1、多器官功能障礙綜合征多器官功能障礙綜合征Syndrome de dysfonction Multi-Organique ,MODS病種起源病種起源 HistoireD“ 70年代綜合征”D曾用名：序貫性器官功能衰竭 多器官衰竭綜合征 多器官衰竭 多系統器官衰竭D1991年起正式命名為多器官功能障礙綜合征定義定義 Dfinition 在創傷、大手術、休克、嚴重感染等危重急癥之后，機體的免疫、凝血、補體等系統發生過度防御反應和過度應激，導致自身兩個或個以上的臟器功能受損的臨床綜合征。病例病例1 1男性，男性，2626歲歲結腸次全切除術后結腸次全切除術后回結腸吻合口瘺回結腸吻合口瘺多發性小腸瘺多發性

2、小腸瘺Abdominal abscess長期應用高熱量長期應用高熱量的的 全腸外營養全腸外營養（脂肪乳劑）（脂肪乳劑） 肝腫大肝腫大 肝功能異常肝功能異常 SGPT 36 SGPT 36 SGOT 144 SGOT 144 TB 167.9 TB 167.9 DB 102.8DB 102.8 HR 170 HR 170 RR 55RR 55PaCOPaCO2 2 23.823.8WBC 18700WBC 18700血培養陽性血培養陽性2002.1.162002.1.16 膿毒性休克膿毒性休克2002.1.17 2002.1.17 腎功能腎功能 BUN 20.5 BUN 20.5 Cr 337

3、Cr 337需面罩吸氧需面罩吸氧 持續血液濾過持續血液濾過 2002.1.192002.1.19 氣管切開氣管切開呼吸機應用呼吸機應用 病例病例2 男性男性 59歲歲廣泛前壁心梗廣泛前壁心梗 發病后發病后20天天 (2002/3/6) 出現持續室性心動過速出現持續室性心動過速室顫室顫 電擊除顫電擊除顫5次次 抗心律失常藥物抗心律失常藥物 抗休克藥物抗休克藥物 呼吸機應用呼吸機應用HR 120 HR 120 RR 28RR 28PaCOPaCO2 2 26.826.8WBC 12600WBC 12600n反復出現室性心動過速和室顫，總共進行了反復出現室性心動過速和室顫，總共進行了21次電擊次電擊

4、除顫除顫n反復高熱，反復高熱，WBC升高、升高、HR90、RR22n所有培養陰性，抗生素治療無效所有培養陰性，抗生素治療無效n器官功能障礙接踵而至器官功能障礙接踵而至n休克休克n呼吸功能障礙呼吸功能障礙n肝功能惡化肝功能惡化n尿常規檢查發現管型尿常規檢查發現管型 BUN、Cr 少尿、無尿少尿、無尿n凝血異常凝血異常n死亡死亡注意注意B過度炎癥反應的自身損害B不是不是單個臟器功能障礙或衰竭的代數相加和終末狀態的區別和終末狀態的區別終末狀態：v由慢性疾病和自然消耗導致v累積的、不可逆的、必然的v醫療干預無效MODS：v嚴重打擊之后，急性發作v與自身損害有關v可逆過程v醫療干預有一定效果病因病因v膿

5、毒綜合征，尤其繼發于腹腔感染者；v創傷(Traumatisme)，如多發傷、燒傷、戰傷、墜落傷、大手術等；v各類休克(Choc) ，如膿毒性、過敏性、低血容量性等；v大量輸血(Perfusion du sang)v心肺復蘇后(Ranimation)v其它，如醫源性(Iatrogne) 。發病機制 促、抗炎反應失衡學說促、抗炎反應失衡學說炎癥反應：機體對各種外來打擊（創傷、Inflammation 微生物）的防御反應，其目的 是排除異物，修復組織。體液因子：細胞因子、凝血纖溶、補體、 Cytokine 激肽緩激肽等細 胞：血管內皮細胞、各種免疫細胞、血 Cellule 細胞免疫系統的網狀結構免疫

6、系統的網狀結構v每一種細胞因子都有數種靶細胞，每一種免疫細胞又可以產生數種細胞因子，互相之間構成一個網狀結構。v神經系統的鏈狀結構中樞上級神經元下級神經元效應器防御系統的平衡結構防御系統的平衡結構v機體防御系統由對立的兩個部分構成，如促炎抗炎、凝血纖溶，相互拮抗。正常情況下，兩部分互相制約，使炎癥反應保持適當的中庸水平，其結果是消滅異物，修復組織。創傷或感染創傷或感染血漿酶原：凝血系統、補血漿酶原：凝血系統、補體、激肽、緩激肽體、激肽、緩激肽抗原遞呈：巨噬細胞抗原遞呈：巨噬細胞B細胞、細胞、PMN、VE促炎細胞因子促炎細胞因子抗炎細胞因子抗炎細胞因子中性粒細胞、血小板、中性粒細胞、血小板、血管

7、內皮細胞激活血管內皮細胞激活遠隔器官損傷遠隔器官損傷MODSMODS發病機制發病機制 Mchanisme二次打擊二次打擊過度炎癥反應過度炎癥反應過度應激反應過度應激反應Chart Title糖糖代代謝謝障障礙礙胰胰島島素素耐耐受受 無無酮酮血血癥癥持持續續的的高高動動力力狀狀態態高高熱熱 高高心心排排 高高氧氧耗耗難難以以控控制制的的全全身身炎炎癥癥反反應應M MS SO OF FM MO OD DS S毛毛細細血血管管滲滲漏漏綜綜合合征征蛋蛋白白質質代代謝謝障障礙礙高高分分解解 急急性性期期蛋蛋白白失失控控的的應應激激反反應應應激反應應激反應k高分解代謝高分解代謝無酮癥高血糖無酮癥高血糖骨骼

8、肌迅即消瘦骨骼肌迅即消瘦白蛋白合成減少白蛋白合成減少k高動力狀態高動力狀態體溫升高體溫升高心排量增高，高排低心排量增高，高排低阻阻氧耗量增加氧耗量增加k高應激激素高應激激素胰高糖素胰高糖素兒茶酚胺兒茶酚胺90次/分；tachycardiev呼吸頻率20次/分或PaCO212000/mm3或 1 1 0 0 c c m m H H 2 2 O O ， 且且F F i i O O 2 2 0 0 . . 5 5 肝肝膽膽 紅紅 素素 2 2 - - 3 3 m m g g / / d d L L和和 肝肝 功功 2 2 倍倍 正正 常常 值值膽膽 紅紅 素素 8 8 - - 1 1 0 0 m m

9、 g g / / d d L L臨臨 床床 上上 見見 黃黃 疸疸 腎腎少少 尿尿或或 肌肌 酐酐2 2 - - 3 3 m m g g / / d d L L需需 透透 析析 治治 療療 腸腸不不 耐耐 受受 腸腸 道道 營營 養養 至至 少少 5 5 天天應應 激激 性性 潰潰 瘍瘍 需需 輸輸 血血無無 結結 石石 性性 膽膽 囊囊 炎炎 血血P P T T 或或 P P T T T T 延延 長長 ； 血血 小小 板板 5 5 - - 8 8 萬萬 或或 高高 凝凝D D I I C C 中中 樞樞 神神 經經精精 神神 錯錯 亂亂 ，輕輕 度度 定定 向向 力力 障障 礙礙昏昏 迷迷

10、 進進 行行 性性 加加 深深 心心 血血 管管E E F F 下下 降降 或或 毛毛 細細 管管 滲滲 漏漏對對 正正 性性 肌肌 力力 藥藥 無無 反反 應應D D e e i i t t c c h h E E A A . . A A n n n n S S u u r r g g 1 1 9 9 9 9 2 2 ; ; 2 2 1 1 6 6 ( ( 2 2 ) ) : : 1 1 1 1 7 7 - - 1 1 3 3 4 4MODS的監測的監測 Surveillancev一般生命體征的監測：心率、心律、血壓、呼吸頻率、尿量v代謝指標的監測：電解質、水、酸堿平衡、血糖v血流動力學的監

11、測：中心靜脈壓、肺動脈壓、肺毛細血管楔壓、心排量、體循環和肺循環阻力v氧代謝監測：氧輸送、氧消耗、氧攝取率MODS的監測的監測v臟器功能的監測：望、觸、扣、聽；血肌酐、尿素氮；總膽紅素、直接膽紅素、酶；血氣分析；v營養狀況監測：氮平衡、前白蛋白、白蛋白、轉鐵蛋白、甘油三酯、膽固醇v免疫狀態監測病情嚴重度的評估病情嚴重度的評估v急性生理狀態和慢性健康狀態評分（APACHE I、）v簡化急性生理狀態評分（SAPS）v死亡概率模型（MPM）v治療干預評分（TISS）治療（治療（1）：）： 及早診斷及早診斷k目前尚無有效的對因治療手段k支持治療和對癥治療k早期診斷改善癥狀可提高治愈率治療（治療（2）：

12、）： 器官功能的支持器官功能的支持k通氣功能（肺）：建立人工氣道，應用呼吸機，保持正常的血氧分壓和二氧化碳分壓；ARDS的治療；II型呼衰k腎功能：腎替代療法和血液凈化 Hmofiltrationk肝功能：保肝治療治療（治療（2）：）： 器官功能的支持器官功能的支持k心功能：營養心肌，治療心律失常和急性心功能衰竭k腦：防治腦水腫，脫水劑和大劑量糖皮質激素；代謝性腦病的治療k血液：DIC的發現和治療；貧血治療（治療（3） 內環境的糾正與保持內環境的糾正與保持k電解質紊亂 額外丟失的補充（低鈉、低鉀、低鈣、 低磷血癥） 避免醫源性電解質紊亂k酸堿平衡紊亂：與肺、腎功能的支持密切相關治療（治療（3）

13、 內環境的糾正與保持內環境的糾正與保持毛細血管滲漏綜合征的治療k嚴格控制入水量4應保證不損害心排出量為前提肺4腦間質水腫時，根據每小時尿量決定輸液量k提高膠體滲透壓k使用強利尿劑治療（治療（4） 營養支持營養支持k盡量使用腸道營養Nutrition，恢復腸粘膜屏障 盡早恢復進食 鼻飼 空腸造瘺k內環境穩定可酌情考慮全胃腸外營養k維生素和微量元素k促進合成代謝生長激素k特殊營養物質谷氨酰胺等治療（治療（5） 抗抗 感感 染染k增加機體抵抗力k抗生素的選擇：開放性損傷選擇抗G球菌；腸道損傷、手術后或長期禁食選擇抗G桿菌k病程較長預防真菌感染k病毒感染：主要為單純皰疹病毒、帶狀皰疹病毒治療（治療（6

14、） 免疫調理免疫調理k是目前最有前途的對因治療方法k大劑量皮質激素被證明失敗k針對促炎細胞因子的多克隆血清治療失敗k針對單一炎癥介質單克隆抗體治療失敗k生長激素和胸腺肽治療無效k短時血液濾過有一定療效急性呼吸窘迫綜合征急性呼吸窘迫綜合征k與之有關的病名有十數個之多，如休克肺、創傷性濕肺、戰傷肺k1967年由Ashbaugh描述11個病人共同的臨床癥狀，首先使用“ 急性呼吸窘迫綜合征”一詞k為與嬰兒呼吸窘迫綜合征區別，一度使用“ 成人呼吸窘迫綜合征”k現仍命名為：急性呼吸窘迫綜合征病因病因直接肺部損傷k誤吸胃內容物fausse routek胸部創傷如連枷胸、肺挫傷k吸入有毒氣體 gaz toxi

15、quek溺水 noye病 因遠隔創傷引起的間接肺損傷k休克，特別是膿毒性休克 choc septiquek急性胰腺炎 pancratitek大量輸血：24小時內輸全血或紅細胞懸液10個單位k腹部創傷需急診手術剖腹探查k多發性骨折 fractusk嚴重感染病理生理k過度炎癥反應血管內皮損傷，毛細血管滲漏中性粒細胞對間質及肺泡細胞的破壞k毛細血管滲漏肺間質水腫氧交換障礙肺靜態順應性降低反射性肺動脈高壓病理生理k肺內分流增加肺內血管不均勻收縮小血管栓塞k肺泡型上皮細胞的破壞肺泡表面活性物質減少肺泡塌陷功能殘氣量減少臨床表現頑固性的低氧血癥為主要特征k初期呼吸加快，有窘迫感，吸氧不能緩解肺部聽診無羅音

16、胸片無異常k進展期明顯呼吸困難和紫紺必需機械輔助通氣呼吸道分泌物增加，有羅音胸片廣泛點片狀影意識障礙體溫、白細胞增高k末期深昏迷心律失常心跳變慢心跳停止診斷標準國際k急性起病；kPaO2/FiO2200（急性肺損傷為300）；k后前位胸片示雙側肺浸潤影；k肺動脈楔壓28次/分）和/或呼吸窘迫；k在海平面吸空氣時PaO2 8.0Kpa或PaO2/FiO2300；k胸部X線征象包括紋理增多、邊緣模糊、斑片狀陰影或大片狀陰影；k排除慢性肺疾病和左心衰竭。關于診斷的討論k診斷急性肺損傷的意義早期診斷，早期治療，提高治愈率k胸片在診斷中的作用非必要的診斷手段典型“毛玻璃樣”胸片出現較晚，貽誤治療治療：改

17、善缺氧=呼吸末正壓（Positive end-expiratory pressure,PEEP）l支撐塌陷的肺泡，提高功能殘氣量l應用方法：5cmH2O開始，推薦不超過18cmH2O=體外膜氧合（Extracorporal membrane oxygenation，ECMO）治療：適當的液體治療=防治肺間質水腫 適當膠晶比 適當利尿劑 適當負水平衡（根據CVP/PAPO、尿量、肺部聽診等綜合判斷）治療：其他l抗感染治療l不推薦糖皮質激素做為常規療法l表面活性物質替代療法 Sulfactantl吸入一氧化氮療法l液體通氣：全氟化碳急性腎功能衰竭急性腎功能衰竭病因病因l腎前性腎前性大出血、休克、脫

18、水等未糾正大出血、休克、脫水等未糾正choc dshydratationl腎后性腎后性雙側輸尿管或腎的尿流受阻未糾正雙側輸尿管或腎的尿流受阻未糾正l腎性腎性腎缺血（大出血、感染性休克、血清過敏反應）腎缺血（大出血、感染性休克、血清過敏反應）腎中毒（氨基甙類抗生素、生物毒素、化學物質）腎中毒（氨基甙類抗生素、生物毒素、化學物質）機理少尿及無尿期少尿及無尿期 olygurie腎缺血腎缺血腎小球濾過率降低（收縮壓低于腎小球濾過率降低（收縮壓低于8kpa8kpa、缺血后內皮、缺血后內皮滲透能力減退、腎血管反應性收縮滲透能力減退、腎血管反應性收縮）腎小管受損（髓質層血液瘀滯）腎小管受損（髓質層血液瘀滯）

19、球管反饋（缺氧使管袢和遠曲小管對鈉重吸收減少球管反饋（缺氧使管袢和遠曲小管對鈉重吸收減少致密斑附近的鈉濃度升高致密斑附近的鈉濃度升高腎小管旁結構釋放腎腎小管旁結構釋放腎素素 入球小動脈痙攣）入球小動脈痙攣）機理腎缺血再灌注損傷腎缺血再灌注損傷腎細胞損傷后代謝障礙性鈣內流腎細胞損傷后代謝障礙性鈣內流缺血、缺氧缺血、缺氧ATPATP減少減少轉運功能紊亂轉運功能紊亂細胞內鈉蓄積、鉀丟失、鈣離子大量蓄積細胞內鈉蓄積、鉀丟失、鈣離子大量蓄積內質網腫脹、染色質腫脹變性、基質蛋白積內質網腫脹、染色質腫脹變性、基質蛋白積聚聚腎小管機械性梗阻腎小管機械性梗阻機理l多尿期多尿期 PolyuriePolyurie

20、腎小管再生上皮的再吸收和濃縮功能未健全腎小管再生上皮的再吸收和濃縮功能未健全 少尿期積聚于體內的大量尿素少尿期積聚于體內的大量尿素滲透性利尿滲透性利尿 少尿期電解質和水潴留過多少尿期電解質和水潴留過多加重利尿現象加重利尿現象臨床表現l少尿期少尿期 （7 71010天，平均天，平均5 56 6天，最長天，最長1 1月以上）月以上）尿（比重低而固定、尿蛋白、紅細胞和管型）尿（比重低而固定、尿蛋白、紅細胞和管型）水電解質和酸堿平衡失調水電解質和酸堿平衡失調水中毒水中毒高血鉀高血鉀高血鎂高血鎂高血磷、低血鈣高血磷、低血鈣低血鈉低血鈉低氯血癥低氯血癥酸中毒酸中毒臨床表現代謝產物積聚水中毒代謝產物積聚水中

21、毒 尿毒癥尿毒癥（氮質血癥、酚、胍等毒性物質增加）（氮質血癥、酚、胍等毒性物質增加）惡心嘔吐惡心嘔吐頭痛、煩躁、倦怠無力、意識模糊，甚至昏迷頭痛、煩躁、倦怠無力、意識模糊，甚至昏迷出血傾向出血傾向 （血小板質量、毛細血管脆性、肝功損害、（血小板質量、毛細血管脆性、肝功損害、 DICDIC ）皮下出血皮下出血口腔粘膜、齒齦出血口腔粘膜、齒齦出血胃腸道出血胃腸道出血臨床表現l多尿期（多尿期（1414天）天）尿量增加的形式水中毒尿量增加的形式水中毒突然增加（多于突然增加（多于5 57 7日，尿量驟增至日，尿量驟增至15001500ml/24hml/24h）逐步增加（多于逐步增加（多于7 71414日

22、，尿量增至日，尿量增至200200500ml/24h500ml/24h）緩慢增加（尿量增至緩慢增加（尿量增至500500700ml/24h700ml/24h時，停時，停止不增，表示難以恢復的腎損害，預后不良）止不增，表示難以恢復的腎損害，預后不良）仍有水電解質平衡失調和氮質血癥仍有水電解質平衡失調和氮質血癥易并發感染易并發感染診斷病史及體檢病史及體檢病因病因有無腎前性因素有無腎前性因素有無腎后性因素有無腎后性因素尿液檢查尿液檢查留置導尿，記錄每小時尿量留置導尿，記錄每小時尿量尿酸性、比重穩定于尿酸性、比重穩定于1.010-1.0141.010-1.014尿鏡檢尿鏡檢診斷腎功能檢查腎功能檢查尿尿

23、素氮減少，常低于尿尿素氮減少，常低于180180mmol/24hmmol/24h尿鈉升高（大于尿鈉升高（大于175mmol/24h175mmol/24h）濾過鈉排泄分數大于濾過鈉排泄分數大于 E ENaNa（% %）= =（U UNaNa/P/PNaNa）（）（P PCrCr/U/UCrCr ）100100尿滲透壓尿滲透壓 腎性常小于腎性常小于400 mOsm/L400 mOsm/L 腎前性或腎小球腎炎常大于腎前性或腎小球腎炎常大于500mOsm/L500mOsm/L診斷腎功能檢查腎功能檢查血血BUNBUN、CrCr增高，每日升高增高，每日升高3.83.89.4mmol/L9.4mmol/L血

24、漿血漿/ /尿肌酐比率小于尿肌酐比率小于2020腎衰指數（腎衰指數（renal failure index, RFIrenal failure index, RFI） RFIRFI U Unana（ P PCrCr/U/UCrCr ） RFI RFI為腎性為腎性ARFARF、 RFI RFI 為腎前性因素為腎前性因素治療l少尿或無尿期少尿或無尿期控制入水量控制入水量量出而入、寧少勿多量出而入、寧少勿多 每日補液量顯性失水非顯性失水內生每日補液量顯性失水非顯性失水內生水或每日使病人體重減輕水或每日使病人體重減輕0.50.5kgkg營養營養低蛋白、高熱量、高維生素飲食低蛋白、高熱量、高維生素飲食蛋白合成激素蛋白合成激素糾正電解質失調糾正電解質失調( (高鉀血癥、低血鈉、低鈣血癥、酸中毒）高鉀血癥、低血鈉、低鈣血癥、酸中毒）抗感染抗感染血液凈化血液凈化 （腹膜透析、血液透析、血液濾過）（腹膜透析、血液透析、血液濾過）治療l多尿期多尿期補充適量液體，防止細胞外液過度喪補充適量液體，防止細胞外液過度喪失失補液量相當于排出水分量的補液量相當于排出水分量的1/31/31/21/2糾正電解質