1、醫療質量安全管理工作流程住院普通患者制定診治方案工作流程1、普通患者入院后，接診醫師認真詢問病史，詳細檢查后，按 入院初步診斷制定相應的診治方案， 如果接診醫師對入院初步診斷不 能做出判斷，應立即向上級醫師報告， 由上級醫師指導制定診治方案， 入院后 8 小時內接診醫師完成首次病程記錄，入院后 24 小時內主管 醫師完成住院志。2、入院后 24 小時內必須有主治醫師職稱以上醫師察看病人， 確 定診斷，制定治療方案，主管醫師如實記錄查房紀錄。對需要手術的 病人及時報告科主任，由科主任（或科主任委托人）統一安排。3、患者入院后 3 天（急診入院的患者 2天內）內必須有科主任 或副主任醫師以上醫師察

2、看病人，進一步確認完善診治方案。4、對規定必須進行術前討論的手術病種，必須由科主任（或科 主任委托術者）主持討論， 按討論確定的方案實施治療，認真記錄好 病程記錄。住院疑難患者制定診治方案工作流程1、患者入院后 3 天未能確診，或經治療 7天，治療效果未達到 預期的，科內及時組織疑難病例討論。2、疑難病例討論由科主任（或科主任委托人）主持，主管醫師 準備好各種資料，認真記錄好疑難病例討論記錄。3、經科內討論制定的診治方案，主管醫師及時實施，嚴密觀察病情變化及治療效果，及時向科主任報告病情4、經科內討論還不能明確診斷或治療效果未達到預期的，科主 任及時向醫教科報告，請求院內（或院外）會診。5、經

3、院內（或院外）會診討論制定的診治方案，科主任督促及 時實施，嚴密觀察治療效果，及時向醫教科報告病情。醫教科必要時 向主管副院長報告。需更改已經送達臨床科室的輔助檢查報告的處理流程 住院病人的影像等輔助檢查報告發出并已送達臨床科室， 臨床或 醫技科室的醫務人員一旦發現檢查結果誤診或漏診， 應及時向發報告 科室的發報告者和科主任反饋， 發報告者及時糾正診斷并及時送回病 人所在科室 交主管醫生 （ 注意不能隨意轉交或轉告 ） ，主管醫生再次核 實，及時修正相關診斷和病程記錄。手術術前準備流程擇期手術術前進行相關輔助檢查（其中血常規、 血型、出凝時間、乙肝三對、丙肝抗體、梅毒檢 測、HIV 檢測、胸片

4、、心電圖為必查項目）急診手術術前進行相關輔助檢查 （其 中血常規、血型、出凝時間、乙肝三 對、丙肝抗體、梅毒檢測、 HIV 檢測 為必查項目）科主任查房同意擇期手術， 主管 醫生記錄好科主任查房記錄大中型手術科內進行術前討論， 必要時麻醉科等 相關科室參加，做好術前討論記錄。小型手術術者手術前查房， 主管 醫生記錄好查房記錄向病人或 （和） 家屬告知 并簽署各類知情同意書新開展、重要器官摘除、截肢手術臨時改變手術方式或擴大預定手術范圍的報告授權流程 在手術過程中發現病情確實需要臨時改變原來預定的手術方式 或要擴大原來預定手術范圍（特別是要摘除器官）時，術者立即向科 主任報告， 科主任必要時向醫

5、教科報告， 醫教科視情況而定需否向主 管副院長報告 。同時如實告知患者或家屬，征得患者或家屬同意并簽 署知情同意書后，方能繼續手術。圍手術期關鍵環節工作流程1、手術患者術前各項準備必須嚴格按手術管理制度執行，充分 做好準備。 術前談話及各種知情告知必須是主治醫師以上人員 （術者 必須參加）擔任，充分告知病人及家屬后履行各種知情同意簽字手續。2、手術室接到手術通知后安排手術時間，術前麻醉師和手術護 士進行術前探視， 充分告知病人及家屬各種醫療情況后履行各種知情 同意簽字手續，記錄好麻醉術前探視記錄， 麻醉師開出麻醉術前醫囑。3、病房護士按手術醫囑做好各項術前準備，特別是落實查對工作和術前心理輔導

6、工作4、病房護士術前送病人上手術前必須檢查并取下病人義齒、首飾、發夾等，交家屬保管，備好病歷和需帶物品，護送病人到手術室 與手術室護士交班。5、手術室護士接到病人后，必須嚴格查對病人姓名、手術名稱、 部位，完成術前各項準備工作。6、麻醉師實施麻醉前必須嚴格查對病人姓名、手術名稱、部位， 正確選擇麻醉方式。7、術者在手術前必須嚴格查對病人姓名、手術名稱、部位無誤 后才能開始實施手術。8、術后（全麻病人必須神志清醒拔管后）麻醉師、手術醫師護 送病人回病房， 麻醉師必須向病房護士、 醫師交接好術中所使用過的 藥物名稱、量。病房護士檢查各種管道是否通暢。9、術后必要時麻醉師到病房訪視病人。疑似輸液反應

7、的處理流程1、當輸液病人可疑或發生輸液反應時，護士立即停止輸液，連 同輸液管一起撤換，接上新的輸液管和生理鹽水，以保持靜脈通路， 給予吸氧， 同時通知醫生處理病人及報告護士長， 注意保管好可疑或 發生反應的液體，以備送檢，填輸液反應報告表報醫院感染管理 科和藥劑科。2、醫生根據病情實施對癥處理，如果是因工作失誤造成或病人 出現嚴重反應， 醫生在實施搶救的同時立即向科主任報告， 科主任必 須立即到現場指揮搶救， 同時向醫教科報告， 醫教科向主管副院長報3、對可疑或發生反應的液體連同輸液管，患方在場，由護士用 干凈結實的塑料袋封好，在封口處注明病人姓名、住院號、日期、時 間，醫患雙方經手人簽名，放

8、冰箱保存，以備送檢。4、對可疑或發生反應的物品如果患方要求送檢，由醫患雙方共 同商定，送具有法定檢測資格的第三方機構進行檢測， 所需的一切費 用由要求送檢方支付。5、如果病人所出現的癥狀，當時醫生診斷不是輸液反應，而且 所輸的液體、藥品安培、輸液器等已經按醫療廢物處理，而事后患方 認為病人當時所出現的癥狀是輸液造成， 患方可要求對同生產批號的 藥品和輸液器抽檢， 由醫患雙方共同商定， 送具有法定檢測資格的第 三方機構進行檢測， 所需的一切費用由要求送檢方支付。 檢查結果作 為證據材料由醫教科保存。6、醫院感染管理科和藥劑科接到報告候及時到科室指導處理。7、必要時留取病人血樣進行血藥濃度、肝腎功

9、能、病原學等檢 查。8、醫生及時記錄相關的醫療文件。疑似輸血反應的處理流程1、當輸血病人可疑或發生輸血反應時，護士立即停止輸血，連 同輸液管一起撤換，接上新的輸液管和生理鹽水，以保持靜脈通路， 立即給予吸氧，同時通知醫生處理病人，及時核對輸血申請單、血袋 標簽、交叉配血試驗記錄。 注意保管好可疑或發生反應的血袋，以備送檢2、如果是因工作失誤造成或病人出現嚴重反應，醫生在實施搶 救的同時立即向科主任報告， 科主任必須立即回病房指揮搶救， 同時 向醫教科報告，醫教科向主管副院長報告。3、如果對血液質量有可疑，科室通知血庫，血庫通知供血單位 派員到場，醫、患、供血單位三方在場，由護士將血袋連同輸液管， 用干凈結實的塑料袋封好，在封口處注明病人姓名、住院號、日期、 時間、醫患供血單位三方經手人姓名， 由血庫放冰箱保存， 以備送檢。4、如需送檢，由醫、患、供血單位三方共同商定，送具有法定 檢測資格的第三方機構進行檢測。5、科室 24 小時內填寫輸血反應報告表報醫院感染管理科和 血庫。6、