1、LOGO肝膽的解剖和手術配合肝膽的解剖和手術配合李淑婷李淑婷Company Logo肝臟的解剖概述肝臟的解剖概述123肝癌的手術配合肝癌的手術配合肝癌的概述肝癌的概述內容Company Logo概述Company Logo概述v 肝臟有豐富的血液供應，呈現棕紅色，質軟而脆。肝右端肝臟有豐富的血液供應，呈現棕紅色，質軟而脆。肝右端圓鈍厚重，左端窄薄呈楔形，有上、下兩面，前后左右四圓鈍厚重，左端窄薄呈楔形，有上、下兩面，前后左右四緣。上面隆凸貼于膈，由鐮狀韌帶分為左、右兩葉；下面緣。上面隆凸貼于膈，由鐮狀韌帶分為左、右兩葉；下面略凹，鄰接附近臟器，此面有略呈略凹，鄰接附近臟器，此面有略呈H形的左右

2、縱溝及橫溝，形的左右縱溝及橫溝，右側溝窄而深，溝前部有肝圓韌帶，右縱溝闊而淺，前部右側溝窄而深，溝前部有肝圓韌帶，右縱溝闊而淺，前部有膽囊窩容納膽囊，后部有下腔靜脈窩通過下腔靜脈。橫有膽囊窩容納膽囊，后部有下腔靜脈窩通過下腔靜脈。橫溝內有門靜脈、肝動脈、肝管、神經及淋巴管出入稱為肝溝內有門靜脈、肝動脈、肝管、神經及淋巴管出入稱為肝門。肝的大部分位于右季肋部和上腹部，小部分位于左季門。肝的大部分位于右季肋部和上腹部，小部分位于左季肋部。肝上界與膈穹隆一致，成人肝的上界一般在鎖骨中肋部。肝上界與膈穹隆一致，成人肝的上界一般在鎖骨中線交于第線交于第5肋水平。肝大部分為肋弓所覆蓋，僅在腹上部肋水平。肝

3、大部分為肋弓所覆蓋，僅在腹上部左、右肋弓之間露出左、右肋弓之間露出3-5cm，貼靠腹前壁，所以，正常時，貼靠腹前壁，所以，正常時在右肋緣下不易觸及肝下界。如果肝上界的位置正常，成在右肋緣下不易觸及肝下界。如果肝上界的位置正常，成人如果在右肋緣下觸及肝臟，則為病理性肝腫大。小兒肝人如果在右肋緣下觸及肝臟，則為病理性肝腫大。小兒肝臟下界可低于肋弓。由于肝上面借冠狀韌帶連于膈，故當臟下界可低于肋弓。由于肝上面借冠狀韌帶連于膈，故當呼吸時，肝可隨膈的運動而上下移動，升降可達呼吸時，肝可隨膈的運動而上下移動，升降可達2-3cm。腹上部以及右季肋區如受到暴力打擊或肋骨骨折時，可導腹上部以及右季肋區如受到暴

4、力打擊或肋骨骨折時，可導致肝臟破裂。致肝臟破裂。Company Logo概述v 肝臟是人體中最大的腺肝臟是人體中最大的腺體體,也是最大的實質性臟器也是最大的實質性臟器,肝臟主要位于右季肋部和肝臟主要位于右季肋部和上腹部（插圖）。我國成上腹部（插圖）。我國成年人的肝臟的重量，男性年人的肝臟的重量，男性為為12301450g，女性為，女性為11001300g，約占體重，約占體重的的1/401/50。在胎兒和。在胎兒和新生兒時，肝的體積相對新生兒時，肝的體積相對較大，可達體重的較大，可達體重的1/20。中國人的肝長徑、闊徑為中國人的肝長徑、闊徑為2515cm。 Company Logo概述Compa

5、ny Logo概述Company Logo概述Company Logo肝臟的大體形態v 肝臟是人體最大的實質性肝臟是人體最大的實質性腺體，其左右徑約腺體，其左右徑約25.8cm，前后徑約前后徑約15.2cm，上下徑約，上下徑約5.8cm。成人肝重量約為。成人肝重量約為1200-1500g。自下腔靜脈左。自下腔靜脈左緣至膽囊窩中點的正中裂將緣至膽囊窩中點的正中裂將肝臟分為左半肝和右半肝。肝臟分為左半肝和右半肝。自脈切跡至肝左靜脈入下腔自脈切跡至肝左靜脈入下腔靜脈處的左葉間裂將左半肝靜脈處的左葉間裂將左半肝分為左內葉和左外葉，左段分為左內葉和左外葉，左段間裂將左外葉分為上下兩段。間裂將左外葉分為上

6、下兩段。肝右葉間裂將右半肝分為右肝右葉間裂將右半肝分為右前葉和右后葉，右段間裂又前葉和右后葉，右段間裂又將右前葉、右后葉分別分成將右前葉、右后葉分別分成上下兩段（圖上下兩段（圖2-1）。）。v 圖圖2-1 肝臟的膈面結構肝臟的膈面結構吳孟超五葉四段肝臟分葉法吳孟超五葉四段肝臟分葉法v 1.左外葉上段左外葉上段2.左外葉下段左外葉下段3.右后右后葉上段葉上段4.右后葉下段右后葉下段5.右前葉右前葉6.左左內葉內葉7.左冠狀韌帶左冠狀韌帶8.右三角韌帶右三角韌帶9.左三左三角韌帶角韌帶10.肝圓韌帶肝圓韌帶11.鐮狀韌帶鐮狀韌帶12.右冠狀韌右冠狀韌 Company Logo生理功能v (1)分泌

7、膽汁分泌膽汁：肝細胞不斷地生成膽汁酸和分泌：肝細胞不斷地生成膽汁酸和分泌膽汁。膽汁在消化過程中可促進脂肪在小腸內的膽汁。膽汁在消化過程中可促進脂肪在小腸內的消化和吸收。如果沒有膽汁，食入的脂肪約有消化和吸收。如果沒有膽汁，食入的脂肪約有40%從糞便中丟失，而且還伴有脂溶性維生素的從糞便中丟失，而且還伴有脂溶性維生素的吸收不良。吸收不良。 Company Logo生理功能 v (2)代謝功能代謝功能：糖代謝糖代謝。飲食中的淀粉和糖類消化變成。飲食中的淀粉和糖類消化變成葡萄糖經腸道吸收后，肝臟就能將它合成肝糖元并貯存于葡萄糖經腸道吸收后，肝臟就能將它合成肝糖元并貯存于肝臟，當機體需要時，肝細胞又能

8、把肝糖元分解為葡萄糖肝臟，當機體需要時，肝細胞又能把肝糖元分解為葡萄糖供給機體利用，當血液中血糖濃度變化時，肝臟具有調節供給機體利用，當血液中血糖濃度變化時，肝臟具有調節作用。作用。蛋白質代謝。蛋白質代謝。肝臟是人體白蛋白唯一的合成器官。肝臟是人體白蛋白唯一的合成器官。除白蛋白以外的球蛋白、酶蛋白以及血漿蛋白質的生成、除白蛋白以外的球蛋白、酶蛋白以及血漿蛋白質的生成、維持和調節都需要肝臟參與。氨基酸代謝如脫氨基反應，維持和調節都需要肝臟參與。氨基酸代謝如脫氨基反應，尿素合成及氨的處理均在肝臟內進行。尿素合成及氨的處理均在肝臟內進行。脂肪代謝脂肪代謝。中性。中性脂肪的合成和釋放、脂肪酸分解、酮體

9、生成與氧化、膽固脂肪的合成和釋放、脂肪酸分解、酮體生成與氧化、膽固醇與磷脂的合成，脂蛋白合成和運輸均在肝內進行。醇與磷脂的合成，脂蛋白合成和運輸均在肝內進行。維維生素代謝生素代謝。許多維生素如。許多維生素如A、B、C 、D和和K的合成與儲存的合成與儲存均與肝臟密切相關。肝臟明顯受損時會出現維生素代謝異均與肝臟密切相關。肝臟明顯受損時會出現維生素代謝異常。常。激素代謝激素代謝。肝臟參與激素的滅活。當肝功能長期損。肝臟參與激素的滅活。當肝功能長期損害時可出現性激素失調，往往有性欲減退，腋毛、陰毛稀害時可出現性激素失調，往往有性欲減退，腋毛、陰毛稀少或脫落。男性陽痿，睪丸萎縮，乳房發育；女性月經不少

10、或脫落。男性陽痿，睪丸萎縮，乳房發育；女性月經不調，還可出現肝掌及蜘蛛痣等。調，還可出現肝掌及蜘蛛痣等。 Company Logo生理功能v(3)解毒功能解毒功能：肝臟是人體內主要的解毒器官，它：肝臟是人體內主要的解毒器官，它可保護機體免受損害。外來的或體內代謝產生的可保護機體免受損害。外來的或體內代謝產生的有毒物質都要經過肝臟處理，使毒物成為比較無有毒物質都要經過肝臟處理，使毒物成為比較無毒的或溶解度大的物質，隨膽汁或尿液排出體毒的或溶解度大的物質，隨膽汁或尿液排出體外。外。 Company Logo概念v原發性肝癌（primary carcinoma of the liver）是我國常見惡

11、性腫瘤之一。死亡率高，在惡性腫瘤死亡順位中僅次于胃、食道而居第三位，在部份地區的農村中則占第二位，僅次于胃癌。我國每年死于肝癌約11萬人，占全世界肝癌死亡人數的45。由于依靠血清甲胎蛋白（AFP）檢測結合超聲顯像對高危人群的監測，使肝癌在亞臨床階段即可和出診斷，早期切除的遠期效果尤為顯著。加之積極綜合治療，已便肝癌的五年生存率有了顯著提高。Company Logo病因肝癌的常見病因肝癌的常見病因病毒性肝炎病毒性肝炎水源污染水源污染其他因素其他因素Company Logo 臨床表現臨床表現 v（一）肝癌的癥狀（一）肝癌的癥狀 肝痛、乏力、納差、消瘦是最具特征性的臨床癥狀。 1.肝區疼痛：最常見，

12、間歇持續性，鈍痛或脹痛，由癌迅速生長使肝包膜繃緊所致。腫瘤侵犯膈肌，疼痛可放射至右肩或右背。向右后生長的腫瘤可致右腰疼痛。突然發一在劇烈腹痛和腹膜刺激征提示癌結節包膜下出血或向腹腔破潰。 Company Logo臨床表現臨床表現v 2.消化道癥狀：消化道癥狀：胃納減退、消化不良、惡心、嘔吐和腹瀉胃納減退、消化不良、惡心、嘔吐和腹瀉等，因缺乏性特異性而易被忽視。等，因缺乏性特異性而易被忽視。 3.乏力、消瘦、全身衰弱乏力、消瘦、全身衰弱。晚期少數病人可呈惡病質狀。晚期少數病人可呈惡病質狀。 4.發熱發熱：一般為低熱，偶達：一般為低熱，偶達39以上，呈持續或午后低熱以上，呈持續或午后低熱或馳張型高

13、熱。發熱與癌腫壞死產物吸收有關。癌腫壓迫或馳張型高熱。發熱與癌腫壞死產物吸收有關。癌腫壓迫或侵犯膽管可并發膽道感染。或侵犯膽管可并發膽道感染。 5.轉移灶癥狀轉移灶癥狀：腫瘤轉移之處有相應的轉移至骨可引起局：腫瘤轉移之處有相應的轉移至骨可引起局部疼痛，或病理性骨折。轉移到脊柱或壓迫脊髓神經可引部疼痛，或病理性骨折。轉移到脊柱或壓迫脊髓神經可引起局部疼痛和截癱等。顱內轉移可出現相應的定位癥狀和起局部疼痛和截癱等。顱內轉移可出現相應的定位癥狀和體征，顱內高壓亦可導致腦疝而突然死亡。體征，顱內高壓亦可導致腦疝而突然死亡。 Company Logo肝癌的體征肝癌的體征 v 1.肝腫大肝腫大 進行性肝腫

14、大為最常見的特征性體征之一。肝質進行性肝腫大為最常見的特征性體征之一。肝質地堅硬，表面及邊緣不規則，常呈結節狀，少數腫瘤深埋地堅硬，表面及邊緣不規則，常呈結節狀，少數腫瘤深埋于肝實質內者則肝表面光滑，伴或不伴明顯壓痛。肝右葉于肝實質內者則肝表面光滑，伴或不伴明顯壓痛。肝右葉膈面癌腫可使右側膈肌明顯抬高。膈面癌腫可使右側膈肌明顯抬高。 2.脾腫大脾腫大 多見于合并肝硬化與門靜脈高壓病例。門靜脈或多見于合并肝硬化與門靜脈高壓病例。門靜脈或脾靜脈內癌栓或肝癌壓迫門靜脈或脾靜脈也能引起充血性脾靜脈內癌栓或肝癌壓迫門靜脈或脾靜脈也能引起充血性脾腫大。脾腫大。 3.腹水腹水 草黃色或血性草黃色或血性，多因

15、合并肝硬化、門靜脈高壓、門，多因合并肝硬化、門靜脈高壓、門靜脈或肝靜脈癌栓所致。向肝表面浸潤的癌腫局部破潰糜靜脈或肝靜脈癌栓所致。向肝表面浸潤的癌腫局部破潰糜爛或肝臟凝血機能障礙可致血性腹水。爛或肝臟凝血機能障礙可致血性腹水。 Company Logo肝癌的體征肝癌的體征 v 4.黃疸黃疸 當癌腫廣泛浸潤可引起肝細胞性黃疸；當侵犯肝內當癌腫廣泛浸潤可引起肝細胞性黃疸；當侵犯肝內膽管或肝門淋巴結腫大壓迫膽道時，可出現阻塞黃疸。有膽管或肝門淋巴結腫大壓迫膽道時，可出現阻塞黃疸。有時腫瘤壞死組織和血塊脫落入膽道引起膽道阻塞可出現梗時腫瘤壞死組織和血塊脫落入膽道引起膽道阻塞可出現梗阻黃疸。阻黃疸。 5

16、.肝區血管雜音肝區血管雜音 由于腫瘤壓迫肝內大血管或腫瘤本身血管由于腫瘤壓迫肝內大血管或腫瘤本身血管豐富所產生。豐富所產生。 6.肝區磨擦音肝區磨擦音 于肝區表面偶可聞及，提示肝我膜為腫瘤所于肝區表面偶可聞及，提示肝我膜為腫瘤所侵犯。侵犯。 7.轉移灶相應體征轉移灶相應體征 可有鎖骨上淋巴結腫大，胸膜淋巴可出可有鎖骨上淋巴結腫大，胸膜淋巴可出現現胸腔積液或血胸胸腔積液或血胸。骨轉移可見骨骼表面向外突出，有時。骨轉移可見骨骼表面向外突出，有時可出現可出現病理性骨折病理性骨折。脊髓轉移壓迫脊髓神經可表現。脊髓轉移壓迫脊髓神經可表現截癱截癱，顱內轉移可出現顱內轉移可出現偏癱偏癱等神經病理性體征。等神

17、經病理性體征。 Company Logo肝癌分型肝癌分型 1.早期肝癌早期肝癌 早期或亞臨床肝癌早期或亞臨床肝癌，腫瘤體積小，常在隱蔽部，腫瘤體積小，常在隱蔽部位，病人常無癥狀，只是查體時偶然發現。病人可有一些位，病人常無癥狀，只是查體時偶然發現。病人可有一些非特異性表現，上腹不適、飽脹等。非特異性表現，上腹不適、飽脹等。 2.典型的臨床型肝癌典型的臨床型肝癌 病人有肝炎病史，病人有肝炎病史，HBsAg()，就診，就診前上腹、肝區脹痛加重，尤以飯后為甚，伴有食欲減退、前上腹、肝區脹痛加重，尤以飯后為甚，伴有食欲減退、消瘦、精神不振；檢查發現肝臟呈不對稱性腫大，質硬而消瘦、精神不振；檢查發現肝臟

18、呈不對稱性腫大，質硬而不規則，增大迅速。晚期病人常有明顯的肝硬化、門靜脈不規則，增大迅速。晚期病人常有明顯的肝硬化、門靜脈高壓癥、腹水、黃疸、惡液質。高壓癥、腹水、黃疸、惡液質。 3.急腹癥型急腹癥型 肝癌內部出血或癌結節表面破裂，可引起急性肝癌內部出血或癌結節表面破裂，可引起急性腹痛或腹腔內出血。常見肝右葉頂部肝癌破裂引起右下胸、腹痛或腹腔內出血。常見肝右葉頂部肝癌破裂引起右下胸、右肩背部疼痛、轉動體位、呼吸時疼痛加重；穿破至腹腔右肩背部疼痛、轉動體位、呼吸時疼痛加重；穿破至腹腔者可發生失血性休克。者可發生失血性休克。 4.寒熱型寒熱型 肝癌的中央壞死可以引起發熱，晚期病人可有不肝癌的中央壞

19、死可以引起發熱，晚期病人可有不規則的中度發熱。規則的中度發熱。 Company Logo肝癌分型肝癌分型 v 5.黃疸型黃疸型 除晚期肝癌病人的黃疸、腹水、肝功能衰竭的終除晚期肝癌病人的黃疸、腹水、肝功能衰竭的終末表現外，有的病人一般情況較好，肝癌的體積并不大，有末表現外，有的病人一般情況較好，肝癌的體積并不大，有時時CT未能找到肯定的占位性病變，但可出現間歇性上腹疼未能找到肯定的占位性病變，但可出現間歇性上腹疼和阻塞性黃疸，有時亦可能為無疼性的持續性阻塞性黃疸，和阻塞性黃疸，有時亦可能為無疼性的持續性阻塞性黃疸，黃疸原因是由于膽管旁的肝癌組織穿破至膽管內形成癌栓向黃疸原因是由于膽管旁的肝癌組

20、織穿破至膽管內形成癌栓向下生長時阻塞對側肝管開口或膽總管所致。癌栓常伴有出血，下生長時阻塞對側肝管開口或膽總管所致。癌栓常伴有出血，引起膽絞痛。引起膽絞痛。 v 6.消化道出血型消化道出血型 消化道出血常是晚期肝癌致死的原因。肝消化道出血常是晚期肝癌致死的原因。肝癌多數是發生在肝硬變的基礎上；肝硬變、門靜脈高壓、食癌多數是發生在肝硬變的基礎上；肝硬變、門靜脈高壓、食管靜脈曲張破裂可致上消化道出血。但肝癌本身引起的消化管靜脈曲張破裂可致上消化道出血。但肝癌本身引起的消化道出血可通過下面幾方面：門靜脈癌栓阻塞引起急性的門道出血可通過下面幾方面：門靜脈癌栓阻塞引起急性的門靜脈壓升高及消化道出血。腫瘤

21、直接潰破至胃內出血，偶靜脈壓升高及消化道出血。腫瘤直接潰破至胃內出血，偶見于肝左葉的巨塊型肝癌。通過膽道出血，腫瘤內出血并見于肝左葉的巨塊型肝癌。通過膽道出血，腫瘤內出血并破潰至肝內膽管或肝癌穿透至膽管內生長形成癌栓及出血。破潰至肝內膽管或肝癌穿透至膽管內生長形成癌栓及出血。 Company Logo并發癥并發癥 消化道出血消化道出血 【并發癥并發癥】 肝性腦病肝性腦病 肝癌結節破裂出血肝癌結節破裂出血 血性胸腹水血性胸腹水 繼發感染繼發感染 Company Logo左半肝切除術左半肝切除術 v左半肝切除術較常應用特別是對左葉的肝癌和肝左半肝切除術較常應用特別是對左葉的肝癌和肝內結石。切除界限

22、在肝正中裂左側內結石。切除界限在肝正中裂左側0.5cm左右，左右，這樣才不會損傷行徑在正中裂中、匯流中間兩個這樣才不會損傷行徑在正中裂中、匯流中間兩個肝葉回血的肝中靜脈。肝葉回血的肝中靜脈。v用物準備用物準備:剖器剖器 手術衣手術衣 剖腹包剖腹包 大大s拉鉤拉鉤 胸止胸止 沖洗沖洗 器器 肝臟拉鉤肝臟拉鉤 1 4 7#絲線絲線 電刀電刀 氬氣刀氬氣刀 皮膚膜皮膚膜 雙雙套管套管 分離鉗分離鉗 長刀頭長刀頭 備肝針備肝針 關腹線關腹線 明膠海綿明膠海綿 0#絲線絲線Company Logo適應證肝腫瘤肝腫瘤.肝外傷肝外傷肝膿腫肝膿腫.肝內膽管結石肝內膽管結石.膽道出血膽道出血肝包囊蟲病肝包囊蟲病

23、。適應證適應證左半肝切除術左半肝切除術Company Logo禁忌癥v(1)已有肺、骨、腦或腹腔淋巴結等處的轉移者已有肺、骨、腦或腹腔淋巴結等處的轉移者(2)病變為彌漫型或多發的癌源已累及肝的兩葉以病變為彌漫型或多發的癌源已累及肝的兩葉以上 或 浸 及 第 一 、 二 、 三 肝 門 者 。上 或 浸 及 第 一 、 二 、 三 肝 門 者 。( 3 ) 病 人 有 明 顯 黃 疸 、 腹 水 或 惡 變 質 者病 人 有 明 顯 黃 疸 、 腹 水 或 惡 變 質 者(4)合并明顯肝硬化者合并明顯肝硬化者(5)合并有明顯門脈高壓癥伴食道、胃低靜脈曲張合并有明顯門脈高壓癥伴食道、胃低靜脈曲張或

24、腹壁靜脈明顯擴張，或門靜脈主干有癌栓形成或腹壁靜脈明顯擴張，或門靜脈主干有癌栓形成者者(6)病人有嚴重出血傾向，凝血梅原時間低于病人有嚴重出血傾向，凝血梅原時間低于，用維生素不能糾正者。，用維生素不能糾正者。Company Logo麻 醉v對肝功能不佳的病人，宜使用連續硬膜外麻醉；對肝功能不佳的病人，宜使用連續硬膜外麻醉；對肝功能尚可或術中可能采用胸腹聯合切口的病對肝功能尚可或術中可能采用胸腹聯合切口的病人，可使用氣管內插管全麻。估計手術中有必要人，可使用氣管內插管全麻。估計手術中有必要阻斷肝門血流者，可根據具體條件在術中施行腹阻斷肝門血流者，可根據具體條件在術中施行腹腔內降溫腔內降溫 v體位

25、體位:仰臥位仰臥位Company Logo手術步驟v 切口切口一般采用上腹正中一般采用上腹正中切口，必要時可向左上方切口，必要時可向左上方延長，切斷劍突和肋弓軟延長，切斷劍突和肋弓軟骨，亦可采用右肋緣下斜骨，亦可采用右肋緣下斜切口，很少需作胸腹聯合切口，很少需作胸腹聯合切口者切口者圖圖1 。皮膚切口皮膚切口Company Logo手術步驟v 分離左半肝分離左半肝在切除肝臟在切除肝臟之前，先分離附著在左半之前，先分離附著在左半肝上的結締組織和韌帶。肝上的結締組織和韌帶。先切斷、結扎肝圓韌帶，先切斷、結扎肝圓韌帶，利用其肝側殘端將肝臟輕利用其肝側殘端將肝臟輕輕下拉，沿前腹壁剪斷鐮輕下拉，沿前腹壁剪

26、斷鐮狀韌帶。將肝臟向后、向狀韌帶。將肝臟向后、向下推開，更好地顯露、切下推開，更好地顯露、切斷冠狀韌帶，并結扎、切斷冠狀韌帶，并結扎、切斷在膈面背側的左三角韌斷在膈面背側的左三角韌帶。然后，切斷肝胃韌帶帶。然后，切斷肝胃韌帶和切開肝十二指腸韌帶和切開肝十二指腸韌帶（注意勿損傷肝蒂），左（注意勿損傷肝蒂），左半肝即被分離半肝即被分離圖圖1 。分離左半肝上的結締組織分離左半肝上的結締組織Company Logo手術步驟剪斷肝鐮狀韌帶剪斷肝鐮狀韌帶Company Logo手術步驟剪斷肝左三角韌帶剪斷肝左三角韌帶Company Logo手術步驟v 處理第處理第1肝門肝門的肝門脈管的肝門脈管分離肝臟后，

27、用大拉鉤將分離肝臟后，用大拉鉤將肝臟拉向上方，顯露第肝臟拉向上方，顯露第1肝門。有時為了防止切除肝門。有時為了防止切除肝葉過程中大出血。可先肝葉過程中大出血。可先用一紗布條或導尿管套入用一紗布條或導尿管套入肝蒂脈管處，以備控制血肝蒂脈管處，以備控制血流。處理肝門脈管常用的流。處理肝門脈管常用的方法有下面兩種：方法有下面兩種：剪斷肝胃韌帶及肝十二指腸韌帶剪斷肝胃韌帶及肝十二指腸韌帶Company Logo手術步驟v 鞘外結扎法鞘外結扎法：即在：即在glisson鞘鞘外一并結扎左肝管、肝左動脈外一并結扎左肝管、肝左動脈和門靜脈左支。先沿和門靜脈左支。先沿glisson鞘鞘左干上、下各左干上、下各0

28、.5cm處作鈍性處作鈍性分離并深入到肝實質內分離并深入到肝實質內1cm左左右。分離時勿撕裂在鞘內走行右。分離時勿撕裂在鞘內走行的血管。分離清楚后，在距門的血管。分離清楚后，在距門靜脈主干分叉左側靜脈主干分叉左側2cm左右處，左右處，用粗絲線結扎兩道；可暫不切用粗絲線結扎兩道；可暫不切斷，待左肝葉實質全部離斷后，斷，待左肝葉實質全部離斷后，再驗證一下所結扎的左干是否再驗證一下所結扎的左干是否正確無誤。然后，在兩結之間正確無誤。然后，在兩結之間切斷，取走左肝，脈管干殘端切斷，取走左肝，脈管干殘端作縫扎作縫扎圖圖6glisson鞘外縫扎左肝管、肝左動脈和門靜脈左支鞘外縫扎左肝管、肝左動脈和門靜脈左支

29、Company Logo手術步驟v 鞘內分別結扎法鞘內分別結扎法：當肝門：當肝門脈管有異常走行時，需將脈管有異常走行時，需將glisson鞘分開，分別結鞘分開，分別結扎左肝管、肝左動脈和門扎左肝管、肝左動脈和門靜脈左支。左肝管和肝左靜脈左支。左肝管和肝左動脈需先切斷，門靜脈則動脈需先切斷，門靜脈則暫不切斷，作為以后切除暫不切斷，作為以后切除肝葉的標志肝葉的標志圖圖1 。glisson鞘內分別結扎左肝管肝左動脈和門靜脈左支鞘內分別結扎左肝管肝左動脈和門靜脈左支Company Logo手術步驟v 處理第處理第2肝門肝門的肝左靜脈的肝左靜脈第第1肝門處理完畢后，將肝門處理完畢后，將肝臟拉向下方，顯露

30、出第肝臟拉向下方，顯露出第2肝門。此時，需先辨清肝門。此時，需先辨清肝左靜脈與肝中靜脈的解肝左靜脈與肝中靜脈的解剖關系，有時肝中靜脈與剖關系，有時肝中靜脈與肝左靜脈分別注入下腔靜肝左靜脈分別注入下腔靜脈；有時肝中靜脈先匯入脈；有時肝中靜脈先匯入肝左靜脈后再注入下腔靜肝左靜脈后再注入下腔靜脈。還應注意肝左靜脈在脈。還應注意肝左靜脈在肝外部分較短，常需切開肝外部分較短，常需切開肝包膜才能辨清肝包膜才能辨清圖圖1 。分離第分離第2肝門肝門Company Logo手術步驟v . 用刀背慢慢分離肝左靜用刀背慢慢分離肝左靜脈與肝中靜脈分叉處，保脈與肝中靜脈分叉處，保留肝中靜脈，再用鈍頭粗留肝中靜脈，再用鈍頭粗圓針引粗絲線，貫穿肝實圓針引粗絲線，貫穿肝實質，結扎肝左靜脈，然后質，結扎肝左靜脈，然后切斷，切斷，分離第分離第2肝門肝門圖圖1 。結扎、切斷肝左靜脈，沿肝中靜脈左側離斷左半肝結扎、切斷肝左靜脈，沿肝中靜脈左側離斷左半肝Company Logo手術步驟鈍性分離肝實質鈍性分離肝實質Company Logo手術步驟v 6.離斷左半肝離斷左半肝沿肝中靜沿肝中靜脈左側緣脈左側緣0.5cm處切開肝處切開肝包膜，用刀背鈍性分離肝包膜，用刀背