1、1.3 糖尿病患者術后并發癥幾率高韓琪等報道術后并發癥與術后血糖升高有密切關系。在其觀察的19例20眼中，出現前房滲出、積血和糖尿病視網膜病變加重等并發癥組術后第1，3d血糖顯著高于無并發癥組11 。此階段正是術后并發癥高發期，故控制術后血糖對于避免或減輕術后并發癥意義重大。肖鴻香等12 通過對糖尿病患者各因素與白內障手術并發癥的相關分析顯示并發癥的發生率與血糖、年齡、病程呈正相關，當空腹血糖 11mmol/L 時白內障患者手術并發癥顯著增多，是血糖<11mmol/L糖尿病患者的 4 倍。影響糖尿病患者白內障術后視力重要原因是眼底改變，如黃斑病變、水腫、出血、滲出以及新生血管等。而手術本

2、身與血糖波動進一步促進了此類疾病的發展。有報道糖尿病患者白內障ECCE 術后黃斑水腫及后發性白內障的發生率較非糖尿病患者明顯增多13、14，且圍手術期血糖控制不佳會使白內障術后糖尿病視網膜病變進一步加劇15 。因此，了解圍手術期血糖波動規律、影響因素及控制手段， 減少血糖波動， 對于保證糖尿病患者術后遠期視力有著重要的意義。2 白內障合并糖尿病患者術前血糖控制指標的研究有研究發現，糖尿病患者白內障摘除植入后房型IOL ，多數可以獲得較為滿意的效果，特別是術前沒有或僅有輕微視網膜病變患者，對手術的耐受及視力的恢復情況與非糖尿病患者相似16,17, 且有利于眼底改變的觀察和治療。手術的關鍵是術前將

3、血糖有效的控制， 糖尿病患者白內障術前理想的血糖控制為3.90 6.11mmol/L, 較好控制為 6.12 7.22mmol/L, 一般控制為 7.23 8.33mmol/L ，8.34mmol/L 以上為控制不佳 6；空腹血糖高于8.34mmol/L ，但餐后 2h 血糖正常，亦可考慮手術 7。 部分患者因病程長、治療不正規，血糖不能降至正常，1空腹血糖在 6.0 8.9mmol/L 者手術是安全的，無需特殊處理18 。如血糖波動難以控制，亦可通過檢查患者糖化血紅蛋白（HbA1c ），了解近 13mo 來血糖總體控制狀況， 并決定是否可以手術。 洪俊等 19 報道 HbA1c9% 可作為是

4、否手術的指標，具體數值有待大量臨床病例證實。但是血糖不宜在短期內迅速降低，否則易導致視網膜出血和網膜病變加劇，嚴重者甚至出現低血糖昏迷11 。 總之，糖尿病患者白內障手術前的血糖控制十分重要，尤其盡量避免過度的血糖波動。3 白內障手術對糖尿病患者血糖影響的研究周希瑗等 20 對 37 例糖尿病合并白內障患者術前術后的血糖監測，發現術前空腹血糖平均為 5.85 ±1.73mmol/L, 術后 1d 的平均血糖為 7.25 ±1.83mmol/L, 二者差異有統計學意義。 韓琪等 16 對白內障手術的 19 例 29 眼 2 型糖尿病患者進行術前、術后 1 2h ，1，3，5d

5、 血糖檢測，手術多采用ECCE 聯合后房型 IOL 植入，結果顯示術前平均血糖為6.91 ±2.6mmol/L, 術后 12h 為 7.94 ±2.6mmol/L,與術前比較有顯著性差異，術后1，3，5d 血糖與術前比較無顯著性差異。術后血糖升高與手術時間、糖尿病病程、術前血糖呈正相關，與術后并發癥有關。林靜君等 17 對 186 例白內障患者（采用ECCE 、超聲乳化等不同術式）手術前后空腹血糖進行測定與比較，發現術前血糖正常組術后血糖升高者為63% ，平均升高 1.88mmol/L ；術前糖耐量異常組術后血糖升高者為56% ，平均升高1.56mmol/L ；糖尿病組術后

6、血糖升高者為73% ，平均升高 4.16mmol/L 。得出結論白內障患者 64% 術后血糖應激性升高，均值為2.22mmol/L ，糖尿病患者與正常群體對手術的應激性反應存在顯著性差異。范珊珊等 21 對行 ECCE 聯合 IOL植入的 163 例糖尿病患者與295 例非糖尿病患者進行手術前后的血糖監測，發2現糖尿病組術后血糖變化較非糖尿病組明顯，且術后視力較差， 術后并發癥較明顯。以上報道多為 ECCE 聯合 IOL 植入術后血糖的波動情況的研究，可以認為手術創傷是造成術后血糖波動的主要因素之一。隨著現代白內障超聲乳化技術與IOL 工藝的飛速發展，白內障超聲乳化(phaco) 聯合折疊型

7、IOL 植入術把手術創口縮減到了最小范圍，組織損傷輕，切口愈合快，術后散光小，視力恢復快，且手術并發癥大幅度降低， 對患者全身狀況特別是血糖的影響也將進一步減小。很多報道已證實，白內障超聲乳化術相較其它白內障手術方式（如ECCE 等），對于合并糖尿病患者，更為安全有效，但是作為一項有創手術，其仍然會對患者的血糖產生影響。但目前phaco 聯合 IOL 植入術圍手術期的血糖波動情況，尚無相關文獻報道。4 白內障術后血糖波動原因的探討4.1 應激作用應激是圍手術期中引起血糖波動的最主要因素。患者在圍手術期的手術創傷、麻醉、疼痛、發熱以及緊張焦慮的情緒都會使機體產生強烈的應激反應，從而分泌大量的胰島

8、素拮抗激素 （腎上腺素、兒茶酚胺、生長激素、胰高血糖素等）和各種炎癥細胞因子（，）使血糖升高。同時，在胰島素拮抗激素占主導地位的應激狀態下，糖異生、糖原分解、 蛋白質分解及酮體生成等一系列反應明顯加強， 使血糖更難控制 25 。一般手術可使血糖上升20% 左右，3大手術可使血糖上升60% 80% 。雖然與外科手術相比， 白內障手術時間短、損傷小，但短暫的代謝變化也可產生輕度高血糖1。4.2 手術時間術后血糖升高與手術時間呈正相關，隨著手術時間延長， 損傷程度加大， 神經緊張素分泌增加，使術后血糖明顯升高26 。4.3 糖尿病病情術前血糖 8mmol/L 組術后血糖顯著高于 8mmol/L 組，

9、糖尿病病程與術后血糖呈正相關 12 。說明術前血糖控制良好且穩定者對術后血糖變化影響小。4.4 術后激素的應用白內障手術在前房的操作， 可造成對葡萄膜組織的機械性損傷，引起前列腺素、白細胞三烯、緩激肽等炎性介質的合成釋放、積聚27 。同時術中眼內壓的突然降低會引起葡萄膜和視網膜毛細血管充血、水腫、擴張、滲出或出血，而糖尿病患者除易發生上述癥狀外，還因色素上皮細胞的腫脹、松懈，易引起色素脫落現象，眼前節炎癥反應較非糖尿病者重28 。目前臨床常規應用皮質激素減少術后反應，減輕白內障手術對血房水屏障與血視網膜屏障功能的影響 29 ，皮質固醇類藥物對術后眼前節并發癥尤其反應性炎癥十分有效，但此藥有促進

10、糖異生和抗胰島素的作用， 會使血糖應激性升高， 故糖尿病患者一般禁忌全身應用，盡可能短期局部用。但 Fukushima 等30 發現術后結膜下注射地塞米松亦會引起手術當天血糖短暫但明顯的升高。因此對于糖尿病患者， 如何在激素應用以減少術后反應與激素引起血糖波動間尋找平衡點，以最小代價尋求最好療效， 是困擾廣大臨床醫生的實際問題。45 控制圍手術期血糖，減少血糖波動方法的研究白內障手術作為一種應激，影響機體正常生理調節機制，加上術后激素的應用會使術后血糖升高， 故不僅術前，術后更應定期檢查血糖， 調整降糖藥的應用，減少糖尿病視網膜病變的發展因素， 針對可能的影響因素，一一尋找有效的方法，是提高糖

11、尿病患者白內障復明效果的有效途徑。術前心理指導消除患者對手術的恐懼，強調良好的配合對手術成功非常重要，增強患者對醫護人員的信任。嚴格執行飲食治療，不隨意調整降糖藥物，進餐定時定量。術前充分休息，必要時應用安眠鎮靜藥物，利于患者術時保持良好的心理狀態和充沛體力。糖尿病病程短、病情輕者，可在術前3d 停用長效口服降糖藥（如格列苯脲等）改用短效或中效口服降糖藥（如格列奎酮等）。病程長、病情重的糖尿病患者可在術前應用胰島素，與術前 3d 將原用藥物改為 3 餐前短效胰島素和睡前中效胰島素或早晚餐前0.5h 預混胰島素 sc 方案 31 。替換劑量為 0.3 0.4U/(kg d),·一般為

12、16 20U/d ；預混制劑（如諾和靈30R ）按每天需要量的2/3 作為早餐前用藥量， 1/3 為晚餐前用藥量 32 。張怡等 33 為 25 例血糖持續在 8.8 15.4mmol/L 的糖尿病患者行白內障手術， 在術前及術后全部應用胰島素控制血糖，術后血糖平穩， 僅 3 例出現前房內纖維素性滲出， 大大減少了糖尿病患者白內障手術并發癥的發生率。對于無糖尿病史，入院后常規檢查中發現血糖高者，應使用預混胰島素sc 控制血糖：空腹血糖 9 10mmol/L 胰島素用量為 12U/d ， 10 12mmol/L 為 18U/d ， 12mmol/L 為 24U/d 起32 。有學者 34,35 認為 胰島素泵是目前最符合生理狀態的胰島素輸注方式， 能更快更有效的將血糖控制在接近正常水平， 減少血糖波動，降低感染及低血糖的發生率， 更適于在圍手術期使用。 但胰島素泵價格昂貴，目前很難做到在白內障手術中普及。5綜上所述，雖