1、附件3：政務服務事項內容信息表事項名稱放射診療許可證核發辦理主體委托單位：鹽池縣衛生局 受委托單位：鹽池縣衛生監督所設定依據放射診療管理規定第三章第十四條：醫療機構在開展放射診療工作前，應當提交下列資料，向相應的衛生行政部門提出放射診療許可申請。受理條件1、放射診療許可申請表；2、醫療機構執業許可證或設置醫療機構批準書（復印件）；3、大型醫用設備配置許可證（復印件）；4、放射診療專業技術人員的任職資格證書（復印件）；5、放射診療設備清單；6、放射診療建設項目竣工驗收合格證明文件（或者本年或上年度放射防護監測報告）。收費依據及標準不收費工作流程申請人提出申請窗口受理（ 1 個工作日）監督科審核（

2、7個工作日）領導審批（ 1 個工作日）窗口辦結（ 1 個工作日）。與2012年工作流程相比減少了 0 個環節。辦理部門衛生監督所監督一科、監督二科辦理地點鹽池縣政務服務中心衛生局窗口聯系電務表格<<放射診療許可申請表>>監督電話09536018887、09536011938政務服務事項崗位說明表序號崗位名稱崗位職能辦理人員手機號碼1受理崗審查申請材料的完整性、準確性，根據行政許可受理程序的相關規定，作出是否受理決定。張玲霞138950507842審核崗審查申請材料的合理性，提出是否準予許可的意見。李 剛139951586903審批崗決定是否準

3、予許可。趙書義139952331744制證崗登記許可結果，并根據結果制作證書，送達申請人。張玲射診療許可申請表申請項目申請單位(蓋章) 申請日期申請單位提交的資料1、醫療機構執業許可證、設置醫療機構批準書（復印件）； 共 頁 2、大型醫用設備配置許可證（復印件）； 共 頁3、本單位放射防護管理機構文件； 共 頁4、放射防護專（兼）職管理人員名單； 共 頁5、放射防護規章制度和放射事故應急預案； 共 頁6、放射診療專業技術人員的任職資格證書（復印件）； 共 頁7、相關知識培訓及健康監護的證明材料； 共 頁8、本年（或上年）度放射防護監測報告； 共 頁9、本年（或上年）大

4、型設備質量控制檢測報告； 共 頁10、新建、改建、擴建的放射診療建設項目，提供放射性職業病危害預評價、控制效果評價和竣工驗收報告 共 頁11、衛生行政部門規定的其他材料 共 頁申請單位保證書本申請表中申報的內容和所附資料均真實、合法；如有不實之處，我單位愿負相應的法律責任，并承擔由此造成的一切后果。 申請單位 （蓋章） 法定代表人 （簽字） 年 月 日 年 月 日放射診療許可申請表醫療機構名稱負責人地 址郵 編聯 系 人電 話傳 真機構總人數放射工作人員數申 請許可項目放射治療立體定向（刀、X刀）治療 醫用加速器治療質子等重粒子治療鈷-60機治療后裝治療深部X射線機治療敷貼治療其他放射治療項目

5、核醫學PET影像診斷SPECT影像診斷相機影像診斷骨密度測量籽粒插植治療放射性藥物治療其他核醫學診療項目介入放射學DSA介入放射診療其他影像設備介入放射診療X射線影像診斷X射線CT影像診斷CR、DR影像診斷牙科X射線影像診斷乳腺X射線影像診斷普通X射線機影像診斷其它X射線影像診斷射線裝置裝置名稱型 號生產廠家設備編號主要參數所在場所非密封型放射性同位素核素名稱用途物理狀態最大年操作量(Bq)最大日操作量(Bq)操作場所工作場所級別(個數)甲級 ( )乙級 ( )丙級 ( )密封型放射性同位素核素名稱活度(Bq)活度測量日期生產廠家所在場所含密封源裝置編號裝置名稱型 號生產廠家放 射 源所在場所

6、核素名稱活度(Bq)活度測量日期注：填寫不完的可另附表格。審核機構意見 經辦人(簽名)： 審核機構(蓋章)負責人（簽名） 年 月 日 衛生行政部門審批意見 經辦人(簽名)： 衛生行政部門(蓋章)負責人（簽名） 年 月 日許 可 證有 效 期及 編 號有效期： 年 月 日至 年 月 日 編 號： （ ）衛放證字 第 號填 表 說 明一、 申請單位應當在申請表封面加蓋單位公章。二、 申請單位基本情況及申請許可內容由申請單位填寫。三、 表中 “負責人”，法人單位是指法定代表人姓名；非法人的單位，則填寫主要負責人姓名。四、 凡文字后有 者，應當選擇與申請內容相符的方框中打 。五、 射線裝置的 “主要參數”是指X射線機的電流（mA）和電壓（kV）、加速器線束能量