1、問卷編號： 柳州市居家養老需求狀況調查問卷尊敬的老人家：您好！我是柳州市居家養老需求狀況調查組的訪問員。根據廣西老齡委和市老齡委的部署，正在進行“柳州市居家養老需求狀況調查”。按照科學的抽樣方法，我們有幸將您選為全市42萬老年人的代表。通過您的生活狀況和愿望，我們希望增強對當前全市老年人對居家養老需求的認識，并以此為基礎，為市政府制定適合我市的老年人居家養老政策提供科學依據。希望得到您的支持。現在請允許我向您簡單介紹什么是居家養老：居家養老是指老年人按照傳統的生活習慣，選擇居住在家庭中，而不是入住在養老機構，安度晚年生活的養老方式。居家養老的服務內容是上門進行個案服務。根據老年人年齡、自體和經

2、濟狀況的不同，服務分為免費、低償和有償三類。祝您健康長壽，萬事如意！受訪者姓名： 地址： 市 路 社區 巷（里） 門牌號受訪者電話： 訪問員姓名： 訪問編號： 訪問開始時間： 月 日 時 訪問結束時間： 月 日 時初步檢查審卷復核編碼錄入本人及家庭狀況A1、本次調查的對象您家里60周歲以上的老年人。請問您家年齡在60周歲和60周歲以上的成員有幾人？1、1人調查此人！2、 人請選擇生日最接近7月1日的老人進行訪問A2、訪問員觀察被訪者性別：1、男 2、女A3、請問您年齡多大？ 歲。A4、您的受教育程度是：1、不識字 2、小學 3、初中 4、高中/中專 5、大專及以上A5、您現在居住的房子是：【單

3、選】1、商品房 2、房改房 3、租私房 4、廉租房 5、其它A5-1、房子的建筑面積是多大？ 平方米A5-2、請問這套房子的產權屬于誰？1、本人和配偶 2、兒女 3、政府或其它人A6、請問您現在有多少個子女？現有子女 人；其中兒子 人；女兒 人。A7、與您一起同吃同住的家庭成員有：【可多選】1、父母 2、配偶 3、子女 4、兒媳或女婿 5、（外）孫子孫女6、其它親戚 7、自己一個人居住【訪問員請注意：A7題若沒有回答“2、配偶”，請追問A8題】A8、請問您的配偶是：【單選】1、配偶與其它子女一起住 2、我們已離婚 3、配偶去世4、本人未婚 5、其它【訪問員請注意：A7題若沒有回答“子女”，請追

4、問A9、A10題】A9、請問您的子女是：【可多選】1、在其它城市生活 2、在本城市生活 3、沒有子女或已去世（跳問A11）A10、請問您的子女每月給您生活費嗎？【單選】1、給一些，平均每月 元左右 2、幾乎不給 3、完全不給A11、當您需要看病時，子女能陪您去嗎1、能 2、不能 3、還不需要A12、當您不方便自己去購買日常用品時，子女能幫助您購物嗎1、能 2、不能A13、您覺得子女的經濟狀況屬于哪一類？1、很寬裕 2、比較寬裕 3、大致夠用 4、有些困難 5、很困難A14、請問您個人每月的總收入是多少？【單選】1、5000元以上 2、3000-4999元3、2500-2999元 4、2000-

5、2499元5、1600-1999元 6、1200-1599元7、800-1199元 8、400-799元9、399元以下 10、無收入A15、您收入的來源有哪些？：【可多選】1、離退休費 2、基本養老保險金 3、務工收入或自己創收 4、子女贍養 5、政府救助、集體救助 6、企業養老軍補貼 7、其它（請注明） A16、請問您的子女在經濟上是否需要您負擔？1、需要 2、不需要A17、您的子女需要您經濟負擔的原因是什么？1、子女下崗 2、身體殘障 3、學生 4、其它A18、您（和老伴）給自己存了一筆養老用的錢嗎？1、存了續問A18-1、A18-2題2、沒存跳問A19題A18-1、您總共存了多少錢？

6、元A18-2、您覺得靠這筆錢今后夠養老嗎？1、夠 2、不夠 3、不好確定A19、請問您現在購買股票、基金或國貨券嗎？1、已購買 2、以前曾經買過，現在沒有 3、從未買過A20、您覺得您現在的身體健康狀況是：【單選】1、很好 2、好 了 3、一般 4、差 5、很差A21、您覺得您現在的生活自理能力是：【單選】1、完全自理跳問A23題續問A22題2、部分自理3、不能自理 A22、請問您現在的生活主要是誰來照料？【單選】1、子女或孫子女照料 2、親戚照料 3、配偶照料4、政府、社區、集體照料 5、請保姆或鐘點工照料 6、其它A23、您現在患有慢性疾病嗎1、有繼續問A23-1題2、無跳問A24題A23

7、-1、您患有下列哪些疾病？1、高血壓 2、心臟病/心臟病 3、中風 4、糖尿病 5、腦血管病 6、腎病 7、肝病 8、結核病 9、類風濕 10、頸/腰椎病 11、關節炎 12、前列腺病 13、青光眼/白內障 14、癌癥/腫瘤 15、疾呆癥 16、皮膚病 17、婦科病 18、慢性支氣管炎 19、口腔疾病 20、骨質疏松 21、地方病 22、其它消化系統病 23、神經系統病 24、其它呼吸系統病 25、其它A24、請問您平均每月醫療費支出是多少？【單選】1、0-50元 2、50-100元3、100-200元 4、200-300元5、300-500元 6、500元以上A25、請問您用什么方式支付這些

8、醫療費？1、基本醫療保險（公費、合作醫療）支付 2、商業醫療保險支付3、子女或親屬支付 4、自己支付 5、其它來源支付A26、您能承擔這些醫療費嗎？1、能 2、基本能 3、有一定的困難 4、不能A27、您享受下列醫療保險嗎？1、基本醫療保險 2、公費醫療 3、商業保險醫療4、合作醫療 5、其它 6、沒有保障A28、對于下列的問題您擔心嗎？請在相應序號上畫“O”問題毫不擔心不擔心一般比較擔心非常擔心1、沒有生活來源12345 2、生病時沒有錢治病12345 3、需要時沒有人照料123454、社會治安123455、子女不孝12345 6、退/離休金不夠養老123457、子女失業123458、交通安

9、全12345居家養老服務要求B1、本社區內或附近有沒有養老院、福利院、老年公寓等養老機構？1、有 2、沒有 3、不知道B2、您了解養老院、福利院、老年公寓等養老機構嗎？1、了解 2、不了解跳問B3題B2-1、您對養老院、福利院、老年公寓等養老機構的總體印象如何？1、印象較好 2、一般 3、印象較差B3、您希望在哪些地方養老？1、敬老院 2、養老院 3、老年公寓 4、與子女一起，住在家里養老5、與子女分開，住在家里養老 6、其它（請注明） B4、本社區有下列服務嗎？您用過哪些服務？您認為現在自己需要這些服務嗎？請在相應的方框內畫“O”服務項目當地有用過需要1、上門做家務1232、上門護理1233

10、、上門看病1234、聊天解悶1235、老年人服務熱線1236、老年人飯桌送飯1237、陪同看病1238、幫助日常購物1239、康復治療12310、法律援助123B5、如果社區內為您提供以下的生活照料，根據您現在的狀況，您覺得您最需要哪些服務呢？【可多選】1、送飯上門 2、開辦專供老年人吃飯的食堂 3、陪同購物 4、送貨上門 5、陪同到銀行存錢、取錢 6、有人幫洗澡 7、其它（請注明） B6、如果社區內為您提供以下的家政服務，根據您現在的狀況，您覺得您最需要哪些服務呢？【可多選】1、洗衣服 2、買菜、做飯 3、家居清潔 4、家電家具修理5、為您代請保姆、鐘點工或臨時工 6、管道疏通 7、維修水電

11、設施8、其它（請注明） B7、如果社區為您提供以下的醫療護理服務，根據您現在的狀況，您覺得您最需要哪些服務呢？【可多選】 1、有人陪同去醫院 2、建社區衛生服務站，為老年人建立健康檔案，提供醫療服務 3、有醫護人員上門看病 4、開展健康知識講座5、定期上門檢查身體 6、理療、按摩 7、上門打針、護理8、其它（請注明） B8、如果社區內為您提供以下的日間照料服務，根據您現在的狀況，您覺得您最需要哪些服務呢？【可多選】1、白天子女不在家，社區有專門給老年人休息的場所，同時給予必要的照顧 2、設立社區老年人電話服務熱線，有需要可隨時得到社區上門或預約服務 3、其它（請注明） B9、您覺得您現在感覺日

12、子過得：【可多選，注意選項之間的邏輯關系】1、大部分時候都心情愉快 2、很充實，感覺每天都有很多事情干3、日子過得比較一般，還算過得去 4、比較孤獨、寂寞、沒人陪5、無聊，無事可做（能做） 6、時常感到絕望B10、如果有人經常陪您散步聊天，這對您來說：【單選】1、非常需要 2、比較需要 3、不太需要 4、完全不需要 5、難說B11、如果社區開設心理疏導室，由心理學等方面專業人士主持，老年人有心里煩惱或心事可以對他們講，以尋求心理幫助、放松心情，您覺得未來您走進心理疏導室的可能性有多大？1、非常可能 2、比較可能 3、難說 4、不太可能 5、不可能B12、如果社區或政府給您提供以上服務，根據服務的多少收取一定的費用，您覺得您每次最多會出多少錢支付這些服務？ 元B13、如果有保險公司或其它機構按照房子的總價值每月給您一定數額的金錢，作為您養老的經濟來源，直到與房子的總價值相等為止。不過，作為交換，您過世以后這套房子的產權將屬于保險公司或其它機構。請問，您贊同這種做法嗎？1、完全贊同 2、比較贊同 3、不太贊同 4、不贊同 5、難說B14、如果社區內開展以下文體活動，您對哪些活動比較有興趣呢？可多選1、下棋 2、看書讀報 3、唱戲曲 4、跳舞或保健操 5、打麻將6、打撲克 7、打氣排球 8、打太極拳 9、打臺球 10、打門球11、其它（請注明） 12、以上都不