1、衛(wèi)星地面接收設(shè)施安裝服務(wù)許可證申請表申請單位： （蓋章）填表日期：福建省新聞出版廣電局制機構(gòu)名稱,、k八» »、統(tǒng)一社會信用代碼（或營業(yè)執(zhí)照、組織機構(gòu) 代碼證號）營業(yè)地址（附場地證明；如營業(yè)地址與注冊住所分離，應(yīng)分別注明）注冊資金總計：萬元；其中流動資金：萬元，固定資產(chǎn)：萬元經(jīng)濟類型事業(yè)單位；口國有企'業(yè)其他，（請簡要說明）：國有控股企業(yè)；擬申請 服務(wù)區(qū)縣（市、區(qū)）行政區(qū)域范圍擬申請 業(yè)務(wù)類別衛(wèi)星地面接收設(shè)施安裝施工； 衛(wèi)星地面接收設(shè)施售后服務(wù)維修；法定代表人性別座機職務(wù)名稱出生年月日手機國籍/籍貫身份證號傳真簡歷昭八、（含時段、曾駐任機構(gòu)及職務(wù)、專業(yè)技能，片附身份

2、證復(fù)印件）主要經(jīng)營者性別座機職務(wù)名稱出生年月日手機國籍/籍貫身份證號傳真簡歷昭八、（含時段、曾駐任機構(gòu)及職務(wù)、專業(yè)技能，片附身份證復(fù)印件）填報機構(gòu)保證：上表內(nèi)容真實、有效、合法。主要經(jīng)營者簽字：填報機構(gòu)蓋章（日期）出資方名稱統(tǒng)一社會信用代碼 （或營業(yè)執(zhí)照、組織 機構(gòu)代碼證號）注冊地/出資額所投股份額國籍籍貫（萬元）(%)100%主要出資者 合計上級主管單位 及股東結(jié)構(gòu)圖工作人員總計：人，其中初級以上職稱專業(yè)人員：人。主要責(zé)任岡位姓名職務(wù)名稱職稱或資質(zhì)專業(yè)工作及培訓(xùn)情況主要管理總監(jiān)專節(jié)目管理負責(zé)人業(yè)設(shè)施管理負責(zé)人人 員用戶管理負責(zé)人工程技術(shù)負責(zé)人聯(lián)系人（姓名、身份證號、手機）主要管理制度（列出主

3、要管理制度名稱，須另附機構(gòu)章程、主要管理制度和安全保障措施說明）我單位保證各項填報內(nèi)容真實、有效、合法，符合國家有 關(guān)政策、法規(guī)及規(guī)章規(guī)定，如變更將按規(guī)定辦理；承諾將嚴(yán)格 遵守法定規(guī)范，提供安全、優(yōu)質(zhì)、穩(wěn)定、便捷的衛(wèi)星地面接收 申 辦設(shè)施安裝服務(wù)，自覺接受并服從行業(yè)主管部門的監(jiān)督管理；愿對因材料虛假引起的后果及違反承諾的行為承擔(dān)一切法律責(zé) 承諾 任。法定代表人（簽字）：（機構(gòu)公章）主要經(jīng)營者（簽字）：年 月 日填報機構(gòu)蓋章（日期）填報機構(gòu)保證：上表內(nèi)容真實、有效、合法。主要經(jīng)營者簽字:縣級廣電行政管理部門審核意見負責(zé)人（簽字）：管理部門（蓋章）年 月 日設(shè)區(qū)市廣電行政管理部門審核意見負責(zé)人（簽字）：管理部門（蓋章）年 月 日 依據(jù)衛(wèi)星電視廣播地面接收設(shè)施安裝服務(wù)暫行辦法等 規(guī)定，我局于 年 月 日收到申請單位提出的申請材料， 省新聞出版廣電局 經(jīng)審查，確定其符合有關(guān)規(guī)定并真實、有效、合法，決定予以 審核意見受理。管理部門（蓋章） 年 月 日 批復(fù)文號許可證編號發(fā)證日期有效期限 自 年 月 日至 年 月 日備 注1、本表是管理部門進行審批的重要依據(jù)，各項內(nèi)容均需如實填寫， 所附材料每頁均應(yīng)由主要經(jīng)營者簽名并加蓋機構(gòu)公章，保證其內(nèi)容真實、有效、合法。填 表2、本表“主要出資者” 一欄中，請?zhí)顚懗鲑Y方及其股份比例，事業(yè)注意事項/企業(yè)法人應(yīng)注明登記注冊