1、 左乳腺癌護理病歷一：基本情況 姓名：余勤秀 性別：女 年齡：47歲 族別：漢族 職業：退休 婚姻狀況：已婚 主訴：發現左側腫塊半個月 住院日期：2015-07-12 12:23:49二：既往史： 平素健康狀況良好，否認病毒性肝炎、肺結核、傷寒、痢疾病史，否認有高血壓、糖尿病、高血脂病史，否認腦血管疾病、心臟病史，否認精神病史、地方病史、職業病史。否認外傷、輸血、中毒、手術史，否認藥物、食物過敏史，預防接種史不詳。三：現病史： 患者自述半月前自檢時發現左側乳腺腫塊，位于乳腺外上，大小約2×2cm，質地硬，活度固定，局部疼痛，局部皮膚不伴有紅腫、破潰，否認乳頭乳暈區皮膚糜爛，否認乳頭溢

2、液，病程中否認腫塊大小、性狀發生變化。門診以“左側 乳腺腫塊乳腺癌”收入我科。病程中，精神尚可，睡眠尚可，食欲尚可，否認發熱，否認乏力，否認骨痛，否認胸痛、咳嗽，否認頭痛、頭暈，大便正常，小便正常，否認體重有明顯變化。四：病歷摘要  患者入院后在完善術前各項常規檢查和給予充分的術前準備后（包括心理護理、有關疾病介紹、手術方式介紹、患者手術前后的具體配合方法及其意義等），病人情緒較為穩定，一般情況尚好。于2015年7月16日在全麻下行“左乳癌改良根治術”。在標本送快速病理檢查，提示為“左乳浸潤性導管癌”；隨即術后嚴密觀察病人病情變化，尤其是生命體征變化和切口引流量、性質及皮瓣愈合情況；

3、給予持續吸氧、預防性使用抗生素，加強營養補充、心理護理、切口及引流管護理、導尿管護理、生活護理、并發癥預防和觀察、手術后康復指導及患側上肢功能鍛煉等一系列治療和護理措施；患者術后恢復情況良好，生命體征平穩，于術后第一天上午恢復正常飲食，手術第三天停止供氧；拔出導尿管自行解尿；術后第7、10天分別拔出胸壁、右側腋下引流管；術后第12天間斷、第14天拆除剩余縫線，切口愈合良好，未出現并發癥。術后病理報告為“左乳浸潤性導管癌，乳頭、殘腔及基底未見癌累及，腋下淋巴結1/8陽性。2015年8月12日出院，繼續門診治療與隨訪。四：B超檢查： B超所見：雙乳腺體增厚，內呈“蜂窩樣”回聲，左乳外上探及實性低回

4、聲腫物，大小約2.1×1.4cm，邊界不清，不規整，內回聲不均，內可見短棒狀血流信號。右乳未見明顯占位性病變回聲。雙頸部、雙鎖骨上、雙側腋窩未見腫大淋巴結回聲。 超聲提示：雙側乳腺增生并左乳實性腫物（提示：Ca可能），雙頸部、雙鎖骨上、雙側腋窩未見腫大淋巴結。五：影像科MR報告單 雙乳形態，大小對稱，呈“中量腺體型”，左乳外上象限可見一長T1稍長T2信號腫塊，大小約12.2mm×14.9mm,平掃邊界顯示不清，邊緣欠光整，似見短細毛刺。病變位于腺體邊緣，距鄰近皮膚約6.6mm。增強掃描早期病變即呈明顯強化，局部邊緣可見結節樣強化，內部可見點狀不規則無強化信號，時間信號曲線呈

5、“流出型”及“平臺型”。雙側腺體可見不均勻增厚，增強掃描呈片樣明顯強化，以雙側外上限為明顯，雙側腺體內亦可見散在點狀強化灶，多呈漸進性強化，雙側腋下未見明確腫大淋巴結，雙側乳房皮膚連續、光整，乳頭未見凹陷。六：病理診斷： （腫塊剔除術后左乳單切標本）乳腺侵潤性導管癌（組織學級，7分），腫瘤最大徑2cm，伴有導管原位癌，原手術殘腔周圍組織、乳頭、皮膚及外下、內上、內下象限乳腺組織未見癌殘留或侵潤，切緣未見腫瘤；（前哨）淋巴結有癌轉移（1/8）（轉移灶最大徑約3mm）;左腋窩淋巴清掃物，淋巴結未見癌轉移（0/16）。七：護理診斷：1. 生活自理能力缺乏：與術后患肢活動受限有關。2. 疼痛：與不適當

6、的體位及切口感染有關。3. 恐懼：與擔心術后容易引起并發癥有關。4. 自我形象紊亂：與乳房切除有關。5. 潛在并發癥：術后上肢水腫，與手術患側上肢循環障礙有關6. 皮膚完整性受損：與手術瘢痕有關。7. 知識缺乏：與缺乏乳腺癌疾病相關知識有關。八：護理措施：1. 一般護理：（1） 去枕平臥位6小時，頭偏向一側，口角放衛生紙巾，如有惡心嘔吐囑咐患者吐出并及時清除口腔嘔吐物，給予持續低流量吸氧及心電監護。（2） 術后6小時可枕枕頭，將床頭搖高1530度，可將健側翻身，如無惡心嘔吐可進少量溫水或稀飯等食品，如有嘔吐勿進飲食。（3） 患側肢體緊貼胸壁，禁止外展，以免影響皮瓣切口愈合。（4） 心電監護、血

7、壓、呼吸、脈搏、體溫等，高熱病人應給予物理降溫，作好記錄。（5） 術后常規傷口下留置胸壁腋窩雙管負壓引流的目的：引流皮下積液，積氣，注意事項：引流期間保持引流管的通暢，不可將管扭曲、擠壓，臥位時應順體位放置，下床時注意引流管不可高于引流口的高度，以防止引流液倒流引起傷口感染，負壓吸引器需每日跟換。（6） 預防水腫，避免術側上肢長時間下垂或用力，患肢不宜測血壓、采血、輸液，穿寬松上衣適當摩擦。2. 切口和引流：（1） 觀察皮瓣顏色及創面愈合情況并記錄，注意傷口敷料用胸帶加壓包扎使皮瓣與胸壁貼合緊密，松緊度適宜。（2） 引流管術后留置以及時引流皮瓣下的滲透和積氣，使皮瓣緊貼創面避免壞死、感染、促進

8、愈合。護理時應注意（1） 觀察引流液的顏色、性質、量并記錄，注意有無出血。（2） 妥善固定引流管，防止引流管的脫出，造成患者不必要的麻煩。（3） 保證引流管通暢和有效的負壓吸引，定時擠壓引流管。（4） 引流過程中如有局部積液，皮瓣不能緊貼胸壁并且有波動感，應報告醫生及時處理。3.術后上肢 功能鍛煉： 術后第一、二天指導患者做患肢的握拳運動、屈指旋腕運動，以促進患肢的血液循環，術后第三天，指導患者做患肢的握拳、旋腕、屈肘運動，以促進患肢的血液循環，減輕患肢的水腫，避免將患肢下垂以加重水腫可用枕頭抬高進行屈肘運動。4. 潛在并發癥的預防：（1） 胸帶加壓包扎的護理松緊以不影響循環和呼吸為宜，注意觀

9、察患側上肢血運情況（皮膚顏色、溫度、脈搏等），若皮膚呈紫紺色，伴皮溫低，脈搏摸不清，提示腹部血管受壓，應及時調整胸帶松緊度，恢復患側上肢血運，防止皮瓣壞死，由于患者難以忍受胸帶加壓包扎，給予放松或提前解除加壓包扎原因造成皮下積液通過及時有效的處理治愈。（2） 預防患側上肢腫脹，我們不能在患側上肢測血壓、抽血、做靜脈或皮下注射，并指導病人保護患側上肢，平臥時患肢下方墊軟枕10-15度，輕度屈曲，半臥位示屈曲90度，放于胸腹部，下床活動時用吊帶托或用健側手抬高于胸前，需他人扶持時只能扶健側，以防腋窩皮瓣滑動而影響愈合5. 心理護理： （1）通過語言與非語言的方式解除患者因知識缺乏而帶來的心理問題。

10、  （2）營造輕松舒適的環境，減少對患者的不良刺激，如室 內的光線要柔和，要減少噪音；適當的幽默語言。（3）尊重患者，講話要親切。（4）鼓勵患者參與一切活動，多與外界交流。  （5）患者最信任的人要多與患者經常交談。（6）采取適宜的放松療法，如熱水浴按摩聽音樂身呼吸等。（7）針對恐懼可舉出一些康復治療的例子，說明同一種疾病預后不一定相同。同時，根據患者的具體心理條件和承受能力，適當地告知病情變化及治療過程中可能出現的問題（如化療的副作用），讓患者提前做好心理準備，如果化療中未出現被告知的副作用，恐懼心里會明顯減輕。在告知過程中，要始終讓患者充滿期待和希望。 （8）

11、針對悲哀，可通過與患者交談，讓患者把心中的悲傷講出來，在合適的時間場合，讓患者發泄自己的悲傷（比如大哭一場），并對其表示充分的理解和同情；引導患者面對現實，認識到只有悲傷是無濟于事的，積極配合治療戰勝疾病才是應該做的。（9）產生絕望的腫瘤患者多處于疾病的中期，護理人員與家屬積極創造條件，要有自制力和忍耐力，態度和藹可親，關懷無微不至，讓患者心理上得到最大的支持和安慰，以減輕其心理上的痛苦。九：出院指導：一、心理指導多數患者認為癌癥是不可治愈的，表現憂郁、恐懼、煩躁，甚至絕望而放棄治療，其實癌癥并不是不治之癥。隨著醫學的發展，有許多癌癥可以至于甚至根治的，恢復正常生活。患者不要因為手術等引起形成

12、改變而自卑，應放下包袱，多與人交流，樹立良好情緒，堅定地信心，幫助提高機體的免疫功能，幫助戰勝病魔。二、飲食指導  1、蛋白質食品：如奶、蛋、魚、豆制品等要略高于正常量，攝入不足使機體抵抗能力降低，促使腫瘤發生，所以腫瘤病人的蛋白質的攝入是正常量的1.5倍為宜。 2、脂肪的攝入應與正常人相似，達到平衡即可。避免攝入過多造成肥胖，加重機體負擔。3、淀粉類食品的攝入應量出為入，達到平衡即可。避免攝入過多造成肥胖，加重機體負擔。4、食物中的纖維能促進腸道的排泄功能，同時可使腸內的廢棄物及時排除機體，減少毒性代謝物與腸壁的接觸時間。因此，食物不宜過于精細，而應粗細混吃，多吃蔬菜，水果等。5、無機鹽：如鐵、碘、硒等以及維生素A、C、E等。三、運動適當的運動有利于腫瘤病人的康復。腫瘤病人容易感到疲勞，應多注意休息，體力恢復后可以適當的運動，包括散步、太極拳、體操鍛煉