x科多重耐藥菌感染病例登記表21、x x x科醫院感染管理年度工作總結22、xxx醫院感染監測流程圖23、xxx醫院艾滋病職業暴露處理流程24、xxx醫院乙型肝炎職業暴露處理流程25、x x x手衛生標準操作規程（SOPxxx醫院感染管理制度醫院要認真貫徹執行中華人民共和國傳染病防治法、 中華人民共和國傳染病防治法實施細則及醫院感染管理辦法的有關規定，醫院感染管理是院長重要的職責，是醫院質量與安全管理工

3、作的重要組織部分。建立健全醫院感染管理組織與部門，配備專（兼）職人員，并認真履行職責，建立與完善醫院感染突發事件有應急管理程序與措施。醫院要制定和實施醫院感染管理與監控方案、對策、 措施、 效果評價和登記報告制度，確定臨床預防和降低醫院感染的重點管理項目，并作為醫院質量管理的重要內容，定期或不定期進行核查。將對醫務人員的消毒、隔離技術操作定期考核與醫院感染管理指標的完成情況， 納入定期科室醫療質量管理與考核的范圍，并定期向醫務人員與管理部門通報。建立醫院感染控制的在職教育制度，定期對醫院職工進行預防醫院感染的宣傳與教育。醫院須規范消毒、滅菌、 隔離與醫療廢物管理工作，嚴格執行無菌技術操作、消毒

4、隔離工作制度，要加強感染性疾病科、口腔科、手術室、重癥監護室、新生兒病房、產房、內窺鏡室、血液透析室、導管室、臨床檢驗部門和消毒供應室等重點部門的醫院感染管理與監測工作。出執行抗菌藥物臨床應用指導原則，提高抗菌藥物臨床合理應用水平。制定和完善醫院抗菌藥物臨床應用實施細則，堅持抗菌藥物分級使用。開展臨床用藥監控，實施抗菌藥物用量動態監測及超常預警，對過度使用抗菌藥物的行為及時予以干預。（八）應當按照醫療廢物管理條例 醫療衛生機構醫療廢物管理辦法的規 定對醫療廢物進行有效管理，并有醫療廢物流失、泄漏、 擴散和意外事故的應急方案。XXX醫院感染病例監測與報告制度1、 各臨床科室感染管理小組必須對本科

5、室住院病人開展醫院感染病例監測，以掌握醫院感染發病特點，為醫院感染控制提供科學依據。2、臨床醫師必須掌握醫院感染診斷標準（試行） ，完善感染病例的病原微生物檢測，爭取感染病例的病原微生物送檢率達50%以上，及時診斷醫院感染病例。3、 對于臨床確診的醫院感染病例，主管醫生于24小時內網報醫院感染管理科。4、 對于不能確診的醫院感染病例，由科內感染管理小組討論并完善相關檢測，確診為醫院感染病例后，由主管醫生于24 小時內網報醫院感染管理科。5、 對于科室不能確診的病例，感染管理科將上報醫院感染管理委員會，組織相關專家進行討論確定結果。6、感染管理科根據本院感染病例發病特點、高危因素等每年進行一到兩

6、項醫院感染的目標性監測。7、為準確了解醫院感染的本底率，感染管理科將組織臨床科室感染管理小組人員每年進行一次醫院感染現患率調查，并反饋調查結果。8、 醫院感染管理科每季度匯總醫院感染發病情況，并及時向感染管理委員會及相關科室反饋。9、監測資料妥善保存，遇有特殊情況及時匯報和反饋。XXX醫院感染暴發報告與控制制度1、臨床科室短時間內發現3 例以上（含3 例）疑似醫院感染或2 例醫院感染暴發病例，必須在 6 小時內由科主任或護士長報告給醫院感染管理科，并立即采取控制措施。2、出現醫院感染暴發或疑似暴發時，醫院感染管理科應立即報告醫務科，由醫務科上報主管院長及醫院感染管理委員會主任委員。3、 醫院感

7、染管理委員會主任委員接到報告后，應立即向相關職能科室通報，及時采取應急處置措施。4、當發生5 例以上疑似醫院感染暴發或3 例以上醫院感染暴發時，醫院應于 12 小時內向自治區衛生廳及自治區疾病控制中心報告。5、 當發生 10 例以上的醫院感染暴發、發生特殊病原體或者新發病原體的醫院感染、 可能造成重大公共影響或者嚴重后果的醫院感染時，醫院應于2 小時內向自治區衛生廳及自治區疾病控制中心報告。6、發生的醫院感染屬于法定傳染病的，按照中華人民共和國傳染病防治法和國家突發公共衛生事件應急預案的規定進行報告和處理。7、出現醫院感染暴發或疑似暴發時，醫院感染管理委員會必須及時組織人員進行應急處置，采取有

8、效控制措施，防止蔓延：（ 1）查找感染源：醫院感染管理科、檢驗科應對感染病人、接觸者及可疑環境、物品等進行病原學檢查。（ 2） 分析引起感染的因素：對感染病人及相關人群進行詳細流行病學調查。調查感染病人及周圍人群發病情況、分布特點并進行分析，根據疾病的特點分析可能的感染途徑，對感染病人、疑似病人、病原攜帶者及其密切接觸者進行追蹤調查，確定感染途徑。（ 3）對感染病人積極實施醫療救治及隔離管理，控制感染源。（ 4）切斷感染途徑。在確定感染暴發的傳播途徑后，對感染源污染的環境采取正確有效的消毒處置措施。（ 5）對易感人群實施保護措施。必要時對易感病人隔離治療，甚至暫停接收新病人。（6）在調查處置結

9、束后，書面形成調查處置報告，記錄暴發經過，調查步驟和所采取的控制措施及其效果，并分析此次調查的經驗與不足。及時總結經驗教訓，制定今后的防范措施。8、任何科室和個人對醫院感染暴發事件不得瞞報、緩報和謊報。9、主管院長及醫院感染管理委員會主任委員接到報告，應及時組織相關部門協助醫院感染管理科開展調查與控制工作，并從人力、物力和財力方面予以保證。各職能部門與臨床科室應當對醫院感染暴發的調查處置工作予以積極配合，不得拒絕和阻礙，不得提供虛假材料，認真落實醫院感染暴發應急處置措施。附 則：本制度中下列用語含義：1、 醫院感染：指病人在醫院內獲得的感染，包括在住院期間發生的感染和在醫院內獲得、出院后發生的

10、感染，但不包括入院前已開始或患者入院時已處于潛伏期的感染。醫院工作人員在醫院內獲得的感染也屬于醫院感染。2、 醫源性感染：指在醫學服務中，因病原體傳播引起的感染。3、 特殊病原體的醫院感染：指發生甲類傳染病或依照甲類傳染病管理的乙類傳染病的醫院感染。4、 醫院感染暴發：指在醫療機構或其科室的患者中，短時間內發生3 例以上同種同源感染病例的現象。5、 疑似醫院感染暴發：指在醫療機構或其科室的患者中，短時間內出現3 例以上臨床癥候群相似、懷疑有共同感染源的感染病例；或者 3 例以上懷疑有共同感染源或感染途徑的感染病例現象。XXX醫務人員職業接觸防護制度一、本制度所指的職業接觸指醫務人員在從事醫療活

11、動中，通過眼、口、鼻及其他粘膜、破損皮膚或通過針刺、咬傷、 擦傷和割傷等途徑穿透皮膚或粘膜屏障接觸血源性病原體的血液或其他潛在傳染性物質。二、防護目的1、有效預防醫院感染，保障病人和醫務人員健康。2 、既要防止血源性疾病的傳播，也要防止非血源性疾病的傳播。3、強調雙向防護，既防止疾病從病人傳至醫護人員，也防止疾病從醫務人員傳至病人和從病人傳至醫務人員再傳至病人。三、防護原則實施標準預防，對于傳染病及特殊感染患者，應在標準預防的基礎上，根據傳播途徑采取相應的防護措施。四、防護措施（一）認真落實手衛生制度（見手衛生管理制度）（二）配置與正確使用防護用品1、科室應配備足量的防護用品，并放置在方便取用

12、的位置。2、在接觸病人的血液、體液、分泌物、排泄物、嘔吐物及污染物品時應戴手套；接觸病人破損皮膚、粘膜時應戴手套。操作中手套破損應及時更換；如手部皮膚破損，應戴雙層手套；脫手套后應及時洗手或手消毒。3、進行體腔穿刺等操作時應戴外科口罩，接觸經空氣傳播或近距離接觸經飛沫傳播的呼吸道傳染病患者時，應戴醫用防護口罩。4、近距離接觸經空氣或飛沫傳播的傳染病患者時應戴護目鏡或防護面罩；為呼吸道傳染病患者進行氣管切開、氣管插管等近距離操作，可能發生患者血液、體液、分泌物噴濺時，應使用防水圍裙、護目鏡或防護面罩。5、接觸經接觸傳播的感染性疾病患者如傳染病患者、多重耐藥菌感染患者等時應穿隔離衣；可能受到患者血

13、液、體液、 分泌物、 排泄物噴濺時應穿隔離衣。6、臨床醫務人員在接觸甲類或按甲類傳染病管理的傳染病患者時應穿防護服；接觸經空氣傳播或飛沫傳播的傳染病患者，可能受到患者血液、體液、分泌物、排泄物噴濺時應穿防護服。（三）安全處置銳器1 、使用過的針具和注射器應及時處理，禁止雙手回套針帽，禁止彎曲被污染的針具，禁止用手分離使用過的針具和針管，銳器使用后放置于銳器盒中，在容器裝滿之前將其密封和處理，不得重復使用。2、任何銳器不能兩人同時觸摸；避免手術中經手傳播銳器。3、在進行侵入性操作時，要保持足夠的光線，避免刺傷。（四）醫務人員皮膚如有傷口、皮炎等，不得血源性傳染疾病病人的直接診療工作，參加應戴雙層

14、手套。（五）污染的醫療儀器設備或物品應正確處理。物體表面、環境、衣物按規定進行消毒。（六）醫療廢物應按照醫院醫療廢物管理規定進行處理。六、發生職業暴露后的處理流程（一） 緊急局部處理：1、 皮膚暴露：依靠重力作用盡可能使損傷處的血液流出，用肥皂水和流動水進行沖洗；禁止進行傷口的局部擠壓；受傷部位的傷口沖洗后，應當用消毒液，如 75%的乙醇或者0.5%聚維酮碘（碘伏）進行消毒，深部或大的傷口可進行無菌包扎。2、粘膜暴露：用生理鹽水反復沖洗污染的粘膜，直至沖洗干凈。（如果戴有隱形眼鏡的眼睛粘膜暴露，首先沖洗眼睛，然后把隱形眼鏡去掉，并按正常的方法清洗鏡片）。（二）立即報告：暴露工作人員首先向部門負

15、責人（科主任或護士長）報告，填寫“職業暴露個案登記表”, 部門負責人簽字后送交醫務科院感科，對事故情況進行登記和保存。（三）評估與預防：院感科接到報告后應盡快啟動相關專家評估職業暴露情況，盡可能在24 小時內采取有效的預防措施。遵循對暴露者保密、知情同意的原則。1、 給職業暴露的醫務人員開具HBsAg、 抗 -HBs、 ALT、 抗 -HCV、 抗 -HIV、 TPHA檢查單，了解血清狀況。2、若患者HBsAg抗-HCV抗-HIV、TPHA僉測結果未知，主管醫生應立即給患者檢測上述項目。3、患者HBsAg（ +） ：（1 ）醫務人員抗-HBs < 10mu/ml或抗-HBs水平不祥，應立

16、即注射 HBIG200-400U并同時在不同部位接種一針乙肝疫苗（20仙g）于1個月和6個 月后分別接種第二針、第3針乙肝疫苗（各20仙g）（2）醫務人員抗-HBs>10mu/ml者，可不進行特殊處理。（3）暴露后3個月、6個月應檢查HBsAg抗-HBs、ALT。4、患者抗-HCV（ +） ：發生暴露的醫務人員抗-HCV（ -） ，暴露后3 個月、 6個月應檢查抗-HCV ALT,并根據復查結果進行相應抗病毒治療。5 、患者抗 -HIV（ +） ：應立即向醫務科報告，并啟動院內評估專家進行評估與防護指導，根據暴露級別和暴露源病毒載量水平決定是否實施預防性用藥方案。暴露后1 個月、 2 個

17、月、 3 個月、 6 個月檢查抗-HIV。6 、患者TPHA（ +） ：（1）推薦方案：葦星青霉素20萬U,單詞肌注（2）青霉素過敏：多西環素（強力霉素）100mg,2次/d,連用14天；或四環 素500mg 4次/d, 口服，連用14天;頭抱曲松推薦1g/d,肌注，連用8-10天; 或阿奇霉素2g,單次口服，但已有耐藥報道。（四）隨訪和咨詢：1、感染管理科負責督促暴露當事人按時進行疫苗接種和化驗，并負責追蹤確認化驗結果和服用藥物，配合醫生進行定期監測隨訪。2、 在處理過程中, 院感科應為職業暴露當事人提供專家咨詢，包括請心理專家提供幫助。3、醫院和有關知情人應為職業暴露當事人嚴格保密，不得向

18、無關人員泄露職業暴露當事人的情況。X x X科醫院感染管理小組成員組長：XXX成員：XXX、XXX、 XXX、XXX、XXX聯絡員：XXXXXX醫院感染管理小組職責1、負責本科室醫院感染管理的各項工作，根據本科醫院感染的特點，制定管理制度，并組織實施。2、對醫院感染病例及感染環節進行監測，采取有效措施，降低本科室醫院感染發病率； 發現有醫院感染流行趨勢時，及時報告醫院感染管理科，并積極協助調查。3、監督本科室抗菌藥物使用情況。4、組織本科室預防與控制醫院感染知識的培訓。5、督促本科室人員執行無菌技術操作規程和消毒隔離制度，做好個人防護。6、做好對衛生員、陪住、探視者的衛生學管理。7、有針對性進

19、行目標檢測，采取有效措施，降低本科醫院感染發病率。8、 定期對本科的空氣、物表、 醫務人員手、器械消毒液等進行環境衛生學監測，做好登記，并上報醫院感染管理科。9、按季參加醫院組織召開的醫院感染管理例會。醫院感染管理監控醫師職責1、 負責本科醫院感染管理的各項工作，保證醫院感染預防和控制制度貫徹落實。2、負責監督本科醫護人員嚴格執行無菌技術操作規程和消毒隔離制度，做好個人防護。3、負責組織本科醫護人員預防、控制醫院感染知識的培訓。4、對本科醫院感染病例及感染環節進行監測，采取有效措施，降低本科室醫院感染發病率。5、科室發現醫院感染病例，要及時督促主管醫生填報登記卡， 在24小時內上報 醫院感染管

20、理科，同時督促進行病原學檢查，并做好科室登記工作。6、發現有醫院感染流行趨勢時，立即向科主任及醫院感染管理辦公室匯報，積 極協助調查醫院感染發病原因，提出有效控制措施并積極投入控制工作。7、負責組織對本科醫師感染病例進行討論，記錄完善。8、監督和指導本科醫師合理使用抗菌藥物，根據病原學檢驗及藥敏實驗結果對 感染病人合理用藥。9、完成院感工作記錄。醫院感染管理監控護士職責1、負責參與本科醫院感染管理的各項工作，保證醫院感染預防和控制措施的貫 徹落實。2、負責督促本科醫務人員嚴格執行無菌技術操作規程和消毒隔離制度。3、負責組織本科醫護人員進行有關醫院感染管理知識和業務學習。4、督促檢查本科工作人員

21、認真做好消毒隔離個人防護及醫療廢物安全管理等各 項工作。5、負責做好本科室環境衛生學監測和消毒滅菌效果監測工作，不合格者予以反 饋。6、對住院病人進行預防醫院感染知識的指導和宣教工作。7、完成院感工作記錄。醫務人員在醫院感染管理中的職責1、嚴格執行無菌技術操作規程等醫院感染管理的各項規章制度2、掌握抗感染藥物臨床合理應用原則，做到合理使用。3、掌握醫院感染診斷標準。4、參加預防控制醫院感染知識培訓。5、掌握自我防護知識 進行各項技術操作，預防銳器刺傷。6、發現醫院感染病例，及時送病原學檢驗及藥敏實驗，查找感染源，感染途徑, 控制蔓延，積極治療病人，如實填表報告；發現有醫院感染流行趨勢時，及時報

22、 告醫院感染管理辦公室，并協助調查。發現法定傳染病，按傳染病防治法的 規定報告保健科。科醫院感染管理年度工作計劃(X X X X 年)X x X科醫院感染管理月例會記錄時間：地點：主持：參會人：記錄：會議內容：X x X科醫院感染管理小組月會議記錄會議記錄時間：地點：主持：參會人：記錄：會議內容：X X X科室醫院感染管理培訓記錄培訓日期：記錄人：主講人：參加者：培訓內容：X X X科()月院感辦檢查反饋記錄存在問題：院感辦 日期整改措施:科主任 護士長落實情況：院感辦 科主任 護士長 日期X X X科月醫院感染管理自查記錄存在問題:監控醫師 監控護士 日期整改措施:科主任 護士長落實情況:科

23、主任 護士長 日期X X X科()月醫院感染病例登記表住院號姓名入院診斷感染 日期感染診斷感染 部位病原體是否 報告本月出院人數：人感染率：本月無菌手術數：例無菌手術感染率：X X X科抗生素使用登記表月份出院病人總數抗生素 使用人數抗生素使用率1月2月3月4月5月6月7月8月9月10月11月12月X X X科年職業暴露登記表日期姓名部位是否報告銳器刺傷處理是否X X X科()年醫院感染信息年匯總表月份感染率無困手術 感染率抗生素 使用率細菌培養率1月2月3月季度小結4月5月6月季度小結7月8月9月季度小結10月11月12月季度小結全年合計X X X科多重耐藥菌感染病例登記表編號姓名住院號臨床

24、診斷感染部檢出標病原體抗生素耐藥情況隔離方法和方主治醫位本式師備注：1.多重耐藥菌包括：MRSAVRE鮑曼不動桿菌、肺炎克雷伯、ESBLs MDRABPDRA吸耐碳青霉烯的銅綠假單胞菌、腸桿菌科細菌。2.隔離方法：可分為接觸隔離、飛沫隔離、隔離空氣；隔離方式包括:床旁隔離、單間隔離。X x X科醫院感染管理年度工作總結醫院感染監測流程圖艾滋病職業暴露處理流程乙型肝炎職業暴露處理流程手衛生標準操作規程（SOP ）手衛生是指所有手部清潔行為的通稱，包括洗手、衛生手消毒和外科手消毒。洗手是指用普通或者抗菌皂液和流動水洗手，清除手部皮膚污垢和暫居菌的過程。 衛生手消毒是指使用速干手消毒劑揉搓手，減少手

25、部暫居菌的過程，無需沖洗或干手設備。外科手消毒是指術前醫務人員使用外科手消毒劑，清除或者殺滅手部暫居菌和減少常居菌的過程，應具備持久抗菌活性。本規程制訂的 “手衛生”指洗手和衛生手消毒，不包括外科手消毒。手衛生是預防醫院感染最有效、最方便、最經濟的方法，但也是存在問題最多的醫院感染控制措施之一。很多醫院感染的暴發，尤其是 ICU 獲得性感染，與不良的手衛生有關，故嚴格的手衛生措施對控制醫院感染就顯得尤為重要。一、手衛生指征1、直接接觸病人前、后；2、摘手套后（戴手套不能代替洗手）；3、進行侵襲性操作前，不論是否戴手套；4、接觸體液或排泄物、黏膜、破損皮膚或傷口敷料之后；5、護理患者從污染部位移到清潔部位時；6、接觸患者周圍的物品（包括醫療設備）之后；特別注明：如果手部皮膚無可見污染，建議使用速干手消毒劑做為手衛生方法。當手上有血