1、衛生醫學高級職稱考試真題 骨外科試題庫案例題病歷摘要；患兒，女性，5 歲，因右下肢跛行三年而入院。患兒 2 歲方學會走路，當時被發現右下肢行走不穩，升降步態，無外傷史。體檢：體溫 365右下肢無紅腫、無壓痛，下肢肌力正常，皮膚感覺正常，右髖關節屈伸正常，外展稍受限，其余關節活動正常。1提問：根據以上資料，下述哪些疾病暫不能排除？A右下肢神經性麻痹B右髖關節化膿性關節炎C右膝關節結核D小兒麻痹癥后遺癥E一過性右髖關節炎F先天性髖脫位G先天性髖內翻H先天性多關節攣縮癥I右股骨頭無菌性壞死J下肢肢體不等長2提問：對此患兒還須作哪些有針對性的檢查及專科體檢？A照雙髖關節正位 X 線片B照患側髖關節正、

2、側、斜位 X 線片C常規 CT 掃描以確定股骨頸前傾角D可行髖關節造影攝片，以了解阻礙復位的因素E麥氏征F骨盆別離及擠壓試驗GTrendelenburg 試驗HAllis 征I疊試驗J膝關節造影以排除膝關節病變提示：患兒 Allis 征，Trendelenburg 試驗， X 線攝片示：右 Shentons 線不連，髖臼指數 50°，股骨頭位于 Perkins 方格的外上象限，且發育差，變小，但密度正常，前傾角 80°，臼頭無破壞，頸干角 140°。3提問：根據以上檢查，擬診斷什么疾病？A下肢不等長B先天性髖內翻右C右股骨頭無菌性壞死D先天性多關節攣縮癥E先天性髖

3、關節脫位右4提問：關于先天性髖關節脫位CDH的發病情況，以下哪些是正確的？A女性多于男性B右側多于左側C臀位產發病率較高D剖腹產發病率較高E枕位產發病率較高F頭胎發病率較二、三胎高G我國南方發病率比北方高5提問：關于先天性髖關節脫位CDH的病理變化，下述哪些是正確的？A髖臼比正常深B關節盂軟骨的后上方向外翻出C髖臼窩內有纖維脂肪組織和增厚的圓韌帶D在嬰兒期股骨頭的外形變成圓錐形E股骨頸明顯縮短F雙側脫位時，骨盆向后傾斜，導致腰椎前凸變小G關節囊逐漸被牽伸橢圓形葫蘆形H內收肌、繩肌、股薄肌、縫匠肌、闊筋膜張肌、股直肌和恥骨肌均被拉長I髂腰肌攣縮J髂腰肌向外移位，壓于關節囊的峽口6提問：關于 CD

4、H 的病癥和體征，下述哪些是正確的？AOrtolani 試驗常被用作 3 歲以上患兒的檢查BAlliS 征被認為是 CDH 的特異體征C套疊試驗往往陽性DTrendelenburg 試驗陽性即指一足站立， 另一下肢抬起，下肢抬起側臀部下沉，說明臀部下沉側臀中肌的功能不全E單側髖脫位時呈搖擺步態F臀紋和大腿皮紋不對稱，股三角空虛會陰部增寬GAlliS 征只適用于單側發病7提問：關于 CDH 的 X 線表現及測量，以下哪些是正確的？Ay 線即連接兩髖臼內 y 形軟骨中心的橫線B正常股骨頭應在 perkins 方塊的內上象限內C髖臼指數，2 歲上者正常為 200 以內DShenton 氏線是股骨頸內

5、側緣和閉孔下緣形成一條連接弧線ECE 角正常為向外 200400°F股骨頸前傾角是股骨額平面與股骨頸所形成的角度提示：患兒 Allis 征 ， ，Trendelenburg 試驗 X 線攝片示：右 Shenton 氏線不連，髖臼指數 50°，股骨頭位于 Perkins 合方格的外上象限，且發育差，變小，但密度正常，前傾角 80°，臼頭無破壞，頸干角 140°。8提問：對此患兒，擬如何實施治療？A立即切開復位及髖臼成形術B手法整復，蛙式石膏固定C先保守治療 9 個月，假設無效再酌情行單純切開復位D手法整復，特制 Rosen 夾架制動E先松解髂腰肌及內收肌，

6、將股骨頭牽引至髖臼水平，再行切開復位，髖臼成形術即 Penberton 手術F還須行股骨旋轉截骨術，以矯正股骨頸前傾角G亦可行其它髂骨截骨術，如：Salter 截骨術或 Chiari 內移截骨術H擬行股骨分叉截骨術9提問：以下哪些屬于 CDH 的姑息手術？ASchanz 轉子下外展截骨術BLorenz 股骨分叉截骨術CSteele 三聯截骨術D髖關節融合本ESalter 截骨術FPemberton 截骨術G沙氏手術Zallradnick 手術H原地臼蓋手術10提問：該患兒假設行手術治療，有關麻醉問題，以下哪些表達是正確的？A術前禁食 12 小時以上較為穩妥B術前禁食 6 小時即可C對分泌的抑制

7、作用，東莨菪堿大于阿托品D脈搏增快作用，東莨菪堿大于阿托品E散瞳作用，東莨菪堿小于阿托品F大量快速輸入庫存血會出現低鉀血癥G大量快速輸入庫存血不出現呼吸性堿中毒HPH 7.3，PaCO2.gif70mmHg，BE 8mmolL 時，應為代謝性酸中毒I利多卡因是酰胺型局麻藥，也有全身麻醉作用J普魯卡因是脂類局麻藥，也有全身麻醉作用11提問：關于 CDH 的治療，下述哪些是正確的？A早期宜行針灸、理療等保守治療，待發生畸形時再手術治療B嬰兒期治療效果欠佳，年齡越小，效果越差C2 歲以內一般擬行閉合復位，石膏固定，假設整復失敗可手術整復D8 歲以上一般采用姑息手術以減少腰前凸，減輕髖痛和腰痛E37

8、歲多采取非手術治療，少數效果不好者那么行手術治療F切開復位前一般須關節造影 X 線定位12提問：關于 CDH 治療后的并發癥，下述哪些是正確的？A再脫位常由于前傾角過小所致B股骨頭缺血性壞死與復位前牽引不夠或內收肌、髂腰肌未松解，復位后股骨頭承受過大壓力有關C髖關節骨性關節病，亦與軟組織不松解，以后股骨頭承受過大壓力有關D頭骺別離常由于牽引過重有關E股骨上端骨折F坐骨神經損傷常由于手術所致GCDH 往往下肢不等長H股骨頸前傾角矯正不理想為常見的并發癥答題思路病歷摘要；患兒，女性，5 歲，因右下肢跛行三年而入院。患兒 2 歲方學會走路，當時被發現右下肢行走不穩，升降步態，無外傷史。體檢：體溫 3

9、6.5右下肢無紅腫、無壓痛，下肢肌力正常，皮膚感覺正常，右髖關節屈伸正常，外展稍受限，其余關節活動正常。詳細閱讀病歷摘要，可歸納以下特點：5 歲女童；2 歲學會走路，遲于正常兒童；學會走路時即有被拐， 且無外傷史，宜多考慮為先天因素；體溫正常，局部無紅腫，無壓痛，可排除炎癥性病變；下肢肌力正常，皮膚感覺正常，可排除神經性病變；僅右髖關節外展稍受限，可優先考慮右髖關節病變。綜上所述， 可初步將思路引入右髖關節病變，為先天性可能性大，且可初步排除神經性、肌原性和感染性病變。13提問：根據以上資料，下述哪些疾病暫不能排除？A右下肢神經性麻痹B右髖關節化膿性關節炎C右膝關節結核D小兒麻痹癥后遺癥E一過

10、性右髖關節炎F先天性髖脫位G先天性髖內翻H先天性多關節攣縮癥I右股骨頭無菌性壞死J下肢肢體不等長答案：FGIJ 根據上述病歷摘要分析、歸納出特點，針對提問，宜采用排除法逐個排除錯誤診斷。很顯然，神經性、炎癥性、一過性的第 1、2、3、4、5 項均可排除。4 個先天性疾病中的先大性多關節攣縮癥應該有多個關節受累， 有些患兒雖有髖關節病變，但關節應有明顯的攣縮畸形。此點與該病人不符故第 8 項可排除，僅剩下第 6、7、9、10 項不能排除。14提問：對此患兒還須作哪些有針對性的檢查及專科體檢？A照雙髖關節正位 X 線片B照患側髖關節正、側、斜位 X 線片C常規 CT 掃描以確定股骨頸前傾角D可行髖

11、關節造影攝片，以了解阻礙復位的因素E麥氏征F骨盆別離及擠壓試驗GTrendelenburg 試驗HAllis 征I疊試驗J膝關節造影以排除膝關節病變答案：ADGHI 前一問讓你根據現有病歷摘要對診斷圈定了一個大概的范圍，形成了一個初步診斷思路，必須記在腦子里，使這些診斷名稱即使在熒屏上消失后，也可根據此思路繼續思考下一問。 此問是要求在你已圈定的診斷范圍里選擇幾種檢查手段和專科檢查以揭示患兒的真正病變。 此問意在考察考生運用常規檢查手段和專科診斷水平。 既然你已圈定該患兒屬髖關節疾患，故與髖關節有關的檢查及體檢是必需的、這就需要熟悉哪些屬于與髖關節有關的針對性檢查和體檢。CT 檢查并不能確定股

12、骨頸前傾角，故棄之。麥氏征、骨盆別離及擠壓試驗并不是針對髖關節的檢查， 膝關節造影更是毫無根據的檢查，小兒髖部照片一般都須照雙側以對照鑒別，僅照單側不妥，且照側位和斜位又顯多余。剩碌牡?1、4、7、8、9 項都是與髖關節有關的且有針對性的檢查。當然， 如果你圈定的范圍和思路被題目和備選答案中設置的干擾因素 或quot陷井quot所迷惑而出現錯誤，在此處你可能會丟分，但是在此后的提示中，就要認真核查列出的多種陰性和陽性體征及檢查結果是否與自己的思路相符， 假設不符須及時調整思路，重新圈定診斷。提示：患兒 Allis 征，Trendelenburg 試驗， X 線攝片示：右 Shentons 線不

13、連，髖臼指數 50°，股骨頭位于 Perkins 方格的外上象限，且發育差，變小，但密度正常，前傾角 80°，臼頭無破壞，頸干角 140°。15提問：根據以上檢查，擬診斷什么疾病？A下肢不等長B先天性髖內翻右C右股骨頭無菌性壞死D先天性多關節攣縮癥E先天性髖關節脫位右答案：E仔細閱讀提示，要求考生熟悉上述體檢陽性體征的臨床意義和 X 線檢查的陽性結果及多種數字指標， 逐一鑒別排除無關疾病。 下肢不等長是骨科常遇到的畸形，是先天性骨骼畸形、骨骼疾患、關節感染、外傷及神經肌肉等疾病的一種臨床表現和體征，并不是一種準確的疾病診斷， 頸干角 140°，先天性髖內

14、翻可以排除。股骨頭密度無改變， 頭臼無破壞故股骨頭無菌性壞死的診斷亦不成立。從上述所描述的檢查結果看，很明顯是右髖關節脫位的體征和 X 線表現，結合病史，擬診斷為先天性髖關節脫位CDH 。雖然先天性多關節攣縮癥亦有髖關節脫位現象，但其特點是出現多關節攣縮畸形，結合病歷摘要可排除。16提問：關于先天性髖關節脫位CDH的發病情況，以下哪些是正確的？A女性多于男性B右側多于左側C臀位產發病率較高D剖腹產發病率較高E枕位產發病率較高F頭胎發病率較二、三胎高G我國南方發病率比北方高答案：ACF此問意欲測試 CDH 的流行病學知識，要求考生對 CDH 的發病情況有所了解。與其簡單地死記硬背， 倒不如從熟知

15、其原理著手更易牢記。女性胎兒由于雌激素和黃體酮的作用，關節比男性胎兒要松弛。女與男的發病率為 6：1。異常胎位尤其是呈伸膝伸髖位易助長髖脫位。產后位置亦與胎位類似，我國北方地區由于寒冷，習慣將嬰兒置髖伸直位包裹捆綁，推股骨頭向后上方，易造成脫位。而南方地區不須包裹，反而習慣置髖彎曲外展、外旋位即蛙式位將嬰兒用布兜馱背。故北方發病率明顯高于南方。此題應先選第 1、3、6 項。17提問：關于先天性髖關節脫位CDH的病理變化，下述哪些是正確的？A髖臼比正常深B關節盂軟骨的后上方向外翻出C髖臼窩內有纖維脂肪組織和增厚的圓韌帶D在嬰兒期股骨頭的外形變成圓錐形E股骨頸明顯縮短F雙側脫位時，骨盆向后傾斜，導

16、致腰椎前凸變小G關節囊逐漸被牽伸橢圓形葫蘆形H內收肌、繩肌、股薄肌、縫匠肌、闊筋膜張肌、股直肌和恥骨肌均被拉長I髂腰肌攣縮J髂腰肌向外移位，壓于關節囊的峽口答案：CEGJ關于 CDH 病理變化的測試，一般應按典型的髖關節脫位來思考。在quot理quot字上下功夫。從阻礙股骨頭復位的機制來考慮各部位的變化。典型的 CDH 髖臼缺乏股骨頭的刺激， 且充滿脂肪纖維軟組織而比正常淺。關節盂唇由于缺乏股骨頭的支持，加上脫位股骨頭的壓力，使其向內翻轉。嬰兒期股骨頭外形正常。股骨頭多向后上方移位，站立時，重心前移，勢必引起代償性骨盆前傾，腰椎前凸變大。關節囊被脫位的股骨頭拉長， 加上髂腰肌的壓迫使其逐漸變成

17、管狀橢圓形葫蘆形。肌肉變化那么有兩種情況：一般來說，凡與肢體縱軸平行的肌肉群均攣縮；與肢體縱軸垂直的肌肉群均被拉長，故上述所列各選答案中，第 3、5、7、10項的表達是正確的。18提問：關于 CDH 的病癥和體征，下述哪些是正確的？AOrtolani 試驗常被用作 3 歲以上患兒的檢查BAlliS 征被認為是 CDH 的特異體征C套疊試驗往往陽性D Trendelenburg 試驗陽性即指一足站立， 另一下肢抬起， 下肢抬起側臀部下沉，說明臀部下沉側臀中肌的功能不全E單側髖脫位時呈搖擺步態F臀紋和大腿皮紋不對稱，股三角空虛會陰部增寬GAlliS 征只適用于單側發病答案：CFG此問是測試對 CD

18、H 專科體檢的根本知識，要求考生掌握 CDH 的特殊檢查的原理，只要掌握其陽性體征的機理，上述問題不難答復。Ortolani 試驗是股骨頭quot入口彈跳quot征，是由脫位的股骨頭在屈髖外展下肢時通過杠桿作用滑入髖臼面產生的，自出生至 3 個月內此征較有意義，超過 3 個月者，由于軟組織緊縮，往往陰性，意義不大。 AlliS 征陽性是大腿短縮的體征，并非 CDH 所特有。 Trendelenbur里試驗是檢查髖外展肌主要是臀中肌功能的試驗。髖脫位后，髂嵴與大轉子之間的距離縮短，臀中肌過于松弛，致功能不全，不能在單足站立時抬起對測骨盆，使對側臀部下沉。然而臨床上有些年輕醫生不熟悉此機理，往往把

19、臀部下沉側或下肢抬起當作患側。 雙側髖脫位的雙側 Trendelenbur 合試驗陽性即為臀中肌步態，亦即搖擺步態。而單側患病時那么為短肢升降步態。19提問：關于 CDH 的 X 線表現及測量，以下哪些是正確的？Ay 線即連接兩髖臼內 y 形軟骨中心的橫線B正常股骨頭應在 perkins 方塊的內上象限內C髖臼指數，2 歲上者正常為 200 以內DShenton 氏線是股骨頸內側緣和閉孔下緣形成一條連接弧線ECE 角正常為向外 200400。F股骨頸前傾角是股骨額平面與股骨頸所形成的角度答案：ACFCDH 的 X 線表現是骨科診斷的重要手段和治療的依據。要求考生既要掌握正常兒童的 X 線表現，

20、又要掌握 CDH 的病理 X 線表現，并要牢記一些具體數字。髖臼指數是指髖臼頂的斜線與 y 線所交的角，正常新生兒的髖臼指數為 27.50，至歲時將減至 200，假設超過 300 測視為髖臼發育不良，有脫位趨向。CE 角即中心邊緣角，即 perkins 線與股骨頭中心至髖臼最外緣連線交叉之角。正常為向內 20°40°，著向外成角那么有脫位。Shenton 氏線是股骨頸骨側緣和閉孔上緣形成的一條連接弧線， 而不是下緣。 股骨頸前傾角是股骨額平面與股骨頸所形成的角度，正常為 150 左右。Perkins 線與 y 線互相垂直，將髖關節分成四個方格稱之為 Perkins 方格。正

21、常股骨頭應在內下象限內。提示：患兒 Allis 征 ， ，Trendelenburg 試驗 X 線攝片示：右 Shenton 氏線不連，髖臼指數 50°，股骨頭位于 Perkins 合方格的外上象限，且發育差，變小，但密度正常，前傾角 80°，臼頭無破壞，頸干角 140°。20提問：對此患兒，擬如何實施治療？A立即切開復位及髖臼成形術B手法整復，蛙式石膏固定C先保守治療 9 個月，假設無效再酌情行單純切開復位D手法整復，特制 Rosen 夾架制動E先松解髂腰肌及內收肌，將股骨頭牽引至髖臼水平，再行切開復位，髖臼成形術即 Penberton 手術F還須行股骨旋轉截骨

22、術，以矯正股骨頸前傾角G亦可行其它髂骨截骨術，如：Salter 截骨術或 Chiari 內移截骨術H擬行股骨分叉截骨術答案：EFG再次熟讀提示內容和病歷摘要。根據病史和檢查制定治療原那么和方案。CDH 的治療原那么是盡早診斷，及時治療，根據不同年齡有不同的治療方法。一歲以內是保守治療的良好時機。 12 歲為相對保守治療時期。 歲以上一般都須手術治療。 237 歲為積極手術的治療時期。8 歲以上為姑息手術治療時期，此例 5 歲，屬年齡較大兒童，其繼發性軟組織攣縮，移位較嚴重，且髓臼指數為 50°，前傾角達 80°，屬于積極手術治療時期。擬在解除軟組織攣縮，將股骨頭牽至髖臼水平

23、的根底上切開復位，改善頭臼相容和矯正過大的前傾角，應選擇第 5、6、7項。第 1 項無視了軟組織的病理改變，術中將很難堪，即使術中勉強復位，術后亦易再脫位。第 3 項單純切開復位，不改善髖臼的容納和矯正前傾角，將很容易復發再脫位。況且此年齡保守治療根本無效。第 8 項屬姑息手術，此例不可取。21提問：以下哪些屬于 CDH 的姑息手術？ASchanz 轉子下外展截骨術BLorenz 股骨分叉截骨術CSteele 三聯截骨術D髖關節融合本ESalter 截骨術FPemberton 截骨術G沙氏手術Zallradnick 手術H原地臼蓋手術答案：ABCDH此題是測試考生對于手術治療原理的掌握程度。手

24、術設計的原理掌握了，就能掌握手術適應證， 姑息療法即暫時減輕患者某些病癥的治療方法，不可能解決根本問題。適用于有嚴重繼發性病理改變和畸形的大齡 CDH 患兒或青少年，其療效有一定局限性。Lorenz 手術和 Schanz 手術僅能改善搖擺步態。Steele 手術是變位性髖關節成形術，創傷較大，能獲得無痛功能。髖關節融合術和原位臼蓋手術主要是穩定髖關節。 這些手術不能使髖關節功能恢復到接近正常， 均為姑息手術。22提問：該患兒假設行手術治療，有關麻醉問題，以下哪些表達是正確的？A術前禁食 12 小時以上較為穩妥B術前禁食 6 小時即可C對分泌的抑制作用，東莨菪堿大于阿托品D脈搏增快作用，東莨菪堿

25、大于阿托品E散瞳作用，東莨菪堿小于阿托品F大量快速輸入庫存血會出現低鉀血癥G大量快速輸入庫存血不出現呼吸性堿中毒HPH 7.3，PaCO2.gif70mmHg，BE 8mmolL 時，應為代謝性酸中毒I利多卡因是酰胺型局麻藥，也有全身麻醉作用J普魯卡因是脂類局麻藥，也有全身麻醉作用答案：BCGIJ 此問題意在測試相關專業和知識，對非麻醉專業的醫師有一定難度，但是上述問題也都是作為一名外科醫師所必須了解、掌握的，因此要求考生平時要注意相關專業知識的學習積累，充實自己，使自己的知識更加全面。麻醉前空腹，以免于全麻時嘔吐而發生喉痙攣或窒息。 但過長時間空腹那么常使小兒因禁食哭鬧過久而疲勞，減低對手術

26、的耐受力。因此兒童 6 小時前禁食即可、東莨菪堿與阿托品均為抗膽堿藥，主要阻斷 M 一膽堿受體，松馳內臟平滑肌、解除平滑肌痙攣、抑制腺體分泌， 常用作麻醉前給藥，然而東莨菪減對腺體分泌的抑制作用及散瞳作用均較阿托品強， 而對脈搏增快作用又輕于阿托品。血中庫存血漿中的鉀離子隨著紅細胞通透性改變和血細胞的破壞而逐漸增加， 大量快速輸入庫存血會出現高血鉀。庫存血保存時間越長、酸性越大，大量快速輸入庫存血，可發生一過性的酸中毒，此后構椽酸、乳酸經肝代謝產生HCOz3-.gif，因此大量輸入庫存血總的傾向是發生代謝性堿中毒，而不是呼吸性堿中毒。憑動脈血氣分析結果中pH 降低及高 CO2.gif血癥即可診

27、斷為呼吸性酸中毒。剩余堿BE增高那么由于CO2.gif儲留，促使細胞內緩沖作用和腎代償性分泌 H增加、 重吸收 HCO3.gif一增多所致。利多卡因是酰胺型局麻藥，普魯卡因是脂類局麻藥，它們很少產生交叉性過敏，它們都具有全身麻醉作用，掌握適當的劑量與速度，可用于全身的靜脈麻醉。故第 9、10 項均是正確的。23提問：關于 CDH 的治療，下述哪些是正確的？A早期宜行針灸、理療等保守治療，待發生畸形時再手術治療B嬰兒期治療效果欠佳，年齡越小，效果越差C2 歲以內一般擬行閉合復位，石膏固定，假設整復失敗可手術整復D8 歲以上一般采用姑息手術以減少腰前凸，減輕髖痛和腰痛E37 歲多采取非手術治療，少數效果不好者那么行手術治療F切開復位前一般須關節造影 X 線定位答案：CD此問題意在測試 CDH 治療原那么和治療方法的選擇。要求考生要掌握不同年齡的CDH 患兒有不同的病理變化，因此要采取不同的治療方法。CDH 的治療原那么是早期診斷， 早期治療， 年齡越小治療效果越好。手法整復失敗也應考慮手術整復。37 歲一般脫位較重，繼發性軟組織攣縮、移位較嚴重，非手術難以復位，應果斷采取手術治療。8 歲