1、精品文檔科室質量與安全管理小組醫療質量管理培訓一、醫療質量的概念狹義的醫療質量，主要是指醫療服務的及時性、有效 性和安全性，又稱診療質量；廣義的醫療質量，它不僅涵蓋診療質量的內容，還強調病人的滿意度、醫療工作效率、醫療技術經濟效果以及 醫療的連續性和系統性，又稱醫院（醫療）服務質量。二、醫療質量的主要內容醫療質量所包括的主要內容有：診斷是否正確、及時、全面；治療是否及時、有效、徹底；診療時間的長短；有無因醫、護、技和管理措施不當給病人帶來不必要（心理或生理）的痛苦、損害、感染和差錯事故；醫療工作效率 的高低；醫療技術使用的合理程度；醫療資源的利用效率 及其經濟效益；病人生存質量的檢測；病人的滿

2、意度（醫 療服務與生活服務）。所以說，醫療質量是醫療技術、管 理方法及其經濟效益概念的綜合體現。 這些要素通過組織管理有機地結合起來“服務于病人”產生醫療效果。三、醫療質量的內涵分為醫療技術服務和非醫療技術服務， 前者包括：安全、有效、及時、適宜、連貫；后者包括：以人為本、醫德醫風、精品文檔精品文檔服務態度、尊重患者合法權利、患者參與、知情同意。四、三級質量管理1. 概念：三級質量管理就是按照基礎質量、環節質量（過程質量）、終末質量三級層次對構成醫療質量的環節進行有效的控制。2. 基礎（結構）質量：指滿足醫療工作需求的各要素所進行的質量管理，包括人員、技術、設備、物資和信息五個方面。是決策層的

3、管理。人員：素質、數量、結構的合理配備。技術：質量評估、學習、培訓、考核。物資（設備、藥品）：合理購置、保證供應。規章制度：規范行為、規范質量評價，并不斷完善、督促糾正。時間：重視時間觀念，不斷提高工作效率。3. 環節（過程）質量：指對各環節的具體工作實踐所進行的質量管理，包括從就診到入院、診斷、治療、療效評價及出院等各個醫療環節的管理。是全員管理。4. 終末質量：是指醫療質量的最終結果。醫療終末質量管理主要是以數據為依據，綜合評價醫療終末效果的優劣。通過分析比較（橫向、縱向）發現問題，反饋調整，以促進醫療質量逐步上升。五、評價醫療服務質量好壞的要素1. 患者疾病的轉歸，治療結果應達到或超越臨

4、床預期的轉歸。精品文檔精品文檔2. 醫療機構應該具備良好、規范、清晰、高效的醫療服務流程。3. 對于疾病應該采用適宜的醫療診斷和治療技術。4. 醫療機構具備良好的醫療服務設施和就醫環境，醫務 人員具有良好的服務態度和醫德醫風。5. 合理的診療費用。6. 患者滿意、醫療機構滿意、社會滿意。六、 全面質量管理的概念就是指醫院管理以質量為中心，以全員參與為基礎，通過全過程全面的質量控制，讓患者滿意和醫院所有成員及社會受益，從而達到長期持續發展、持續質量改進的管理途徑。七、質量管理常用工具1. 工具一： PDCA循環：計劃（方針和目標的確定） - 實施（具體運作，實現計劃中的內容）檢查（總結執行計 劃

5、的結果，找出問題，提出整改意見） - 處理（成效評價和總 結）不斷循環 ,PDCA 循環通過質量管理計劃的制定及組織實 現的過程，實現醫療質量和安全的持續改進。2. 工具二： 檢查表： 檢查表是最簡單也是使用得最多的方法，以簡單的數據，制成圖形或表格，記上檢查記號，并 加以統計整理，作為進一步分析或核對檢查之用，可提供量化分析或比對檢查。精品文檔精品文檔3. 工具三：頭腦風暴法： 頭腦風暴法又叫暢談法、 智力 激蕩法。它是采用會議的方式，引導會議成員圍繞某個中心 議題創造性地思考， 發表看法， 通過與會者之間的互相啟發、 互相刺激，產生創造性設想的連鎖反應不斷地、大量地誘發和產生出創造性設想的

6、一種集體創造思維的方法。4.工具四：因果分析圖：又稱為魚骨圖（Fishbone）。是為了尋找某種質量問題的原因，采用召開調查會的辦法將員工的意見反映在因果圖上。5. 工具五：診斷相關分組 （DRGs） ：是根據疾病診斷、治療方式、年齡、合并癥、并發癥、病癥嚴重程度及轉歸等因素，將患者分入若干診斷組進行管理的體系。 DRG組數主要 反映一個醫院收治疾病種類的多少， DRG組數越多， 說明收 治的病種種類越多越復雜。通過分類比較，評價醫院的服務 能力（ DRG組數、病例綜合指數 CMI ，病情的復雜性） 、服 務效率（時間、藥品、耗材等消耗比。 ）、服務質量（低風險 組和中低風險組死亡率比較） 。

7、七、成立院科兩級考核管理組織和三級質量控制體系成立院科兩級考核管理組織和三級質量控制體系，醫院設立醫療質量管理委員會，成立醫療質量監督管理科，臨床醫技科室主任、護士長及質控員組成科室質量控制小組；由業務院長負責，醫教科、護理部、醫管科、感染辦等組織負責制定全院各相關專業的質量管理目標和考核標準，結合我精品文檔精品文檔院實際情況制定相關的工作制度及各級各類人員職責，各科結合本科業務工作實際制訂診療護理常規和操作規范，并督促貫徹執行。對醫療、護理、醫技、功能、教學科研、病案質量實行全面綜合管理。八、科室醫療質量控制小組工作職責1. 在科主任的領導和院醫管科的指導下負責本科室醫、護質量控制檢查工作，

8、每份終末病歷由科主任和質控員負責質控達標。2. 對各種醫療文書的書寫情況按規范進行檢查（病歷、處方、申請單、報告單、醫囑、病程記錄等），并做好質量檢查記錄。3. 對執行十八項核心制度情況進行檢查。4. 對檢查中發現的問題及時報告科主任并提出改進意見。5. 定期分析評估本科室各階段醫療質量動態，總結歸納，并對需改進的內容提出整改意見報告科主任，協助科主任督促落實。6. 定期向院醫管科反饋本科室質控工作進行情況，對違犯醫療規章制度及操作規程造成后果的事件，寫出書面材料及時上報院醫療質量管理委員會。九、質控員職責1. 在科主任、護士長的領導下，負責本科室醫療質量檢查、評估和分析。相關科室質控員應負責

9、本科室計量、儀器的使用。精品文檔精品文檔2. 臨床質控重點內容是：科室各種醫療文件書寫質量，用藥及治療方案的合理性，協助科主任、護士長督促和落實醫院質量控制方案，督促做好醫療活動環節的規范操作及各種診療方案的實施，并向科主任、護士長匯報科室質量管理各階段存在的主要問題，并提出整改意見。3. 醫技科室質控員應注意各種操作的規范性，報告單填寫規范，各種儀器的標準校正，維護是否及時，性能是否正常。各科質控員對本科室質量控制檢查建立規范登記，進行 質控小結，每年有一次總結。4. 質控員定期向科室公布一次科室質量檢查情況，向全科提出持續改進醫療質量的整改建議。督促檢查醫院關于提高醫療質量的整改意見及科室

10、質控整改意見的落實情況。5. 向院醫管科匯報科室質量管理運行情況及質控工作改進建議。十、臨床科室具體質量控制標準1. 嚴格執行醫療衛生法律法規，依法執業，各級各類人員認真履行崗位職責，模范遵守各項規章制度，加強對核心制度18項的落實和貫徹執行，積極完成醫院下達的各項任務。2. 科主任和護士長是科室醫療質量和安全責任人，加強對科室的管理和全科人員的學習培訓工作。精品文檔精品文檔3. 住院病歷應符合規范要求 : 按病歷書寫規范，在規定的 時間內完成，病歷采集真實、完整。術語規范，嚴格掌握診斷與鑒別診斷，診斷應符合國家統一標準，符合國際疾病分類編碼 ICD-10 要求。加強 " 三基 &q

11、uot; 訓練，培訓覆蓋率和合 格率分別為100% 。嚴格三級醫師查房制度，下級醫師書寫病歷上級醫師及時修改和簽名。對住院三天未確診的病歷由科主任查房討論，一周未確診的病歷組織院內疑難病例論。4. 首次病程記錄應在規定的時間內完成，應包括疾病特點、診斷依據、鑒別診斷及分析內容和診療計劃。邏輯推理性應強。診療計劃合理。住院 30 天以上必須有住院階段小 結。住院超過 120 天以上必須進行管理與評價， 并制定相應 的管理措施。修改病歷必須有上級醫師簽名，疑難危重病例 會診及死亡病例討論應有記錄和登記。 病歷書寫合格 100% ， 甲級病案書寫率 90%，無丙級病歷。5. 新入院病人， 必須在 4

12、8 小時內完成上級醫師首次查房 記錄，上級醫師查房應有分析指導意見，能體現指導水平。上級醫師應在查房病程記錄后簽字確認。72 小時內完成科主任查房記錄。根據患者的病情評估情況，經治醫師制定適宜的診療方案后，必須由具有高級職稱的精神科醫師負責評價與核準簽字。6. 出院各項記錄內容完整無缺項， 病案首頁上各級醫師 簽字符合病案首頁填寫相關要求，體現三級醫師負責制，病 案首頁診斷填寫完整，主要診斷正確率應達 95% 。精品文檔精品文檔7. 急診入院的危重病人應早診斷、 早治療，上級醫師查 房指導應及時到位。 治療方案應安全合理， 對治療效果有評 價、分析記錄。一、二線醫師值班運行體制可靠，搶救治療 記錄完整及時，談話記錄及時，內容完整，必要時談話記錄 應讓患者或家屬簽名。8. 各科制定切實可行的突發醫療事件應急預案和搶救工作流程圖。全科成員應熟悉掌握預案并按其執行。9. 科室急救設備及藥品完好齊備，定期檢查清理及增補，確保隨時使用。10. 醫囑書寫按 處方管理辦法 執行， 處方藥品通用名使用率達 100% ，治療方案合理安全，病程記錄中應有治療用藥觀察內容，分析意見。合理應用抗生素，按抗生素分級 管理原則使用，力求做到有使用指征。11. 尊重病人知情同意權和隱私權，履行告知義務， 記錄 及簽字齊全，有創檢查及治療有知情同意書，有患方意見及 簽字，要求操作規范