1、碘對比劑使用指南中華醫學會放射學分會  中國醫師協會放射醫師分會     概  論    一、對比劑概念    以醫學成像為目的將某種特定物質引入人體內，以改變機體局部組織的影像對比度，這種被引入的物質稱為“對比劑”(contrast medium)，也稱之為“造影劑”。    二、對比劑分類    1x線對比劑：(1)鋇類對比劑：硫酸鋇干粉、硫酸鋇混懸劑；(2)碘類對比劑：按在溶液中是否分解為離子，又分為離子型對比劑和非離子型對比劑；按分子結構

2、分為單體型對比劑和二聚體型對比劑，按滲透壓分為高滲對比劑、低滲對比劑和等滲對比劑；(3)CO2對比劑。    2MRI對比劑：(1)靜脈內使用：釓類對比劑、錳類對比劑、鐵類對比劑；(2)胃腸道內使用：鐵類對比劑。    3超聲對比劑：用于超聲波檢查碘對比劑使用指南    一、使用碘對比劑前的準備工作    1碘過敏試驗：一般無需碘過敏試驗(有多中心研究結果顯示，小劑量碘過敏試驗無助于預測離子型和非離子型碘對比劑是否發生不良反應1)，除非產品說明書注明特別要求。    2簽署知情同意書：使用碘對比

3、劑前，建議與患者或其監護人簽署“碘對比劑使用患者知情同意書”。簽署知情同意書前，醫師或護士需要：(1)告知患者或其監護人關于對比劑使用的適應證、禁忌證、可能發生的不良反應和注意事項。(2)詢問患者是否有使用碘劑出現重度不良反應的歷史和哮喘、糖尿病、腎臟疾病、蛋白尿、腎臟手術、使用腎毒性藥物、高血壓、痛風病史及其他與現疾病治療有關的藥物不良反應或過敏史。(3)需要高度關注的相關疾病：甲狀腺功能亢進，此類患者是否可以注射碘對比劑需要咨詢內分泌專科醫師；糖尿病腎病，此類患者是否可以注射碘對比劑需要咨詢內分泌專科醫師和腎臟病專科醫師；腎功能不全，此類患者使用對比劑需要謹慎和采取必要措施2。 

4、   二、推薦“碘對比劑使用患者知情同意書”內容    1既往無使用碘劑發生不良反應的病史。    2無甲狀腺功能亢進、嚴重腎功能不全、哮喘病史。    3使用碘對比劑，可能出現不同程度的不良反應2。    輕度不良反應：咳嗽、噴嚏、一過性胸悶、結膜炎、鼻炎、惡心、全身發熱、蕁麻疹、瘙癢、血管神經性水腫等。    重度不良反應：喉頭水腫、反射性心動過速、驚厥、震顫、抽搐、意識喪失、休克等，甚至死亡或其他不可預測的不良反應。    遲發性不良反應：注射碘對比劑1 h至

5、1周內也可能出現各種遲發性不良反應，如惡心、嘔吐、頭痛、骨骼肌肉疼痛、發熱等。    4注射部位可能出現碘對比劑漏出，造成皮下組織腫脹、疼痛、麻木感，甚至潰爛、壞死等。    5使用高壓注射器時，存在注射針頭脫落、局部血管破裂的潛在危險。    6如果出現上述任何不良反應的癥狀，請及時與相關醫師聯系(注明聯系電話)。    7我已詳細閱讀以上告知內容，對醫護人員的解釋清楚和理解，經慎重考慮，同意做此項檢查。    8簽署人包括患者或其監護人；監護人與患者關系；談話醫護人員。  

6、0; 9簽署時間。    不符合上述條件，又需要使用碘對比劑者，建議簽署“患者使用碘對比劑知情同意書”時，在上述內容基礎上增加針對該患者具體情況的相關條款。    三、腎功能正常患者血管內使用碘對比劑原則    1對比劑使用劑量和適應證：按照產品說明書中確定的劑量范圍和適應證范圍。    注意事項：盡量避免短時間內重復使用診斷劑量的碘對比劑。如果確有必要重復使用，建議2次碘對比劑重復使用間隔時間7 d。    2使用方式：給藥途徑包括靜脈和動脈內推注、口服、經自然或人工或病理通道輸入。對比劑經血

7、管外各種通道輸入，有可能被吸收進入血液循環，產生與血管內用藥相同的不良反應或過敏反應3。    3對比劑處理：碘對比劑存放條件必須符合產品說明書要求，使用前建議加溫至37 。    4患者水化：建議患者在使用碘對比劑前4 h至使用后24 h內給予水化，補液量最大100 mlh。補液方式可以采用口服，也可以靜脈途徑4-7。在特殊情況下如心力衰竭等，建議咨詢相關科室臨床醫師。    四、具有對比劑腎病高危因素患者血管內使用碘對比劑注意事項        1對比劑腎病概念：對比劑腎病是指排除其他原因的

8、情況下，血管內途徑應用對比劑后3 d內腎功能與應用對比劑前相比明顯降低。判斷標準為血清肌酐升高至少44molL(5 gL)或超過基礎值258-12。    2對比劑腎病高危因素3-6,13-17：(1)腎功能不全(血清肌酐水平升高，有慢性腎臟病史或腎小球濾過率(GFR)估算值<60 ml·min-1·1.73 m-2，建議按照C-G公式或MDRD公式估算腎功能)18-19；(2)糖尿病腎病；(3)血容量不足；(4)心力衰竭；(5)使用腎毒性藥物，非甾體類藥物和血管緊張素轉換酶抑制劑類藥物；(6)低蛋白血癥、低血紅蛋白血癥；(7)高齡(年齡>7

9、0歲)；(8)低鉀血癥；(9)副球蛋白血癥。    3針對具有高危因素患者碘對比劑腎病的預防4，6-8，16，20-21：(1)給患者補充足夠的液體，按前述方法給患者水化。天氣炎熱或氣溫較高的環境，根據患者液體額外丟失量的多少，適當增加液體攝入量。關于補液量，在特殊情況下(如心力衰竭等)，建議咨詢相關臨床醫師。(2)停用腎毒性藥物至少24h再使用對比劑。(3)盡量選用不需要含碘對比劑的影像檢查方法或可以提供足夠診斷信息的非影像檢查方法。(4)避免使用高滲對比劑及離子型對比劑。(5)如果確實需要使用碘對比劑，建議使用能達到診斷目的最小劑量。(6)避免短時間內重復使用診斷劑量碘

10、對比劑。如果確有必要重復使用，建議2次使用碘對比劑間隔時間7 d。(7)避免使用甘露醇和利尿劑，尤其是髓袢利尿劑。    4應擇期檢查的情況3，11：(1)具有上述任何1種或多種高危因素的患者；(2)已知血清肌酐水平異常者；(3)需要經動脈注射碘對比劑者。    對于擇期檢查的患者，應當在檢查前7 d內檢查血清肌酐。如果血清肌酐升高，必須在檢查前24 h內采取以上預防腎臟損害的措施。如有可能，考慮其他不需要使用含碘對比劑的影像檢查方法。如果必須使用碘對比劑，應該停用腎毒性藥物至少24h，并且必須給患者補充足夠液體。    5急診檢查3

11、，11：在不立刻進行檢查就會對患者造成危害的緊急情況下，可不進行血清肌酐檢查；否則都應當先檢查血清肌酐水平。    6診斷使用碘對比劑建議3，7，9-10，20-21：(1)應用非離子型對比劑；(2)使用等滲或低滲對比劑。    7使用碘對比劑與透析的關系4，6-7：不推薦和不建議將使用碘對比劑與血液透析和(或)腹膜透析時間關聯。使用碘對比劑后，無需針對碘對比劑進行透析。    8糖尿病腎病患者使用碘對比劑注意事項：在碘對比劑使用前48h必須停用雙胍類藥物；碘對比劑使用后至少48h巳腎功能恢復正常或恢復到基線水平后才能再次使用3-5，

12、7，14。    五、碘對比劑非腎毒性反應    (一)碘對比劑血管外滲    1碘對比劑血管外滲的原因：(1)與技術相關的原因：使用高壓注射器；注射流率過高。(2)與患者有關的原因：不能進行有效溝通配合；被穿刺血管情況不佳，如下肢和遠端小靜脈，或化療、老年、糖尿病患者血管硬化等；淋巴和(或)靜脈引流受損。    2預防對比劑血管外滲的措施2：靜脈穿刺選擇合適的血管，細致操作；使用高壓注射器時，選用與注射流率匹配的穿刺針頭和導管；對穿刺針頭進行恰當固定；與患者溝通，取得配合。    3碘對比劑血

13、管外滲的處理2，11：(1)輕度外滲：多數損傷輕微，無需處理。但要囑咐患者注意觀察，如外滲加重，應及時就診。對個別疼痛明顯者，局部給予普通冷濕敷。(2)中、重度外滲：這可能造成外滲局部組織腫脹、皮膚潰瘍、軟組織壞死和間隔綜合征。對于中、重度外滲患者的處理：抬高患肢，促進血液回流。早期使用50硫酸鎂保濕冷敷，24 h后改硫酸鎂保濕熱敷；或者用黏多糖軟膏等外敷；或者用005的地塞米松局部濕敷。對比劑外滲嚴重者，在外用藥物基礎上口服地塞米松5 mg次，3次d，連用3 d。必要時，咨詢臨床醫師用藥。    (二)碘對比劑全身不良反應2,11    有資料顯示，動

14、脈內使用碘對比劑發生不良反應的概率比靜脈內使用高，應予注意。    1全身不良反應的危險因素：(1)有使用碘對比劑全身不良反應的既往史，癥狀包括蕁麻疹、支氣管痙攣、明顯的血壓降低、抽搐、肺水腫等；(2)哮喘病史；(3)與治療現疾病有關藥物引起的過敏反應。    2使用對比劑檢查室必須常備的搶救用品：(1)檢查室中必須準備的器械：裝有復蘇藥物(必須定期更換)和器械的搶救車。血壓計、吸痰設備、簡易呼吸器等。(2)檢查室中必須備有的緊急用藥：必須備有醫用氧氣管道或氧氣瓶，1:1000的腎上腺素、組胺H1受體阻滯劑(抗組胺藥，如異丙嗪、苯海拉明)、地塞米松、阿托

15、品、生理鹽水或格林氏液、抗驚厥藥(如地西泮等)。    3針對碘對比劑不良反應處理措施：(1)預防：建議使用非離子型碘對比劑和不推薦預防性用藥(目前尚無確切的證據表明，預防性用藥可以降低過敏反應或不良反應的發生概率，故不推薦預防性用藥4)。患者注射對比劑后需留觀30min才能離開檢查室。(2)建立應急通道：建立與急診室或其他臨床相關科室針對碘對比劑不良反應搶救的應急快速增援機制，確保不良反應發生后，需要的情況下，臨床醫師能夠及時趕到搶救現場進行搶救。(3)不良反應的處理措施：對于輕微的不良反應，根據情況給與對癥治療。對于需要使用藥物治療的不良反應，及時呼救臨床醫師參與處理。

16、對于出現氣管、支氣管痙攣，喉頭水腫或休克等癥狀者應立刻通知臨床醫師參與搶救。臨床醫師到現場前，影像檢查室的醫護人員應判斷患者的意識和呼吸情況；保證患者呼吸道通暢，必要時，使用球囊通氣；如果患者心跳停止，應迅速進行體外人工心臟按摩，并根據具體情況，適當給予急救藥品。    六、使用碘對比劑禁忌證2，11    (一)絕對禁忌證    有明確嚴重甲狀腺功能亢進表現的患者不能使用含碘對比劑。    建議：(1)使用碘對比劑前，一定要明確患者是否有甲狀腺功能亢進。(2)甲狀腺功能亢進正在治療康復的患者，應咨詢內分泌科醫師是

17、否可以使用含碘對比劑。如果內分泌科醫師確認可以使用碘對比劑，建議使用能滿足診斷需要的最小劑量，并且在使用碘對比劑后仍然需要密切觀察患者的情況。(3)注射含碘對比劑后2個月內應當避免甲狀腺核素碘成像檢查。    (二)應慎用碘對比劑的情況2，11    1肺及心臟疾病：肺動脈高壓、支氣管哮喘、心力衰竭。對這些患者，建議使用低滲對比劑或等滲碘對比劑，避免大劑量或短期內重復使用碘對比劑。    2分泌兒茶酚胺的腫瘤：對分泌兒茶酚胺的腫瘤或懷疑嗜鉻細胞瘤的患者，建議在靜脈注射含碘對比劑前，在臨床醫師指導下口服及腎上腺受體阻滯劑；在動脈注射含碘

18、對比劑前，在臨床醫師指導下口服及腎上腺受體阻滯劑及靜脈注射鹽酸酚芐明注射液阻滯受體功能。    3妊娠和哺乳期婦女：孕婦可以使用含碘對比劑，但妊娠期間母親使用對比劑，胎兒出生后應注意其甲狀腺功能。目前資料顯示碘對比劑極少分泌到乳汁中，因此使用對比劑不影響哺乳。    4骨髓瘤和副球蛋白血癥：此類患者使用碘對比劑后容易發生腎功能不全。如果必須使用碘對比劑，在使用碘對比劑前、后必須充分補液對患者水化。    5重癥肌無力：碘對比劑可能使重癥肌無力患者癥狀加重。    6高胱氨酸尿：碘對比劑可引發高胱氨酸尿患者血栓形成和栓塞，應慎用。    七、碘對比劑血管外