1、Forpersonaluseonlyinstudyandresearch; not for commercial use肆水利水電工程羈重要隱蔽單元工程（關鍵部位單元工程）質量驗收簽證表羀單位工程名稱膇防洪工程膄單元工程量蚄螀分部工程名稱羋堤岸防護薇施工單位肄 XX水利水電建設工程有限公司蒁 單元工程名稱、部位肆 XX水右 0+0100+040 擋墻基礎蚅自評日期薃年月日1、2、 肇自評意見：基礎開挖尺寸滿足設計要求，其基礎底開挖至砂礫層，基底標高為161.70 ，拋石固腳后用碎石充填縫隙，基面標高為163.6 ，符合設計要求，可進行下一道工序。螄羂芁施工單位自評意見羈腿膆 2、自評質量等級：

2、合格莂檢驗人員（簽名）羆抽查意見：芄螞監理機構抽查意見袁蒂監理工程師（簽名）1、2、 蚇 核定意見：羇聯合小組核定意見羄保留意見莃備查資料清單罿聯莄合節小袀組蒄羈聿 2、質量等級：螅年月日蠆袆簽 名1）2） 荿 地質編錄3）4） 羇 測量成果5）6） 芆 檢測試驗報告（巖芯試驗、軟基承載力試驗、結構強度等）7）8） 螃 影像資料9）10）膀其它（）蟻單位名稱蝕職務、職稱袈簽名項目法人業主代表監理機構監理工程師設計單位負責人螆成施工單位項目經理螇員注：重要隱蔽單元工程驗收時，設計單位應同時派地質工程師參加。備查資料清單中凡涉及到的項目應在“”內打“”，如有其它資料應在括號內注明資料的名稱。水利水

3、電工程( 基礎 ) 隱蔽工程質量驗收記錄表單位工程名稱分部工程名稱單元工程名稱隱蔽工程內容：防洪工程單元工程量堤岸防護施工單位XX水利水電建設工程有限公司XX水右 0+0100+040 擋墻基礎檢測日期年月日XX水右 0+0100+040 擋墻基礎隱蔽工程示意圖：驗收結論：基礎開挖尺寸滿足設計要求，其基礎底開挖至砂礫層，基底標高為161.70 ，拋石固腳后用碎石充填縫隙，基面標高為163.6 ，符合設計要求，可進行下一道工序。項目專業質量檢查員簽字：施工單位自查結論：自查結論年月日專業監理工程師：監理(建設) 單位復查結論( 建設單位項目專業技術負責人):年月日僅供個人用于學習、研究；不得用于

4、商業用途。For personal use only in study and research; not for commercial use.Nur f ü r den pers?nlichen fü r Studien, Forschung, zummerziellenko Zwecken verwendet werden.Pour l 'é tude et la recherche uniquementà des fins personnelles; pasà des fins commerciales. , .以下無正文僅供個人用于學習、研究；不得用于商業用途。For personal use only in study and research; not for commercial use.Nur f ü r den pers?nlichen fü r Studien, Forschung, zu kommerziellen Zwecken verwendet werden.Pour l 'é tude et la recherche unique