1、三甲評(píng)審內(nèi)審員培訓(xùn)贛州市第三人民醫(yī)院 等級(jí)辦 胡群英主要內(nèi)容主要內(nèi)容一、內(nèi)審員概述一、內(nèi)審員概述二、如何熟讀標(biāo)準(zhǔn)二、如何熟讀標(biāo)準(zhǔn)三、三、追蹤方法學(xué)在評(píng)審中的應(yīng)用追蹤方法學(xué)在評(píng)審中的應(yīng)用四、四、PDCAPDCA在質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)中的應(yīng)用在質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)中的應(yīng)用五、質(zhì)量管理的常用方法與工具五、質(zhì)量管理的常用方法與工具內(nèi)審員的定義 CG/T19011-2003質(zhì)量和環(huán)境管理體系審核指南3.8條款給出了審核員的定義：有能力實(shí)施審核的人員。 通常在內(nèi)部審核情況下，單位可根據(jù)需要確定內(nèi)審員資格，進(jìn)行適當(dāng)培訓(xùn)、評(píng)價(jià)和確認(rèn)，賦予內(nèi)審員一定職責(zé)，并執(zhí)行審核任務(wù)。一、內(nèi)審員概述內(nèi)審員至少具備的素質(zhì)內(nèi)審員的基本能力內(nèi)審員

2、的職責(zé)1234二、如何熟讀標(biāo)準(zhǔn)？三級(jí)精神病醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2011年版）8第一章至第六章章節(jié)條款分布8章章節(jié)節(jié) 條條款款核心條款核心條款第一章第一章 堅(jiān)持醫(yī)院公益性堅(jiān)持醫(yī)院公益性62931+13第二章第二章 醫(yī)院服務(wù)醫(yī)院服務(wù)836413 第三章第三章 患者安全患者安全925263第四章第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)與持續(xù)改進(jìn)2013525812第五章第五章 護(hù)理管理與質(zhì)量持護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)續(xù)改進(jìn)531623第六章第六章 醫(yī)院管理醫(yī)院管理11611086合計(jì)合計(jì)59317526+1309標(biāo)準(zhǔn)條款評(píng)價(jià)結(jié)果9ABCD優(yōu)秀良好合格不合格有持續(xù)改進(jìn)，成效良好有監(jiān)督結(jié)果有機(jī)制且能有

3、效執(zhí)行僅有機(jī)制或規(guī)章或流程，未執(zhí)行PDCAPDCPDP或無(wú)10第一章至第六章通過(guò)的要求10項(xiàng)目項(xiàng)目類(lèi)別類(lèi)別 第一章至第六章 標(biāo)準(zhǔn)條款 核心條款核心條款 30條條C級(jí)級(jí)B級(jí)級(jí)A級(jí)級(jí)C級(jí)級(jí)B級(jí)級(jí)A級(jí)級(jí)甲等甲等90%90% 60% 20% 100% 70% 20%乙等乙等 80% 50% 10%100% 60% 10%評(píng)審結(jié)論：甲等、乙等、評(píng)審結(jié)論：甲等、乙等、不合格不合格病人為病人為中心中心質(zhì)量 績(jī)效管理 服務(wù)安全 以醫(yī)院評(píng)審為抓手持續(xù)推進(jìn)醫(yī)院質(zhì)量不斷持續(xù)改進(jìn)以醫(yī)院評(píng)審為抓手持續(xù)推進(jìn)醫(yī)院質(zhì)量不斷持續(xù)改進(jìn)要 點(diǎn) 一切依據(jù)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn) “質(zhì)量 安全 服務(wù) 管理 效率”為核心 多維度檢查 手段多樣化 制度建

4、設(shè)是基礎(chǔ)，落實(shí)是關(guān)鍵 質(zhì)量管理工具的應(yīng)用 重流程優(yōu)化及部門(mén)協(xié)調(diào)三、追蹤方法學(xué)在評(píng)審中的應(yīng)用追蹤方法學(xué)介紹追蹤方法學(xué)介紹 2010年衛(wèi)生部醫(yī)管司啟動(dòng)追蹤方法學(xué)課題組進(jìn)行專(zhuān)項(xiàng)理論研究與試點(diǎn)評(píng)估 以以“患者為中心患者為中心”的的理理念，用念，用患者的視角，實(shí)際了解醫(yī)院的患者的視角，實(shí)際了解醫(yī)院的服務(wù)品質(zhì)服務(wù)品質(zhì) 評(píng)價(jià)者追蹤醫(yī)院患者的治療、護(hù)理、服務(wù)經(jīng)歷，或者考察醫(yī)院的治療、護(hù)理、服務(wù)系統(tǒng)，評(píng)估醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)患者安全和質(zhì)量操作標(biāo)準(zhǔn)的遵從性 追蹤方法學(xué)檢查方法調(diào)查訪談科主任及醫(yī)生護(hù)士長(zhǎng)護(hù)士患者及家屬u(mài)醫(yī)院優(yōu)質(zhì)護(hù)理工作開(kāi)展情況？u對(duì)護(hù)理工作滿意程度？u優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)給科室?guī)?lái)的變化？uu病床總數(shù)、護(hù)士人數(shù)、護(hù)士

5、資質(zhì)情況？u科室工作計(jì)劃u護(hù)士排班情況、績(jī)效考核實(shí)施、培訓(xùn)落實(shí)等u護(hù)士長(zhǎng)如何進(jìn)行科室質(zhì)控？uu崗位職責(zé)、工作流程、護(hù)理核心制度等u分管患者情況u崗位培訓(xùn)實(shí)施、績(jī)效考核等u發(fā)生針刺傷怎么辦？u火災(zāi)等應(yīng)急程序。u 滿意度u 就診感受u 醫(yī)院陪護(hù)情況u 追蹤方法學(xué)檢查方法追蹤方法學(xué)檢查方法實(shí)地訪視實(shí)地訪視 建筑布局、環(huán)境設(shè)施與設(shè)備、各級(jí)各類(lèi)人員工作流程與狀態(tài)等 患者分級(jí)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)落實(shí)情況 如何保護(hù)患者隱私 護(hù)士發(fā)藥流程 查看護(hù)士排班表，了解彈性排班的情況，如何做好合理化分工 儀器設(shè)備：維修記錄、運(yùn)行記錄 檢查治療室：備用藥、麻精藥、搶救藥、冰箱用藥等追蹤方法檢查方法追蹤方法檢查方法查閱資料查閱資料工作

6、記錄院科兩級(jí)PDCA工具使用授權(quán)準(zhǔn)入管理質(zhì)量檢測(cè)指標(biāo)和數(shù)據(jù)的應(yīng)用支持質(zhì)量改進(jìn)成效數(shù)據(jù)和相關(guān)文字資料追蹤方法檢查方法追蹤方法檢查方法查閱資料查閱資料護(hù)理部五年工作規(guī)劃、發(fā)展綱要、工作計(jì)劃，如何落實(shí)？護(hù)理部護(hù)士人力資源的配置，護(hù)士調(diào)配方案、名單、人數(shù)等。護(hù)理部各級(jí)人員職責(zé)？如何開(kāi)展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)？培訓(xùn)、考核、實(shí)施？如何進(jìn)行護(hù)士分層次使用？護(hù)理部每年對(duì)全院護(hù)士的培訓(xùn)與考核：護(hù)理核心制度、安全制度、護(hù)理技術(shù)操作等。護(hù)理繼續(xù)教育開(kāi)展情況。追蹤方法檢查方法追蹤方法檢查方法查閱資料查閱資料不良事件管理：抽查病人的原始資料（評(píng)估表、壓瘡護(hù)理記錄、護(hù)理部登記記錄及護(hù)理記錄、科室全年匯總表等）。護(hù)理部不良事件的總結(jié)

7、分析、改進(jìn)措施。護(hù)理質(zhì)控人員的分工、職責(zé)。護(hù)理質(zhì)控管理體系、方式、內(nèi)容、標(biāo)準(zhǔn)及重點(diǎn)。對(duì)檢查出的問(wèn)題，如何體現(xiàn)PDCA循環(huán)，并查看具體實(shí)例。查看護(hù)理部對(duì)護(hù)士績(jī)效考核資料。追蹤方法學(xué)個(gè)案追蹤應(yīng)用 選擇患者：MECT患者，急危重患者，轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科治療患者；特殊檢查用藥及治療過(guò)程復(fù)雜的患者；待出院患者。 選擇起點(diǎn)：門(mén)診、急診、病房。 選擇關(guān)注內(nèi)容：（1）患者就醫(yī)體驗(yàn)（2）護(hù)理職責(zé)落實(shí)情況（3）安全目標(biāo)、核心制度/流程、的執(zhí)行情況（4）質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)情況（5）設(shè)備維護(hù)、使用和保養(yǎng)執(zhí)行情況（6）護(hù)理人力資源情況追蹤方法學(xué)個(gè)案追蹤應(yīng)用 追蹤方法：住院采取現(xiàn)場(chǎng)訪視、訪談、查閱病歷等形式。 基本步驟：1、選病人:住

8、院患者一覽表/問(wèn)護(hù)士；病房查看病人狀況。2、訪視/訪談：主要是病人/家屬；當(dāng)班護(hù)士、醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)；陪護(hù)、工人等相關(guān)人員。 3、查閱病歷、資料等。 具體做法：1、看：環(huán)境、病人；2、問(wèn)：病人/家屬、當(dāng)班護(hù)士、醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)；陪護(hù)、工人等相關(guān)人員。 3、追蹤： （1）不同部門(mén)/科室醫(yī)療護(hù)理服務(wù)及協(xié)調(diào)情況； （2）優(yōu)先關(guān)注的內(nèi)容是否落實(shí)。追蹤方法學(xué)個(gè)案追蹤應(yīng)用（例） 患者信息： 女性，85歲，一級(jí)護(hù)理，退休老師，因膀胱癌轉(zhuǎn)住泌尿外科既往有冠心病、糖尿病及腦梗塞病史。2/7因心前區(qū)不適、活動(dòng)后心慌、氣促在急診科留觀2天。4/7入住心內(nèi)科。18/7出現(xiàn)血尿轉(zhuǎn)泌尿外科。 此前先后在兩家醫(yī)院住院治療,也在本院

9、的腦內(nèi)科、內(nèi)分泌科及心內(nèi)科治療。訪談時(shí)術(shù)后4天。追蹤聽(tīng)到病人的原話 1、急診住了2天，環(huán)境太差，又臟又臭，特別是廁所，又無(wú)衣服換。 2、往來(lái)人員多有點(diǎn)睡不著。護(hù)士巡視多時(shí)在走廊巡，不過(guò)房間門(mén)都打開(kāi)。 3、第一次B超早上8：00點(diǎn)去，到12：00點(diǎn)才回來(lái)。本來(lái)約好10：30，本來(lái)有糖尿病想早點(diǎn)，沒(méi)想到那么久，餓的頭暈。第二次B超，2點(diǎn)半送到，4點(diǎn)半做完。憋尿憋得很辛苦，差點(diǎn)忍不住。 4、CT室太冷了，叫護(hù)士關(guān)掉，護(hù)士說(shuō)機(jī)器的空調(diào)不能調(diào)，做完打電話叫了3次才有人來(lái)，冷得要命。 5、工人2天拖一次地，床頭柜有時(shí)未抹。 6、中央空調(diào)有黑色東西飄出來(lái)。 7、我有膀胱沖洗和吊鐘，但用了什么藥，有什么作用沒(méi)

10、人告訴我，護(hù)士太忙了。 8、手術(shù)當(dāng)天插了尿管，很痛，今天第四天了感覺(jué)還是痛。追蹤聽(tīng)到病人的原話 9、有時(shí)打針的水很少，一針打下去跳起來(lái)，第二天打針的地方就紅腫了。我問(wèn)護(hù)士，為什么兩支胸腺肽用1ml水？護(hù)士說(shuō)：水多不是更痛？水少一下打完了，忍一下就好了。 10、我上次跌倒是因?yàn)樾幕拧⑼溶洠@次跌倒是因?yàn)榈脱恰⒌外洠砩嫌址裁咚帲?dāng)時(shí)我認(rèn)為可以上洗手間就去的，沒(méi)想到又摔了。 11、術(shù)后護(hù)士給我換藥時(shí)，只是把男家屬趕出去，沒(méi)有屏風(fēng)遮擋。雖然全是女病人，但敞開(kāi)了還是很尷尬。 12、管床護(hù)士具體不記得，都很熱情，態(tài)度很好。 13、這兩天我感覺(jué)有點(diǎn)不舒服，有時(shí)夜間會(huì)出現(xiàn)胸悶，入睡不好，坐起來(lái)會(huì)好些。

11、14我有糖尿病，這兩天大便不好，護(hù)士告訴我可以吃火龍果，醫(yī)生告訴我不能吃。 15、輸液泵的滴數(shù)不準(zhǔn)確，我們使用的輸液泵已換了第三臺(tái)了，還是說(shuō)不準(zhǔn)。從病人原話和檢查者看到的現(xiàn)象進(jìn)行問(wèn)題歸類(lèi) 一、就診環(huán)境管理問(wèn)題 1、急診住了2天，環(huán)境太差。 2、工人兩天拖地一次，往來(lái)人員多有點(diǎn)睡不著 二、檢查流程管理1、第一次B超早上8：00點(diǎn)去，到12：00點(diǎn)才回來(lái)。本來(lái)約好10：30，本來(lái)有糖尿病想早點(diǎn)，沒(méi)想到那么久，餓的頭暈。 2、 CT室太冷了，叫護(hù)士關(guān)掉，護(hù)士說(shuō)機(jī)器的空調(diào)不能調(diào)，做完打電話叫了3次才有人來(lái)，冷得要命。 三、患者安全問(wèn)題1、病歷低鉀危急值處理后無(wú)記錄。 2、無(wú)健康教育（防跌倒）記錄 四、

12、責(zé)任整體護(hù)理問(wèn)題 護(hù)士太忙了，膀胱沖洗和吊針，用了什么藥，有什么作用，沒(méi)人告訴我 五、規(guī)范的護(hù)理服務(wù)問(wèn)題有時(shí)打針的水很少，一針打下去很疼，問(wèn)護(hù)士說(shuō)“水多不是更痛，水少一下就打完了忍下就好了”你們用多少水溶有沒(méi)有規(guī)范？ 六、隱私問(wèn)題換藥無(wú)屏風(fēng) 七、護(hù)理設(shè)備問(wèn)題 輸液泵的滴數(shù)不準(zhǔn)確，我們已經(jīng)換了第三臺(tái)了，還是說(shuō)不準(zhǔn)。將主要問(wèn)題分類(lèi)追蹤調(diào)查急診科1、環(huán)境管理2、優(yōu)質(zhì)護(hù)理 護(hù)士長(zhǎng)1、環(huán)境管理2、優(yōu)質(zhì)護(hù)理落實(shí)3、防跌倒4、設(shè)備保養(yǎng)5、患者隱私制度 總務(wù)部1、配送人員管理2、工人管理檢查科室1、環(huán)境管理2、流程管理 責(zé)任護(hù)士1、護(hù)理職責(zé)落實(shí)2、配藥、導(dǎo)尿術(shù)3、危急值報(bào)告制度4、防跌倒5、患者隱私制度 清潔

13、工1、工作職責(zé)2、怎樣抹臺(tái)、拖地問(wèn)問(wèn)題題質(zhì)量安全追蹤方法學(xué)應(yīng)用的意義四、PDCA在質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)中的應(yīng)用F-發(fā)現(xiàn)問(wèn)題發(fā)現(xiàn)問(wèn)題 O-成立改進(jìn)小組成立改進(jìn)小組 C-明確現(xiàn)行流程和規(guī)范明確現(xiàn)行流程和規(guī)范 U-出現(xiàn)問(wèn)題的根本原因分析出現(xiàn)問(wèn)題的根本原因分析 S-選擇可改進(jìn)的流程選擇可改進(jìn)的流程 “F”階段 發(fā)現(xiàn)問(wèn)題Find a process to improve 選擇有待改進(jìn)的問(wèn)題 高風(fēng)險(xiǎn)、高頻率、易出問(wèn)題 確定CQI是解決該問(wèn)題的最佳途徑 定義問(wèn)題的范疇“F”階段 發(fā)現(xiàn)問(wèn)題Find a process to improve 領(lǐng)導(dǎo)層指定的重要領(lǐng)域 XX年醫(yī)院改進(jìn)目標(biāo)：降低門(mén)診病人均次費(fèi)用 內(nèi)/外部顧客的

14、抱怨 “CT預(yù)約排隊(duì)時(shí)間太長(zhǎng)了！” 不良事件或近似錯(cuò)誤 嚴(yán)重不良事件“F”階段 發(fā)現(xiàn)問(wèn)題Find a process to improve 監(jiān)控指標(biāo)的不良趨勢(shì) 某病區(qū)某年滿意度調(diào)查的趨勢(shì)圖 899091929394959697989912345678滿意度“O”階段 成立CQI小組Organize a team that knows the process 確定CQI小組組長(zhǎng) 從醫(yī)院的不同層面恰當(dāng)?shù)剡x擇小組成員 必要時(shí)確定一位協(xié)調(diào)員指導(dǎo)小組工作 CQI小組成員達(dá)成一致的改進(jìn)目標(biāo) 610人“O”階段 成立CQI小組Organize a team that knows the process CQ

15、I小組是臨時(shí)性組織“C” 階段 明確現(xiàn)行流程和規(guī)范；查找最新知識(shí)和有用的信息 Clarify the current knowledge of the process 畫(huà)出流程圖 識(shí)別該流程所涉及的人員、制度、方法、環(huán)境等信息 找出關(guān)鍵質(zhì)量特性（KQC, Key Quality Characteristics） 建立流程監(jiān)控指標(biāo)并收集數(shù)據(jù)例：縮短發(fā)藥時(shí)間前臺(tái)獲取領(lǐng)藥單窗口核對(duì)電腦確認(rèn)與電腦記錄是否一致發(fā)藥是否 任何流程上的改變，都要進(jìn)入 循環(huán)，以評(píng)價(jià)改進(jìn)的效果且防止負(fù)效應(yīng)的出現(xiàn)。低效的流程低效的流程 改進(jìn)措改進(jìn)措施施多余的環(huán)節(jié) 消除不清晰的環(huán)節(jié) 明確步驟錯(cuò)序 重排沒(méi)有價(jià)值的步驟 最小化效率不高

16、的材料設(shè)備、 工作分配或環(huán)境 改變“C” 階段 “U” 階段 問(wèn)題的根本原因分析Understand the causes of process variation 使用魚(yú)骨圖、排列圖、散點(diǎn)圖、控制圖等工具分析數(shù)據(jù) 深入理解當(dāng)前存在問(wèn)題與改進(jìn)目標(biāo)之間的差距“S”階段 選擇流程改進(jìn)的方案Select the process improvement 運(yùn)用頭腦風(fēng)暴法尋找所有可能的改進(jìn)方案 分析后確定最佳改進(jìn)方案 對(duì)達(dá)到目標(biāo)的貢獻(xiàn)最大，而花費(fèi)和困難又較少對(duì)達(dá)到目標(biāo)的貢獻(xiàn)最大，而花費(fèi)和困難又較少 與醫(yī)院宗旨相一致與醫(yī)院宗旨相一致 一些措施可能需要獲得批準(zhǔn)后才能執(zhí)行“P”階段 計(jì)劃階段Plan the i

17、mprovement and continued data collection 制定行動(dòng)計(jì)劃和資料收集與分析計(jì)劃，明確： 誰(shuí)在什么時(shí)間內(nèi)完成哪些任務(wù) 實(shí)施過(guò)程如何控制 實(shí)施多長(zhǎng)時(shí)間 在改進(jìn)過(guò)程的哪些環(huán)節(jié)實(shí)施測(cè)量 數(shù)據(jù)如何收集“D”階段 實(shí)施階段Do the improvement, data collection, and analysis 實(shí)施改進(jìn)措施 收集數(shù)據(jù)“C”階段 檢查階段Check and study the results 檢驗(yàn)數(shù)據(jù)收集是否充分準(zhǔn)確 比較預(yù)期目標(biāo)與實(shí)際結(jié)果的差別 得出結(jié)論 保持對(duì)流程的改變 放棄改變 進(jìn)一步研究后定論“A”階段 處理階段Act to hold t

18、he gain and to continue to improve process五、質(zhì)量管理的常用方法與工具工具一 頭腦風(fēng)暴法 采用會(huì)議的方式，利用集體的思考，引導(dǎo)每個(gè)參加會(huì)議的人圍繞某個(gè)中心議題，廣開(kāi)言路、激發(fā)靈感，在自己頭腦中掀起風(fēng)暴，毫無(wú)顧忌、暢所欲言地發(fā)表獨(dú)立見(jiàn)解的一種創(chuàng)造性思考的方法。頭腦風(fēng)暴法的應(yīng)用 準(zhǔn)備階段 準(zhǔn)備會(huì)場(chǎng)，安排時(shí)間 確定會(huì)議組織者，明確會(huì)議議題和目的 準(zhǔn)備必要用具 引發(fā)和產(chǎn)生創(chuàng)造思維的階段 平等 依次發(fā)言 相互補(bǔ)充，但不能批駁 鼓勵(lì)奔放無(wú)羈的創(chuàng)意 記錄、重復(fù) 整理階段 評(píng)價(jià)、論證、歸納工具二 檢查表 是一種在數(shù)據(jù)收集階段，用來(lái)記錄具體事件頻率的表格。 2014年意

19、外拔管數(shù)據(jù)收集表年意外拔管數(shù)據(jù)收集表月份月份胃管胃管氣管插氣管插管管引流管引流管其它其它總計(jì)總計(jì)1月104052月215173月207094月305085月20417統(tǒng)計(jì)欄記錄欄是一種分析質(zhì)量特性（結(jié)果）與可能影響質(zhì)量特性的因素（原因）的一種工具，又叫因果圖。魚(yú)骨圖使用的注意事項(xiàng)集思廣益一張因果圖只解決一個(gè)質(zhì)量問(wèn)題原因細(xì)分，直到能采取措施為止工具三 魚(yú)骨圖2021-12-102021-12-102021-12-10藥房日光燈長(zhǎng)期照藥房日光燈長(zhǎng)期照射，導(dǎo)致視疲勞射，導(dǎo)致視疲勞無(wú)自動(dòng)排藥無(wú)自動(dòng)排藥機(jī)醫(yī)院管理系醫(yī)院管理系統(tǒng)不完善統(tǒng)不完善藥房發(fā)藥清單與醫(yī)囑單不符醫(yī)囑生成出差錯(cuò)調(diào)劑流調(diào)劑流程欠規(guī)程欠規(guī)范范無(wú)獎(jiǎng)罰制度無(wú)獎(jiǎng)罰制度核對(duì)制度執(zhí)核對(duì)制度執(zhí)行不到位行不到位常用藥品存在常用藥品存在一品多規(guī)情況一品多規(guī)情況藥品顏色、形藥品顏色、形狀相似狀相似易混淆藥品易混淆藥品藥名相似護(hù)士護(hù)士藥劑人員藥劑人員多規(guī)藥品標(biāo)簽不醒目藥品調(diào)劑出錯(cuò)原因分析藥品調(diào)劑出錯(cuò)原因分析 藥品調(diào)劑制度藥品調(diào)劑制度未真正落實(shí)未真正落實(shí)藥品藥品其它其它制度制度人員人員藥房面積小，整理藥房面積小，整理藥品花費(fèi)時(shí)間多藥品花費(fèi)時(shí)間多醫(yī)生醫(yī)生責(zé)任心不強(qiáng)人員不足排藥高峰期在中排藥高峰期在中午午12-2點(diǎn)，藥劑點(diǎn)，藥劑人員易犯困人員易犯困警示標(biāo)簽未及時(shí)更新護(hù)士3點(diǎn)下班，催促藥房發(fā)藥不能