1、去污區工作制度1、嚴格遵守消毒隔離制度。2、穿戴防護用品，落實職業防護措施。3、做好器械清點，核對、登記及交接工作。4、嚴格按要求進行器械分類和裝載，認真執行物品清洗消毒操作流程。5、工作結束后做好消毒整理工作。6、下班前做好安全檢查工作。去污區工作職責1、回收各科室交回的器械、布類，認真清點，不得少收和錯收，并將清點好的包的名稱及數量交打包間2、對回收的各類器械和物品，分類整理，污染較重的器械初步手工清洗，然后按照裝載要求機洗，特殊感染的器械，先侵泡消毒，后再裝籃清洗3、器械裝籃的原則是手術室器械按包裝籃，換藥包等按器械分類裝籃4、在清洗機開機前，清洗過濾網，檢查各種耗材和噴淋管的靈活度，做

2、好各艙衛生5、按要求及時配置各種消毒液，并監測濃度6、負責回收容器及用具的清洗、消毒、干燥、定位放置7、負責去污區通道的安全檢查工作去污區操作流程基本流程：清點分類清洗消毒干燥1、準備：穿防護衣、帽，防護鞋，盛裝容器，檢查清潔、清洗機過濾網，轉動噴頭，依次打開壓縮空氣、水、汽、電源開關。2、回收清點登記：認真清點各包內用物，并按要求分類裝籃3、清洗消毒：清洗時先手工清洗，將器械關節完全打開，復查組合器械拆開，生銹的器械先除銹再刷洗；按物品種類、形狀、性質分類裝入清洗籃，容器、管道類放在專用清洗架上清洗，選擇合適的洗滌程序，采用機械熱力消毒；穿刺針、膠管類器材先用高壓水槍沖洗4、按要求等級清洗機

3、工作及運行情況，并張貼原始記錄單5、下班前整理、清洗用物，放回固定位置，做好清洗機的清潔衛生和保養，關閉電源、汽、水，壓縮空氣開關檢查包裝區工作制度1、工作人員進入檢查包裝區應洗手，更鞋，帶圓帽，著專用服裝，必要時戴口罩。2、工作人員嚴格執行器械物品檢查與包裝工作流程，認真落實查對制度，檢查物品質量，確保工作準確無誤。3、敷料間工作人員根據敷料使用情況合理準備儲存量，保證供應，避免浪費。4、工作結束后，做好清潔整理及安全檢查工作。檢查包裝區工作職責1、工作前消毒液濕抹臺面，做好包前準備2、備齊各包裝所需物品，負責過期包器械檢查，上油，更換包布、紗布等3、檢查清洗消毒后器械的質量和功能，按照要求

4、配備包內用物，手術器械包內放入器械項目單并簽全名4、負責所有物品的包裝，根據物品性質要求及滅菌方法選擇合適的包裝材料5、包裝2人完成，一人準備，1人核對后包裝，確保包布無破損，保內器械物品齊全，每個包的化學監測及質量追溯信息正確完整6、負責各類包裝材料的檢查、整理，并放置固定位置，保持本區整潔檢查包裝區工作流程基本流程：準備檢查核對包裝記錄1、成員著專區衣帽鞋，洗手，做好平面衛生，清點整理準備好包裝所需用物2、檢查器械物品的潔凈度、性能，不潔凈者退回去污區重洗，性能不良及無法修復則更換，包布潔凈無破損，不合要求重洗或報廢3、根據去污區人員提供的包的數量和名稱，一人準備，另一人核對包裝，包裝好后

5、，簽雙人姓名或代碼，滅菌日期，失效日期，并送滅菌間滅菌4、下班前做好平面衛生，整理物品，擺放整齊，關水電，做好安全檢查，定時空氣消毒無菌物品存放區工作制度1、無菌物品存放區工作人員相對固定，由專人管理，其他無關人員不得入內，工作人員進入該區，必須更鞋，戴圓帽，著專用服裝，必要時戴口罩，并注意手衛生。2、增強無菌觀念，技術操作規范，認真執行滅菌物品卸載、存放操作流程。3、認真執行查對、領物、借物制度。4、保證無菌物品的質量與數量，認真清點，及時補充。5、保證無菌物品存放區清潔整齊，做好環境消毒。無菌物品存放區工作職責1、工作前用消毒液濕抹無菌物品存放架，所有平面的清潔、消毒。2、清點過期包，及時

6、交包裝區處理3、滅菌物品放入指定位置，核對數量，認真填寫交班本4、認真執行查對制度，做好各種物品物品的存放，保管和發放工作，發放記錄便于追溯5、非無菌物品禁止入內，一次性無菌物品除去外包裝后方可入內6、與手術室溝通，準確發放手術室物品，做好交接并填寫記錄7、根據使用頻率，及時調整無菌物品基數8、負責每日本區的空氣消毒，安全檢查9、做好登記、統計工作無菌物品存放區工作流程基本流程：檢查清點核對存放記錄1、準備：人員相對固定，按標準換專用鞋，洗手，做好平面衛生，物品擺放有序，檢查清點，無菌物品遵循下放上拿，左放右拿原則，檢查包的有效期和完整性，滅菌物品出鍋后及時擺放到位2、清點發放：嚴格遵守查對制

7、度，檢查包的名稱，數量，有效期，科別，包的完整性3、登記：領取和發放后及時登記4、下班前的整理：所有物品放入固定位置，關閉電源，空調，定時空氣消毒。滅菌區工作制度1、工作人員進入該區應著裝規范，洗手，必要時戴口罩。2、消毒滅菌員需經過專業培訓，考試合格持證上崗，認真履行崗位職責，嚴禁違規操作。3、工作人員要嚴格執行器械物品滅菌操作流程，合理選擇滅菌方法，認真落實查對制度，確保工作準確無誤。4、嚴禁一切與工作無關的物品進入該區，該區使用車輛不得與其他各區混用。滅菌區工作職責1、滅菌員必須持證上崗，工作人員應具有高度的工作責任心，熟練掌握滅菌器的操作規程，保持保量的完成每日滅菌任務2、正確裝載各類

8、需滅菌物品確保滅菌劑穿透，合理選擇滅菌方法，根據不同需要放置合適的監測包3開機前進行安全檢查，檢查的內容包括：滅菌器壓力表處在0的位置；檢查打印裝置處于備用狀態；檢查與動態觀察確認界面滅菌參數為正確值；滅菌器柜門密封圈平整無損壞，柜門安全鎖扣靈活，安全有效；安全閥門在蒸汽壓力達到規定的安全限度時能否減壓；檢查安全附件是否在有效期內等；滅菌柜冷凝水排除口通暢，檢查管道無阻塞；柜內壁清潔，電源、水源、蒸汽、壓縮空氣等條件符合設備要求4、壓力蒸汽滅菌器滅菌前先預熱，然后空載做BD測試，了解滅菌器的性能5、堅守崗位，在滅菌過程中，認真觀察各種儀表的運行情況，注意安全，嚴防事故發生6、滅菌完成后，檢查監

9、測包的包外包內化學指示物，合格后及時送無菌物品存放區保存，其中一項不合要求，應查找原因并重新滅菌，如有生物監測指示物，應及時送培養，以保證結果的準確性7、做好每臺滅菌器，每批次運行情況及參數的記錄和保存工作8、負責滅菌器的清潔、保養、保持滅菌器潔凈滅菌區工作流程基本流程：準備裝載選擇程序運行觀察程序結束滅菌艙內干燥30分鐘室內冷至常溫整理記錄QXX-XX全自動清洗機的注意事項及保養1、注意事項：裝載注意事項，所有器械軸節應90°充分打開，方向一直，放于器械支撐架或籃筐內，可拆卸的零部件，拆至最小單位，裝入保護容器內，器械不能超出器械籃筐的四周，以免妨礙洗滌臂轉動接應頭、穿刺針等管腔類

10、器械應使用專用清洗架；精密器械應固定并放入專用籃筐內，輕拿輕放，放置受壓；嚴重污染器械，應先收工預洗后再裝框進機清洗，放置清洗架時，每個多層架應正確接在機柜旋轉噴頭上，防止及其造成損害或不能有效清洗裝載物2、設備運行中，應確認清洗消毒程序的有效性，觀察程序、打印記錄并留存3、金屬器械在終末漂洗程序中應使用潤滑劑，塑料類和軟金屬材料不應使用酸性清洗劑和潤滑劑4、定時檢查清洗清洗機泵管是否通暢，確保清洗劑用量準確，選擇清洗劑和除垢產品時，盡量選用低泡及腐蝕性低的產品，以免對機器和器械造成損害2、維護和保養：每日最后一次循環結束后，先讓機器冷卻，然后清洗旋轉臂，內艙底部過濾網；每周應清潔清洗消毒器的

11、外部和清洗艙的內部，避免使用摩擦性清洗用具；清潔清洗艙的旋轉式噴桿及配件上的旋轉式噴桿，檢查噴射臂是否能靈活轉動，檢查噴射臂上的小孔是否有堵塞，如果必要，可清洗噴射臂；定期維護，根據需要對清洗腔除垢，清洗各汽水分離器，檢查保養各式劑泵，各循環泵超聲清洗機的操作流程1、操作流程：檢查超聲清洗機腔體內有無異物，避免影響清洗過程與效果；按要求配置清洗劑，應用純水配置；裝載：將器械裝入專用的清洗籃筐內，籃筐置入超聲清洗機的腔體內，器械應侵沒在液面下，腔內注滿水；打開電源開關，機器進行自檢。按下選擇按鈕設置排氣時間和超聲波時間按下開關按鈕啟動排氣程序，排氣510分鐘激活超聲波；超聲清洗程序結束后，取出器

12、械，關閉電源。2、注意事項：干涸太久的器械至少預先在多酶清洗劑中浸泡15分鐘以上，再超聲清洗；清洗前一定要排盡水中的空氣，有空氣氣泡存在會使超聲波失效而達不到清洗的目的；愈接近水面超聲波效果愈強，相反愈接近底部則超聲波愈弱，因此清洗時一定要用托盤或不銹鋼筐，讓器械與底部有一定的高度，讓超聲機發揮最大效果。勿將清洗物品直接放置于水箱底部，以免影響超聲效果及損壞傳感器；清洗時應蓋好超聲清洗機蓋子，放置氣溶膠噴濺；在注滿或倒空水箱之前，請關掉電源；清洗機正在運行時，請勿將手伸進水箱里；隨時將控制面板和水箱周圍的溶液擦干凈，避免人員損傷；隨時保持溶液在操作水位線上，否則將導致清洗機無法工作；及時更換清

13、洗液3、維護與保養：每日設備運行前、后均需檢查和清理清洗過濾網；每日設備運行完后將清洗槽中的水排干凈，干燥備用；每季度檢查閥門；每年校準傳感器醫用干燥柜的操作流程1、操作流程：打開電源開關；打開干燥柜門，將需要烘干的物品放入干燥柜層架上；選擇相應物品的干燥程序，特殊材質物品的干燥程序設置請參照設備使用說明書；當干燥程序完畢后，操作人員應戴隔熱手套卸載物品；關閉電源開關2、注意事項：柜內物品放置切勿過擠，隔板上物品切勿放置過重。干燥效果不好時，應檢查物品裝載是否正確，門密封是否完好等；干燥溫度過低時，應檢查柜門是否關好，程序是否設置正確，加熱器是否工作正常等；切勿放置易燃、易爆物品于柜內，開門時

14、小心被燙傷3、維護與保養：每日清潔干燥柜的內、外；定期檢查門密封圈，保持其清潔、完好；定期檢查、及時更換空氣過濾器；當溫度傳感器出現故障，可重新啟動或聯系維修；如開機后面板無顯示，科檢查供電情況或聯系維修低溫等離子滅菌器使用注意事項1、注意事項：物品必須徹底洗凈，不能用生理鹽水清洗，滅菌物品必須充分干燥；滅菌物品應使用專用包裝材料和容器，每個滅菌包內均需放置化學指示卡；滅菌物品及包裝材料不可有植物性纖維材質，包括紙、海綿、棉布、木質類、油類、粉劑類等；不同廠家的滅菌器對滅菌物的長度和直徑都有要求，具體見各廠家對器械的規定；每日至少做一個批次的生物監測2、維護與保養：每日用軟布清潔滅菌器內艙及門

15、；定期清理蒸發器，拆除后使用流動水清洗干凈，用低絮軟布擦干蒸發器后安裝。清理前確定蒸發器已冷卻，并戴橡膠手套，以避免觸碰到殘余的渦陽化氫；定期請廠家專業維護人員進行檢查維護壓力蒸汽滅菌器使用注意事項1、注意事項：真空型滅菌器如有側漏程序，建議每周進行1次；滅菌器控制系統、儀表顯示記錄裝置進行了維修或更換稱為大修。如程序儲存器更換或程序丟失，數字輸入、輸出模塊維修和更換，更換PLC的電池丟失程序，更換和校正參與控制數字的溫度傳感器（排水口溫度傳感器），更換和校正參與控制數字的壓力傳感器（腔體壓力傳感器）等都應按標準要求進行相應的物理、化學、生物監測；定期全面檢查、維修維護滅菌器，發生故障立即停機

16、維修；工作人員堅守崗位，認真履行滅菌職責2、維護與保養：每日檢查、清洗腔體內的排放過濾網，做好清潔衛生；每班檢查門封有無漏氣，腔體門能否關閉并清潔腔體內壁；檢查安全閥是否狀態正常；每36個月用耐高溫潤滑油潤滑門封，必要時更換門封；校驗：每半年由市級以上質監部門對壓力表進行檢測，每年對安全閥進行檢測醫院壓力容器安全管理制度一、根據國家勞動總局壓力容器安全監查規程和鍋爐壓力容器安全檢查暫行條例要求，壓力容器要定期進行檢查、試壓、損傷和變形的測定。二、容器必須嚴格按照規定的操作壓力、溫度條件使用，不得在超溫、超壓和超負荷下運行。變動溫度、壓力控制指標，報請領導批準，方可變動。三、設備科必須對每臺壓力

17、容器進行編號、登記、建立設備檔案，報質量技術監督管理部門備案。四、加強容器、管道的防腐工作，容器和管道外表面要經常噴刷保持油漆完整。五、容器操作人員應經培訓考試合格持證上崗，嚴格遵守安全操作規程和崗位責任制，定時進行檢查。六、設備科對容器的使用、維護、檢驗和管理進行全面監督，負責安全檢查，安全檢驗員必須持證上崗。七、容器內部有壓力時，不得對主要受壓元件進行任何修理和緊固工作。八、屬于下列情況之一的容器在投入使用前，應做內外部檢驗，必要時做全面檢查。（一）停斷使用二年以上，需要恢復使用時；（二）由外單位拆卸調入將安裝使用的；（三）改變或修理容器主體結構而影響強度的；（四）更換容器襯里的QXX-X

18、X全自動清洗機操作流程打開清洗機電、水、蒸汽開關及空壓機電源檢查清洗劑和潤滑劑是否夠用點開門鍵按出車鍵，將籃筐放入清洗架上按進車鍵，關閉艙門選擇相應的程序啟動運行程序完成后，后門開啟，取出物品，關上艙門清洗完畢后，關閉電、水、空壓機開關KGZG420干燥柜操作流程打開電源開關將待干燥的物品放入干燥柜內關門，按啟動鍵，選擇相應物品的干燥程序程序結束后關電源打開柜門，取出物品，送入檢查包裝區MZQ1.2C型脈動蒸汽滅菌器操作流程打開控制柜內空壓機及滅菌器的電源開關開蒸汽開關，排冷凝水（3分鐘）打開蒸汽閥門，打開水開關打開電源按鈕，按要求裝載待滅菌物品進入滅菌器顯示屏界面，選擇程序夾層壓力表達0.2

19、進入滅菌過程，注意觀察溫度時間、壓力滅菌程序完成后，打開滅菌器門，冷卻30分鐘后，卸載滅菌物品關電源按鈕關空壓機及滅菌器電源開關關蒸汽閥門及水開關過氧化氫低溫等離子滅菌器操作流程開電源開關開電源按鈕預熱30分鐘按要求裝載所需滅菌物品，關門選擇開始滅菌循環（長循環）程序結束后開門檢查滅菌物品的質量，合格后取出滅菌物品做好滅菌記錄XXJQ超聲清洗機操作流程打開電源檢查清洗機腔體內有無異物按啟動鍵按要求配置清洗劑將器械裝入專用清洗籃筐內，籃筐置入超聲清洗機的腔體內關門自動升溫達40°后，進入清洗程序程序結束后，排水開門，取出器械，關門關電源去污區緩沖間著裝要求及流程1、進去污區：洗手戴圓帽

20、，戴口罩穿隔離衣穿專用鞋戴手套必要時戴防護面罩2、出去污區：脫手套洗手摘防護面罩脫防護服摘口罩摘帽子換鞋衛生手消毒檢查打包區緩沖間著裝要求及流程進檢查打包區：衛生手消毒戴圓帽必要時戴口罩換鞋必要時戴手套出檢查打包區：換鞋衛生手消毒無菌物品存放區緩沖間著裝要求及流程進無菌物品存放區：洗手戴圓帽、口罩換鞋衛生手消毒出無菌物品存放區：換鞋衛生手消毒摘口罩、帽子CSSD工作制度1、消毒供應中心建立健全相關制度、操作流程及崗位職責。實施規范化管理和嚴格的質量控制，為臨床提供優質及時的服務，保證供應的物品達到質量標準要求，確保病人安全。2、消毒供應中心工作人員必須熟悉各類器械與物品的性能、用途、清洗、消毒

21、、保養、包裝和滅菌方法，嚴格執行各類器械與物品的處理流程，保證各類器材、物品完整，性能良好。3、各個工作區人員相對固定，嚴格遵守標準預防原則，樹立職業防護意識，做好個人防護，認真執行各項規章制度和嚴格遵守各項技術操作規程，有效防范工作失誤和安全事故的發生。4、分工明確，相互協作，共同完成各項工作任務，并做好相關統計工作。5、愛護科室財物，嚴格按照物品、器械管理制度進行處理。6、嚴格控制人員出入，非本中心工作人員未經許可不得隨意進入工作區域，各區工作人員不得相互串區。7、加強與臨床科室的溝通，定期征求意見、建議，不斷改進工作。安全管理制度1、工作人員必須樹立“安全第一”的意識。掌握防火、防電知識

22、，能正確使用滅火器材。下班前必須關閉水、電、氣以及設備開關等。2、凡接觸污染的物品、尖銳的器材及刺激性有毒的氣體、液體，必須做好標準預防，避免職業暴露的發生，如不慎發生了職業暴露，按職業暴露處理流程進行處理并上報有關部門。 3、清洗機、制水設備等各種機電設備均應嚴格遵守操作規程，并做好日常保養、維護，嚴防事故的發生。4、壓力蒸汽滅菌器必須有專業人員持證上崗，每臺滅菌器必須有年檢合格證。5、低溫滅菌器應由專人負責，滅菌前檢查物品包裝是否符合要求，嚴格規范操作，防止氣體泄漏。6、搬運重物時，合理借助各種工具和請求協助，注意保持正確與適當的姿勢。7、工作區域禁止吸煙，易燃易爆物品遠離火源，保持消防通

23、道的暢通。消毒供應中心消毒隔離制度1、工作人員必須著裝整齊、換鞋人室，按 醫療機構醫務人員手衛生規范 勤洗手，必要時戴手套和口罩，嚴守無菌技術操作規程。2、工作區域嚴格劃分去污區、檢查包裝及滅菌區和無菌物品存放區，三區標志醒目，非無菌物品不得與無菌物品混放，無菌物品應存放于無菌物品存放區的柜或架上。3、進出各區的緩沖間（帶）有洗手、干手設施，并采用非手觸式水龍頭開關，各區潔具分開使用，檢查包裝及滅菌區的專用潔具間采用封閉式設計，下收下送車備有快速手消毒劑，并正確使用。4、分別設置污染、清潔及消毒、無菌物品出人窗口及通道，不得交叉。5、堅持執行清潔衛生制度，每日進行空氣消毒，并記錄在案。6、質量

24、監測員應認真履行職責，做好各項監測，資料存檔。7、回收可重復使用物品時，回收車輛和容器應保持密閉，不得污染環境和工作人員。醫療廢物按 醫療衛生機構醫療廢物管理辦法 處理。8、回收用物遵循標準預防原則，必須按先清洗后消毒或滅菌的程序進行處理。被阮毒體、氣性壞疽及突發原因不明的傳染病病原體污染的器械應雙層封包后單獨回收按要求處理。監測制度1、專人負責質量監測工作。2、工作人員認真遵守各項監測技術操作規程，以實事求是的科學態度對待工作。3、定期對清洗劑、消毒劑、洗滌用水、潤滑劑、包裝材料等按要求進行質量檢查。4、定期對監測材料進行質量檢查，包括抽查衛生部消毒產品衛生許可批件及有效期等，檢查結果應符合

25、要求，自制標準測試包應符合 消毒技術規范 的有關要求。5、清洗質量監測清洗后的器械、器具、物品應進行日常監測和定期抽查，并有記錄，監測結果應符合 WS310.32009 的規定要求。6、清洗消毒效果監測應對清洗消毒器及其質量進行日常監測，每批次監測清洗消毒器的物理參數和運轉情況，并記錄存檔。7、滅菌效果監測每日對真空型壓力蒸異滅菌器進行空鍋 B 一 D 試驗，每次滅菌應連續監測并記錄滅菌的溫度、壓力、時間等滅菌參數，每周進行生物監測一次，滅菌植入型器械、植入物應每鍋進行生物監測。環氧乙烷滅菌器應每批次進行生物監測。并記錄存檔。8、質檢員每日隨機抽查滅菌包包外化學指示物變色情況和物理監測記錄，確

26、認設備運行中各項參數的正確性。9、定期對檢查包裝及滅菌區、無菌物品存放區進行微生物學檢測。10、按照以下要求對設備進行檢測與驗證( 1 ）清洗消毒器：應遵循生產廠家的使用說明或指導手冊進行驗證。( 2 ）壓力蒸汽滅菌器：定期對壓力表和安全閥進行檢測校驗。( 3 ）低溫滅菌器：應遵循生產廠家的使用說明或指導手冊進行驗證。( 4 ）新安裝的滅菌器、清洗消毒設備：應做安裝驗證、操作驗證、性能驗證、重復驗證。 ( 5 ）各種檢測與驗證結果應保留原始記錄，存檔備查。護理缺陷管理制度1、消毒供應中心工作人員必須有高度的責任感，遵守醫院及科室規章制度，認真履行崗位職責，嚴格遵守各項規章制度和技術操作規程。2

27、、建立健全科室的各項規章制度、突發事故應急處理預案，組織人員學習、演練，使科室工作人員人人知曉，熟悉掌握。3、護士長、組長和質檢員嚴格把好質量關，加強質量監控，對薄弱環節和關鍵崗位重點監控。4、出現缺陷問題，當事人應及時報告并采取有效的補救措施，如缺陷影響與牽涉的范圍較大時，應報請上一級部門給予支持與援助。5、科室定期召開質量分析會，對缺陷問題進行分析、討論與評估，明確責任，及時進行整改，促進質量持續改進。溝通協調制度1、加強與臨床科室的溝通和協調，增強服務質量和服務意識，規范服務行為。2、制定下送下收各環節的標準服務流程規范，明確流程中每個環節的服務要求。3、滿足各臨床科室的供應物品數量、質

28、量的要求，定時下科室征求意見和發放問卷調查表，對各臨床科室提出的意見、建議及時討論分析，提出整改措施并有落實記錄。4、有計劃地申報物資采購計劃，急需物品與物資管理部門及時取得聯系，妥善解決。5、做好設備、器材的保養和維修記錄，隨時與設備維修部門保持聯系。6、定期向上級部門匯報工作情況。職業安全防護制度1 強化自我保護意識，嚴格遵守操作規程，采取適當的保護措施，各區按要求著裝，防止消毒滅菌事故和清洗消毒滅菌操作不當對人體的傷害。2 設備設施嚴格按 消毒技術規范 的要求和廠家的說明書進行安裝。3 熱力滅菌干熱滅菌時要防止燃燒，壓力蒸汽滅菌防止爆炸事故及操作人員的灼傷。4 紫外線、微波消毒防止對人的

29、直接照射，以免引起損傷。5 氣體化學消毒、滅菌劑防止有毒氣體泄漏，經常檢測消毒環境中氣體的濃度。滅菌嚴防燃燒和爆炸事故，工作人員在滅菌結束出鍋時，應戴口罩、手套，以防殘留氣體未排凈致中毒。6 液體化學消毒劑應防止過敏和皮膚、黏膜的損傷。7 暴露源沾染損傷了皮膚或黏膜，應及時填寫醫務人員針刺傷與黏膜暴露登記表，并做如下處理( l ）立即用蒸餾水沖洗污染皮膚和黏膜。( 2 ）有傷口時，應輕輕擠壓局部，盡可能擠出損傷處的血液，再用肥皂水或清水沖洗傷口，然后用 2 . 5 碘及 70 乙醇或 0 . 5 碘伏涂抹消毒，包扎傷口，被暴露的黏膜用生理鹽水或清水沖洗干凈( 3 ）暴露者應立即到院感科進行登記

30、填表并報告人力資源部。根據需要進行血源性傳播疾病的檢查和隨訪。( 4 ）被 HVB 陽性病人血液、體液傳染的銳器刺傷，應在 24 小時內注射乙肝高價免疫蛋白 1 支。同時進行乙肝標志物檢查，陽性者皮下注射乙肝疫苗 10 g 、 5 g 、 5g （按0、1 個月、 6 個月間隔）。艾滋病暴露者由院感科向院領導，市疾控中心報告并按衛生部下發的 醫務人員艾滋病病毒職業暴露防護工作指導原則（試用） 處理。職業暴露的報告制度1、工作人員發生職業暴露后，要及時向護士長報告。2、護士長接到報告后應及時對感染源進行調查分析。3、對傷口進行緊急局部處理 用肥皂和水沖洗沾污的皮膚，用生理鹽水沖洗黏膜。 如有傷口

31、，應輕輕擠壓，盡可能擠出損傷處的血液，用肥皂水或清水沖洗。 受傷部位消毒：傷口應用消毒液（如 70 乙醇，0.2 0.5 過氧乙酸、0.5 碘伏等）浸泡或涂抹消毒，并包扎傷口。被暴露的黏膜應用生理鹽水或清水沖洗干凈4、帶暴露源的檢測資料看門診，積極采取治療措施。5、填寫“職業暴露報告卡”上交醫院有關部門。物資管理制度1 消毒供應中心作為醫院特殊物資供應部門，做好物資成本核算是控制醫療成本，保證醫療安全，降低醫療費用的重要環節。物資的管理必須遵循成本最小化，產出率最大化，耗損最小化原則。2 可重復使用物品由消毒供應中心實施統一領取，統一管理，統一集中處理，各臨床科室只有使用權，以便提高設備使用率

32、。3 各科根據臨床實際需要，統一配置所需基數和周轉數量計劃，消毒供應中心根據物品周轉期確定儲存量基數，及時調整基數和包內用物，減少積壓，避免額外耗損。一次性使用無菌醫療用品管理制度1 一次性使用無菌醫療用品必須統一由醫院設備管理部門集中采購，使用科室不得自行購人。2 必須具有有效證件。必須取得省級以上藥品監督管理部門頒發的 醫療器械生產企業許可證 、 工業產品生產許可證 、 醫療器械產品注冊證 和衛生行政部門頒發的衛生許可批件或 醫療器械經營企業許可證 等。3 檢查每批產品外包裝是否嚴密、清潔、有無破損、污漬、霉變、潮濕；檢查每箱產品名稱、規格、數量、批號、生產日期、滅菌日期及產品的檢驗合格證

33、、產品標識和失效期，檢查后建賬登記。每批產品需由生產廠家提供質量檢測報告并加蓋生產廠家紅色公章。4 根據需要有計劃申購，不可積壓太多、太久，避免過期浪費。5 一次性使用無菌醫療用品儲存于專用庫房內，放置在距離地面 20 一 25 cm ，距天花板 50 cm ，距墻壁 5 cm 的貨架或貨柜上，室內保持潔凈、陰涼干燥、通風。6 一次性使用無菌醫療用品必須拆除外包裝后方可進入無菌物品存放區。7 建立無菌物品質量追蹤登記本。使用過程中發生不良事件時，必須立即停止使用，并報告醫院感染管理部門和護理部，及時取樣送檢，詳細記錄發生時間、產品種類、受害者的臨床表現、結局，所涉及的生產單位及供貨單位等，不得

34、自行作退貨、換貨處理。外來器械管理制度1 醫院所有使用的外來器械由醫院醫務部與設備管理部門根據相關規定嚴格把關，設立準人制度，經審核批準后方可使用。2 根據 醫療器械監督管理條例 第 26 條：醫療器械經營企業和醫療機構應當從取得醫療器械生產許可證的生產企業或者取得醫療器械經營許可證的經營企業購進或租賃合格的醫療器械，并驗明產品合格證明、進口注冊證、準銷證等衛生權威機構的認可證明，不得使用未經注冊、無合格證明、過期失效或者淘汰的醫療器械。3 所有植人物必須是經國家批準的人工假體，同時必須具備法人營業執照、醫療器械生產企業生產許可證或經營許可證、產品注冊證、稅務證。4 所有外來器械由消毒供應中心

35、統一進行清洗、消毒、檢查、包裝及滅菌處理，確保外來器械及植人物的滅菌效果，預防醫院感染的發生。5 安排專人負責管理和處理外來器械。6 按標準要求進行外來器械的回收、清洗、核對、檢查、包裝、滅菌與發放工作。7 接收外來器械時，要求必須與供應商面對面清點，確認器械與植人物的數量等，并完整填寫外來器械處理協議書。8 清洗要求清洗前清點、核對器械及植人物，并拆卸至最小單位后清洗，使用專用清洗機清洗，勿混放、勿遺漏。9 包裝要求嚴格按要求核對、檢查與包裝，所有外來器械包裝時均放置第 5 類化學指示物監測，包外貼器械標識單，標識清楚、準確、完整，具有可追溯性。10 植人物發放要求必須每批次做生物監測，合格

36、后才可發放使用，緊急情況（急診手術）下要使用植人物時，憑第 5 類化學指示物合格作為提前發放標識。生物監測結果及時反饋給使用科室。11 使用后的外來器械統一由消毒供應中心從手術室回收，按手術器械處理流程進行清洗、消毒、上油、干燥后與供應商做好器械的交接登記。工作人員手衛生管理制度1 手衛生為洗手、手消毒和外科手消毒的總稱。全科所有工作人員必須掌握正確的手衛生方法，保證洗手與手消毒的效果。2 全科所有工作人員必須掌握正確洗手與手消毒的指征。3 備合格的手衛生設備和設施，必須用流動水，提倡用洗手液洗手。安裝非手觸式水龍頭開關。4 手消毒劑的包裝和洗手后的干手物品（毛巾、紙巾等）或設施要方便使用，應

37、避免造成二次污染。5 醫院感染控制部門對無菌物品存放區的工作人員定期進行手衛生消毒效果的監測，如發現不合格情況及時尋找原因，并提出整改措施。監測結果與整改措施存檔，有記錄可查。 6 工作人員的手無可見污染物時，可用速干手消毒劑消毒雙手代替洗手。7 工作人員的手被感染性物質污染以及處理傳染病患者污染物之后，應先用流動水洗手，然后使用手消毒劑消毒雙手。繼續教育制度1 各層級、各崗位的工作人員需進行持續性繼續教育，以提升整體專業水平，滿足不斷發展的專業需求。2 科室成立繼續教育培訓小組，由護士長、教學組長、區域組長、 A 級護士等組成。分層、分級對全科人員進行培訓；制定各層級人員培訓計劃，按計劃實施

38、繼續教育；培訓前進行相關知識的評估，培訓后有培訓效果的考核）3 每月進行 2 次科內消毒滅菌等專科知識和醫院感染控制相關知識的培訓。4 每年進行 l 次衛生部發布的 醫院消毒供應中心管理規范 、 醫院消毒供應中心清洗消毒及滅菌技術操作規范 和 醫院消毒供應中心清洗消毒及滅菌效果監測標準 的專題培訓。5 每年進行 2 次消毒供應專科一知識考試和消毒滅菌技術操作考核。6 每年選派一定數量骨干參加全省和全國的消毒供應專科知識的培訓，回科后講課，讓全科一不斷更新知識和觀念，了解消毒供應中心發展的前沿知識。7 科內每人每年至少講課 1 次，通過做課件的過程，復習和查閱消毒滅菌的有關知識，加深印象，更牢固

39、掌握專科知識。8 積極參加其他職能科室的相關知識培訓，鼓勵全科人員就科內的工作難點進行討論，積極開展科研和論文撰寫。查對制度1、清點分類時，認真清點核實科室、物品名稱、數量、規格及性能，準確無誤后登記，如有疑問應及時與相關科室聯系。2、配置各種消毒液、清洗劑時，應認真查對原液品名、規格、有效期、有效濃度，應配置的方法、濃度和注意事項等。3、準備器械包時，嚴格執行三查三對制度，三查：查配套是否準確、查零件有無缺損、查包裝是否完整。三對：對組裝零件數量要求本、對名稱標簽牌、對操作日期與操作者。4、包裝物品時，必須雙人核查包內器材和敷料的品名、規格型號、數量、性能、清潔度、所選包裝材料的正確性、完好性，以及包外的信息是否完整，包的重量和體積是否符合要求，經過雙人核對并簽名后才能封包。5、滅菌時，消毒員與質量檢察人員共同查對，即入鍋前查數量、規格、裝載方法、滅菌方式；入鍋后查壓力、溫度、時間、濃度；出鍋時查有無濕包、破損包、散包、查化學指示膠帶變色情況及監測包中化學指示劑是否達到滅菌后的標準要求，在記錄本上雙人簽名并保留滅菌資料至少3年。6、使用耗材時應檢查耗材的有效期、失效期、包裝的完整性等。7、發放消毒或無菌物品時，認真查對科室、物品名稱、滅菌日期、失效日期、鍋號、鍋次、包外化學指示膠帶變色情況及包的完整性和嚴密性是否達到標準要求，確認無誤后方可