1、藥劑科2015-8對乙酰氨基酚是國際醫藥市場上頭號解熱鎮痛藥，因其常用劑量安全可靠，在多數國家為非處方藥，且應用于很多不同種類的復方制劑中。美國疾病控制預防中心（CDC）報告的統計數據顯示，2007 年，在1 600 例急性肝衰竭病例中，對乙酰氨基酚中毒是最常見的病理原因。在英格蘭和威爾士，每年因對乙酰氨基酚中毒，有200 例患者須轉診到三級醫院住院治療，20 例患者須進行肝移植手術。本藥自胃腸道吸收迅速，口服（治療量）后30120分鐘，血漿濃度達最高峰。90藥物在肝臟內與葡萄糖醛酸和硫酸物結合，自尿中排出；僅24經肝內細胞色素P-450混合功能氧化酶系統代謝，成為有毒的中間代謝產物 N-乙酰

2、對苯醌亞胺（NAPQI）而與谷胱甘肽結合。谷胱甘肽消耗殆盡后，未結合的代謝物與肝細胞蛋白質結合，而導致肝細胞壞死。服用過量(包括中毒量)時，可很快出現惡心、嘔吐、胃痛、腹瀉、厭食及多 汗等癥狀，且可持續24小時。24天內可出現肝功能損害，表現為肝區疼痛、肝 腫大或黃疸。第35天肝功能異常可達高峰，第46天可出現明顯的肝功能衰 竭，表現為肝性腦病(精神神志障礙、躁動、嗜睡)、抽搐、呼吸抑制及昏迷等癥狀， 以及凝血障礙、胃腸道出血、彌散性血管內凝血、低血糖、酸中毒、心律失常、 循環衰竭或腎小管壞死。對乙酰氨基酚通常的中毒劑量是成人大于7.5g,兒童大于150mg/kg。中毒量并非固定不變,在一定程

3、度上與患者有無飲酒史、營養狀況、合并用藥情況及有無合并癥等諸多因素有關。可造成肝壞死的閾值約為250mg/kg, 一次性服用15g以上者,大約80%可發生嚴重肝損害乃至死亡。最可靠的評價對乙酰氨基酚是否過量的方法是測定服藥4h后的血藥濃度。但當患者具有嗜酒史、營養不良、合用肝細胞色素P450誘導劑(如乙醇、異煙肼、奧美拉唑和苯巴比妥等)以及具有一些能增加谷胱甘肽消耗和NAPQI（N-乙酰對苯醌亞氨）形成的因素時,即使對乙酰氨基酚水平在安全范圍之內,也要考慮對乙酰氨基酚中毒的可能性。血藥濃度血藥濃度可能中毒可能中毒很可能中毒很可能中毒嚴重中毒嚴重中毒4h后的血藥濃度150200mg/L20030

4、0mg/L300mg/L12h后的血藥濃度37.550mg/L5075mg/L75mg/L服緩釋對乙酰氨基酚4h后,其濃度有上升至中毒濃度的危險。服了過量的緩釋對乙酰氨基酚患者的處理辦法為:如果4h的濃度超過了150mg/L,應立即開始乙酰半胱氨酸治療;如果濃度低于150 mg/L,4 6h后再測定1次,若此濃度高于150mg/L,就應給予解毒劑。1 .清除消化道的對乙酰氨基酚 吐根糖漿催吐、洗胃和活性炭吸附。2 .藥物治療N-乙酰半胱氨酸 還原型谷胱甘肽 其他已知的方法有3種:吐根糖漿催吐、洗胃和活性炭吸附。若服藥60min內催吐或洗胃,與未接受此方法的患者比較,對乙酰氨基酚的血藥濃度減少了

5、近50%,如果更遲一點,對其血藥濃度影響較小,大于90min無效。Underhill等前瞻性地評價了60名服對乙酰氨基酚總量達5g后4h內來就診的患者,分別接受吐根糖漿(n= 21)、活性炭(n= 25)、洗胃(n= 14),在治療前和治療后150min取血樣,測定對乙酰氨基酚的血藥濃度。在活性炭組,治療后的血藥濃度減少了52.2%,而吐根糖漿組和洗胃組分別下降了40.7%和39.3%,沒有進行統計學分析。盡管這樣,可以看出活性炭組優于吐根糖漿組和洗胃組。活性炭對所有對乙酰氨基酚過量的患者都可考慮使用。吐根糖漿可加重患者的惡心和嘔吐癥狀,并降低活性炭和口服解毒藥的療效,不應常規使用。在服了有可

6、能威脅生命劑量的毒物時才考慮洗胃,且要在服藥后60min內進行。單劑活性炭應在1h內給予,沒有充分的證據支持或排除1h后使用活性炭。不推薦使用瀉藥。服了過量的緩釋制劑或腸溶片時,可考慮使用全腸清洗法。1N-乙酰半胱氨酸(N-acetylcysteine,NAC) N-乙酰半胱氨酸是對乙酰氨基酚過量的特異解毒藥。它是還原型谷胱甘肽(GSH)的前體，屬體內氧自由基清除劑。進入細胞內，可脫去乙酰基，形成L-半胱氨酸，參與谷胱甘肽的合成。能維持肝臟中谷胱甘肽的濃度,促使NAPQI向生成對乙酰氨基酚方向轉化,同時能阻止一些大分子上的硫醇基團被NAPQI所氧化。NAC還能提供合成磺酸基的原料,磺酸基能與對

7、乙酰氨基酚結合而解毒。第一種用法常在英國和加拿大使用，后兩種用法在美國使用,唯一經FDA批準的是72h口服法。如果患者在服對乙酰氨基酚后10h內得到治療,肝毒性的危險較低,且3種NAC的使用方法療效幾乎相等。在服藥后1024h,肝毒性的總危險性增加了,但72h口服法和48h靜注比20h靜注法更能保護肝臟。對4h后血藥濃度監測顯示為嚴重中毒的患者,建議使用72h口服法和48h靜注法。首劑首劑總量總量20h靜注法150mg/kg 在15min內滴完于4h后再給予50mg/kg,1 6 h 后 給 予100mg/kg300mg/kg48h靜注法靜注140mg/kg以后每4h靜注70mg/kg共需12

8、劑980mg/kg72h口服法140mg/kg以 后 每 4 h 服70mg/kg共17劑1330mg/kg使用NAC的同時是否合用活性炭的體外和體內研究,發現活性炭與NAC的結合率在10% 50%之間,而與對乙酰氨基酚的結合率為50% 90%。活性炭對NAC的濃度的影響沒有臨床意義,無必要使用大劑量的NAC。活性炭和NAC分開服的時間間隔小于或大于2h,對結果沒有顯著影響。應在4h時對乙酰氨基酚血清濃度獲得之前給予活性炭。如果對乙酰氨基酚的濃度在4h超過150mg/L時,就應給予NAC。還原型谷胱甘肽由谷氨酸、胱氨酸及甘氨酸組成,結構中含活性基團SH鍵。當體內存在強氧化性的各種有機代謝產物時

9、,它可與之發生氧化還原反應,使有機代謝物毒性減弱或滅活,并易于經尿排出體外。在動物及人體內的研究證明還原型谷胱甘肽可抗多種物質包括對乙酰氨基酚所致的細胞損害,保護肝細胞膜。甲硫氨酸可通過生物轉化轉變成同型半胱氨酸,再可轉變成半胱氨酸而解毒。谷酰胺可加強宿主抗氧化保護作用的能力而解毒。阿江欖仁酸、水飛薊素等，這些中藥提取物因其特殊的生物活性，如抗氧化、清除自由基、抑制細胞色素P450 等作用，能在中毒前、后有效逆轉對乙酰氨基酚造成的肝腎損傷，延長中毒后的有效治療時間，成為對乙酰氨基酚肝腎毒性的有效治療藥物。研究顯示，槲皮素、姜黃素與過量對乙酰氨基酚同時服用也能顯著降低藥物毒性。兒科患者 對乙酰氨

10、基酚過量后,兒童的肝毒性比成人少見,原因可能是兒童再生成谷胱甘肽的能力大些,且48h靜注法和72h口服法等效。兒童的治療應采用與成人相同的方法。懷孕患者 NAC的治療對母親和胎兒都有保護作用,對乙酰氨基酚過量后,懷孕患者可采取非懷孕患者同樣的方法處理,不應耽擱。Neonate Child 1 month5 years (or body-weight under 20 kg) initially 150 mg/kg in 3 mL/kg Glucose 5% and given over 15 minutes, followed by 50 mg/kg in 7 mL/kg Glucose 5%

11、 and given over 4 hours, then 100 mg/kg in 14 mL/kg Glucose 5% and given over 16 hoursChild 512 years (or body-weight over 20 kg) initially 150 mg/kg in 100 mL Glucose 5% and given over 15 minutes, followed by 50 mg/kg in 250mL Glucose 5% and given over 4 hours, then 100 mg/kg in 500 mL Glucose 5% and given over 16 hoursChild 1218 years initially 150 mg/kg (max. 16.5 g) in 200 mL Glucose 5% and given over 15 minutes, followed by 50 mg/kg (max. 5.5 g) in 500mL Glucose 5% and given over 4 hours,then 100 mg/kg (max.11 g) in 1 litre Glucose 5% and given ov