1、疾 病 分 類 疾病分類的概述 國際疾病分類的基礎知識 編碼的查找方法 基本編碼的規則疾 病 分 類第1頁/共56頁第一頁，編輯于星期六：點 五十分。病案是醫療機構的信息寶庫，疾病分類與手術分類是打開這扇寶庫的鑰匙。第2頁/共56頁第二頁，編輯于星期六：點 五十分。疾病分類是衛生信息域中重要的學科 集：基礎醫學，臨床醫學，臨床流行病學、醫學英語，分類規則為一體。分類 分類源于希臘文，意思為：方法，法則，科學 “分”即鑒定、描述和命名，“類”即歸類，按一定程序排列類群。 廣義分類的觀點：分類學就是系統學，指分門別類的科學。 分類是根據事物的某種外部或內在的特征將事物分組，排列組合，是統計，分析的

2、前提工作，是認識事物發展規律，研究事物本質的一種有效的手段。第3頁/共56頁第三頁，編輯于星期六：點 五十分。統一的疾病命名是分類的基礎統一的疾病命名是分類的基礎 疾病命名是給疾病起一個特定的名稱，使之區別于其它疾病。 理想的疾病名稱：應既能反映疾病的內在本質或外在表現的某些特征，又是唯一性的。第4頁/共56頁第四頁，編輯于星期六：點 五十分。國際疾病命名法國際醫學科學組織理事會從1970年開始國際醫學科學理事會開始致力于國際疾病命名法(IND)。主要目的是對每個疾病提出一個單一的推薦名稱。IND的意圖與國際疾病分類（ICD）互補，在ICD中盡可能優先采用IND術語。共盼醫學名稱標準化 醫學名

3、稱標準化的工作十分有意義，每推廣卻十分困難，由于地域不同，文化差異，習慣差異等因素，人們對疾病的命名并不完全理性化在臨床工作中會遇到下列情況： 一種疾病有幾種不同的名稱是一種常見的情況，例如：肝豆狀核變性又稱威爾遜病。以人名或地名命名的疾病 不能反映疾病性質。如果在分類時索引不能準確包含這個名稱，就需要仔細了解疾病的性質和發生的部位，才能進行編碼。隨意命名的疾病最為常見，影響也最大，盆底綜合征是大便困難。與國際上命名有沖突的特定含義命名 這是一種比較常見的情況，在國際上，頸椎病是包括頸椎所有的疾病，而我們臨床的特定含義是指頸椎骨性關節炎，乳腺增生在國際疾病分類中歸類于乳腺肥大，而我國臨床上通常

4、是指乳房纖維囊性病。在分類中一定了解臨床實際含義，才能正確分類。國際疾病命名法第5頁/共56頁第五頁，編輯于星期六：點 五十分。疾病分類 疾病分類：是根據疾病的某些特征：病因，解剖部位，臨床表現和病理等，按照一定的規律將疾病分門別類，是其成為一個有序的不同級別的組合，即疾病分組。 有時一組疾病可以包含若干種相同或相似性質的疾病，有時僅單純的包含某種疾病。國際疾病分類是用編碼的方法來表示疾病分組的情況 例如：用A01表示傷寒和副傷寒。 組別的確定依據疾病的發生頻率，疾病的嚴重程度，以及流行情況。 組別的設定還要考慮分組的詳細程度、及組別的大小層次。第6頁/共56頁第六頁，編輯于星期六：點 五十分

5、。疾病和手術標準命名法最新操作命名 在諸多的分類方案中，最有影響力且在世界上最為普及的為國際疾病分類(ICD)，最早是為了死亡原因的統計，第六次修訂后加入了對醫院疾病分類，第九次修訂起，用于醫院疾病統計、醫院管理和醫療付款等方面，反應當前醫學發展現狀，但在使用操作方面也變得更為復雜。疾病和手術標準命名法第7頁/共56頁第七頁，編輯于星期六：點 五十分。疾病分類軸心 疾病分類軸心：分類的標準或尺度，即分類時所采用疾病的某種特征。 國際疾病分類的分類軸心是：病因、解剖部位，臨床表現（癥狀、體征、分期、分型、性別、年齡、急慢性、并發癥，發病時間等和病理），因此，國際疾病分類也稱之為多軸心分類。疾病分

6、類的軸心也是分類的標準，標準一旦建立，分類將圍繞標準進行。 通常國際疾病分類的每個層次的分類軸心只有一個，但是類目下的亞目分類，有一部分有兩個分類軸心。疾病分類軸心第8頁/共56頁第八頁，編輯于星期六：點 五十分。國際疾病分類的概念和內容 1、國際疾病分類：是對疾病、損傷和中毒進行編碼的標準分類的方法，簡稱ICD. 2、國際疾病分類第十次修訂版：簡稱ICD_10全稱是疾病和有關健康問題國際統計分類它涉及疾病、損傷和健康問題的分類，共22章。國際疾病分類的概念和內容第9頁/共56頁第九頁，編輯于星期六：點 五十分。ICD10分類的系統特點 科學性，準確性，完整性，適用性，可操作性。表現形式：編碼

7、 字母+數字 第1位 第2位 第3位 第4位 英文 +數字+數字+小數點+數學 ICD10將一個疾病或一組疾病轉換成字母和數字形式的代碼，來實現數據存儲，檢索，分析和利用。ICD10分類的系統特點第10頁/共56頁第十頁，編輯于星期六：點 五十分。疾病分類與疾病命名疾病分類： 國際疾病分類：一個編碼代表一組疾病，用于疾病資料的統計。特點：分類全面統計疾病命名：一個名稱表示一各疾病，用于疾病資料的檢索。特點：命名局部研究 疾病命名與疾病分類的內在聯系 疾病命名是疾病分類的基礎，沒有名稱就無法分類 疾病命名的列表本身就是一份最詳細的分類表，反而言之，將一個疾病分類表最詳細地擴展開，使每一個編碼都對

8、應一個特指的疾病名稱，這時的疾病分類表也可以成為一個疾病命名表。 所以我們的疾病分類系統可以在不違背ICD-10分類的原則的基礎上將按照臨床或管理等特殊需要進行擴展，滿足臨床研究和管理需求等特殊檢索要求。疾病分類與疾病命名第11頁/共56頁第十一頁，編輯于星期六：點 五十分。我國應用ICD的意義主要用于： 管理信息的提取：以疾病和手術分類為核心 形成疾病譜、手術譜 合理用藥 臨床路徑 疾病預防 綜合數據的統計 醫療付款管理 醫院評審第12頁/共56頁第十二頁，編輯于星期六：點 五十分。 國際疾病分類基礎 ICD10的組成：第一卷：類目表 三位數類目表（2185頁） 四位數亞目（89-918頁）

9、 腫瘤形態學（921-942頁） 第二卷：指導手冊 第三卷：字母順序索引 ICD-10第一卷的編排方法：內容類目表和四位數亞目、腫瘤形態學編碼。 其編碼的排列方法首先按照英文字母順序，然后按數字大小順序排列。（A00.0-Z99.9） 第二版中新增了第22章“用于特殊目的的U編碼”，其位置排列在Z編碼之后（917頁）。 國際疾病分類基礎第13頁/共56頁第十三頁，編輯于星期六：點 五十分。特殊組合章分類為了所有實際的，流行的病學的目的，疾病的排列順序被分為以下幾大組： 流行性疾病全身性或一般性疾病按部位劃分的局域性疾病 發育性疾病 損傷特殊組合章：除按解剖系統分類的各章（3-14）章，除外第5

10、章，余者均為特殊組合章。強烈優先分類章：15章，妊娠、分娩和產褥期(O00-O99) 孕產婦不管同時伴隨有任何其他疾病，只要向產科求醫，就要分類到本章中，必要時，其他章的編碼只能作為附加編碼。 16章 起源于圍生期的某些情況的患者(P00-P96) 如果同時存在于其他章的疾病時，也要將此章的編碼作為主要編碼，其他章的編碼只能作為附加編碼。第14頁/共56頁第十四頁，編輯于星期六：點 五十分。特殊組合章分類一般優先分類章：1章某些傳染病和寄生蟲病(A00-B99) 2章 腫瘤(C00-D48) 5章 精神和行為障礙(F00-F99) 17章 先天畸形、變性和染色體異常(Q00-Q99) 19章

11、損傷、中毒和外因的某些后(S00-T98) 22章 用于特殊目的的編碼(U00-U99)最后分類章：18章 癥狀、體征和臨床與實驗室異常所見，不可歸類于他 處者(R00-R99)。 21章 影響健康狀態和與保健機構接觸的因素(Z00-Z99) 可分類于這兩章的癥狀、體征當有明確疾病病因或有其它疾病情況時，他們的編碼只作為附加編碼。附加編碼章：20章 疾病和死亡的外因 (V01-Y98)。第15頁/共56頁第十五頁，編輯于星期六：點 五十分。特殊組合章的分類順序 強烈優先分類章 一般優選分類章 最后分類章 附加編碼章特殊組合章的分類順序第16頁/共56頁第十六頁，編輯于星期六：點 五十分。第二卷

12、 指導手冊ICD10第三卷索引的內容與結構 索引中容易誤讀的漢字主要有三個索引： 疾病和損傷性質的字母順序索引（第一個索引）（疾病編碼、損傷性質、腫瘤形態學編碼）（P11-1451其中腫瘤表1364-1406） 損傷的外部原因索引（第二個索引）(P1443-1453) 藥物和化學制劑表索引（第三個索引）（P1555-1707）索引：將主導詞按漢語拼音拼寫出來，然后按英文字母的順序排列，即漢語拼音英文字母的順序排列。第二卷 指導手冊第17頁/共56頁第十七頁，編輯于星期六：點 五十分。主導詞下各級修飾詞的排列順序及其之間的關系 在一個主導次下包含若干個修飾詞，根據他們與主要詞的關系逐層排列，這種

13、分層以“一”為標準 第一橫道修飾主導詞 第二橫道修飾第一橫道的內容 第三橫道修飾第二橫道的內容相鄰的橫道內容是從屬關系（修飾與被修飾的關系）主導詞下各級修飾詞的排列順序及其之間的關系第18頁/共56頁第十八頁，編輯于星期六：點 五十分。主導詞下各級修飾詞的排列順序例如：慢性阻塞性肺病伴有急性加重 病 -肺J98.4 -阻塞性（慢性）J44.9 -伴有 -急性 -加重NEC J44.1第19頁/共56頁第十九頁，編輯于星期六：點 五十分。ICD-10專業術語 類目表：指三位數編碼表 內容類目表：指四位數的編碼表 類目：指三位數編碼、包括：一個字母和兩位數字 如：傷寒和副傷寒 A01 亞目：指四位

14、數編碼：包括：一個字母，三位數字和一個小數點 如：A01.0傷寒 細目：指五位數編碼：包括：一個字母、四位數字，一個小數點。如 S02.01頂骨開放性骨折。ICD-10專業術語第20頁/共56頁第二十頁，編輯于星期六：點 五十分。ICD-10專業術語 說明：1、共用亞目：E10-E14糖尿病要選擇共用亞目編碼才能構成完整編碼。（216頁） 2、對于19章必須使用細目：用細目指出開放性和閉合性骨折以及顱內、胸內和腹內損傷伴有及不伴有開放性傷口。例如：類目：S02 顱骨和面骨骨折 亞目：S02.0顱骨穹窿骨折 細目：S02.01 顱骨穹窿開放性骨折 。第21頁/共56頁第二十一頁，編輯于星期六：點

15、 五十分。殘余類目殘余類目（剩余類目）： 指亞目標題中“其他”和“未特指”，用于分類那些不能歸類到該類目其他特指亞目的疾病。 例如：K81.8 其他膽囊炎 K81.9未特指膽囊炎第22頁/共56頁第二十二頁，編輯于星期六：點 五十分。疾病編碼分類主要編碼：對主要疾病的編碼，通常是病人住院的原因，當一個住院病人存在多個疾病時，要按有關規則進行選擇。 例如：支氣管擴張J47 (主要編碼) 咯血 R04.2（附加編碼）附加編碼：又稱次要編碼，指除主要編碼外的其他任何編碼。包括損傷、中毒的外部原因編碼和腫瘤形態學的編碼。 例如：腦梗塞一年后語言困難 語言困難R47.0（主要編碼） 腦梗塞后遺癥I69.

16、3（附加編碼）合并編碼：當兩個診斷或一個疾病診斷伴有相關的臨床表現被分類到一個編碼，這個編碼就被稱之為合并編碼。 例如：慢性膽囊炎 K81.1 膽石癥K80.2 編碼：K80.1 慢性膽囊炎伴膽石癥第23頁/共56頁第二十三頁，編輯于星期六：點 五十分。疾病編碼分類多數編碼：用一個以上的編碼來說明一個復雜的診斷報告的所有成分，稱之為多數編碼。一般醫院編碼5個疾病診斷和3個手術操作名稱就可以滿足各方面的需要。形態學編碼：說明腫瘤的組織學類型和動態編碼。 表示腫瘤形態學編碼的專用代碼M+組織學編碼+動態編碼：例如：M8550/3 腺泡細胞癌 8550是組織學編碼 表示腺泡組織 斜線后數字3表示動態

17、為惡性。第24頁/共56頁第二十四頁，編輯于星期六：點 五十分。ICD-10符號 方括號（同義詞、注釋短語、指示短語） 圓括號（輔助性修飾詞） 大括號（只出現在卷一中，目的減少重復） 冒號（術語內容 完整，需要與冒號下的修飾詞結合才能 是一個完整的診斷名稱） 星劍號 井號 菱形號。ICD-10符號第25頁/共56頁第二十五頁，編輯于星期六：點 五十分。NOS意義NOS其他方面未特指：出現在第一卷NOS出現提示：分類軸心沒有具體說明。 根據分類軸心表現三方面未特指： 1、病因：M54.1臂叢神經根炎NOS 神經根炎是由于梅毒或是椎間盤脫出所致。 2、部位：I21.3透壁性心肌梗死NOS，未指出心

18、肌具體的病變部位。第26頁/共56頁第二十六頁，編輯于星期六：點 五十分。編碼查找的方法 編碼查找三部曲：確定主導詞卷三索引查找編碼一卷核對編碼 主導詞：相當于圖書館索引圖書時用的“主題詞”指第三卷中索引中位于欄目最左側的黑色字體。主導詞是查找編碼時首先需要的確定術語，它的確定時編碼操作環節中最重要的一步，是查找編碼的關鍵。一個疾病診斷可能有多個查找編碼的途徑。例如：結核性闌尾炎 路徑一：結核病、結核性-闌尾炎A18.3 K93. 路徑二：闌尾炎-結核性A18.3 K93.0編碼查找的方法第27頁/共56頁第二十七頁，編輯于星期六：點 五十分。主導詞選擇 1、疾病中臨床表現擔任。日光性皮炎 2

19、、疾病的病因，但是細菌和病毒雖然是病因，也是主導詞，但常常還是以臨床表現為主導詞。 結核性腦膜炎 3、以人名地名命名或者綜合征。 克山病 馬方綜合征 4、綜合征可以作為主導詞，但是下列的修飾詞不含有人名和地名。 成人呼吸窘迫綜合征 5、寄生蟲病、可以選擇侵染或感染為主導詞。 豬肉十二指腸鉤蟲病 主導詞：感染主導詞選擇第28頁/共56頁第二十八頁，編輯于星期六：點 五十分。 6、以“病”結尾的診斷，首先按全名稱查，如果查不到，可以將病作為主導詞。 結腸病 7、妊娠、分娩、產褥期是對其并發癥的分類，從時間上分為三個階段。 產褥期腦出血 產褥期-出血-腦 8、損傷如指出了類型如脫位，撕裂傷，以損傷的

20、類型作為主導詞。如果損傷指出是“砍傷”“穿刺傷”等具體開放性的，以“傷口”作為主導詞。沒有指出任何類型的以“損傷”為主導詞。例如：眼損傷 查損傷-眼 頭部槍傷 查傷口-頭部 9、部位一般不能做主導詞，但當部位這個詞作為被修飾詞時，可以作為主導詞。 雞胸 游走性睪丸第29頁/共56頁第二十九頁，編輯于星期六：點 五十分。疑難編碼的查找 利用別名查找。子宮腺肌瘤：子宮內膜異位癥子宮 N80.0 按照完全同義、近義的其他詞代替查找。高眼壓癥 中風 根據疾病的病因病理或臨床表現來變通主導詞。 短腸綜合征：（不同原因造成小腸吸收面積減少而引起的一個臨床癥候群，多由于廣泛小腸切除、小腸短路術造成保留腸管多

21、少，營養物質吸收障礙）吸收不良綜合征手術后 依據分類編碼原則，解剖部位找不到時可以放大部位解決編碼。 藍趾綜合征：肢體微小血管閉塞引起手指或者足趾出現藍黑色、鋸齒狀、指壓不褪色的斑點，伴有劇痛等癥狀的綜合征，病因多為粥樣硬化性栓子。 主導詞：栓塞-動脈-肢-下I74.3 通過殘余類目解決編碼不足疑難編碼的查找第30頁/共56頁第三十頁，編輯于星期六：點 五十分。索引中查找主導詞的方法 首字筆畫查找法 首字拼音查找法 書眉拼音查找法查找編碼會遇到“見”或者“另見” 見：必須見，另見：可見可不見 例如：扁桃體炎，查扁桃體的見情況，這表示主導詞錯誤，必須重新選擇。 另見是后跟著情況：如膜-另見情況，

22、其下有若干個修飾詞，如玻璃體膜、腹膜疾病等。 索引中查找主導詞的方法第31頁/共56頁第三十一頁，編輯于星期六：點 五十分。核對編碼 在第一卷中進行，主要是看第一卷中章、節、類目、亞目下的包括和不包括的注釋或指示行說明。步驟非常重要，可以糾正查找編碼時的疏忽錯誤。 卷一中有注釋詞 ：包括，不包括，注、和，或，需要時等。 注釋短語：方括號中的：見第四位數亞目 編碼下的“需要時使用附加編碼”等核對編碼第32頁/共56頁第三十二頁，編輯于星期六：點 五十分。疾病編碼的操作程序實際的病案編碼工作中，絕不是僅僅針對疾病診斷名稱，疾病分類編碼實質上是對病人病情的診斷信息進行加工，編碼時必須閱讀病案，請教醫

23、生，了解病人疾病診斷和實際內涵，加工成ICD編碼，以利于統計、分析和資料檢索。 最低限度應當分析：首頁、出院摘要、手術報告、任何被切除組織的病理學報告其他分析的部分：微生物檢查報告，X線報告，病程記錄，既往住院情況等。 注意治療的完整性，如果查到是：NOS NEC .9時，都說明疾病資料不完整，這是由于醫師書寫診斷的省略，有的是由于某種原因不能收集到，在這種情況下有假定分類，有的情況符合，有的情況不符合，有的則可相反。疾病名稱的構成成分：病因+解剖部位+病理+臨床表現病因和解剖部位是分類的核心軸心病理軸心分類只針對：腫瘤和腎臟疾病 例如：病因對編碼的影響：尿道狹窄： 創傷性尿道狹窄：N35.0

24、 感染后尿道狹窄：N35.1 操作后尿道狹窄：N99.1 先天性尿道狹窄：Q64.3疾病編碼的操作程序第33頁/共56頁第三十三頁，編輯于星期六：點 五十分。基本編碼規則 單一編碼與多數編碼：除了住院病人疾病分類統計報表或單病種管理表采用單一編碼外，其他使用情況都采用多編碼方法。 三級醫院至少有5個疾病診斷和三個手術操作名稱。二級以下醫院編三個疾病診斷和一個手術操作名稱。 編碼級別：有亞目的必須編碼至亞目，沒有亞目編碼編碼至類目，但三級醫院要求編6位數擴展碼。基本編碼規則第34頁/共56頁第三十四頁，編輯于星期六：點 五十分。慢性病急性發作的編碼 慢性病急性發作一般原則上按急性病編碼。慢性闌尾

25、炎急性發作，按急性闌尾炎編碼。 某些慢性病急性發作，在治療上無特異性，要按慢性病編碼。慢性腎炎急性發作 N03.9（未特指的慢性腎炎） 在索引中少數慢性疾病的急性發作有特別說明的，要按說明指示編碼：慢性阻塞性肺疾病急性加重： 病-肺-阻塞性-伴有-支氣管炎-肺氣腫性-伴有急性加重 J44.1慢性病急性發作的編碼第35頁/共56頁第三十五頁，編輯于星期六：點 五十分。亞急性疾病的處理原則 索引中能查到“亞急性”這一修飾條目，就采用該條目后的編碼。如：亞急性心內膜炎 I33.0 索引中不能查“亞急性”這一修飾條目，而且也沒有特別指出要分類于慢性病類目中，則按急性病編碼。如：亞急性腹膜炎K65.0亞

26、急性疾病的處理原則第36頁/共56頁第三十六頁，編輯于星期六：點 五十分。懷疑診斷的處理方式病人出院時仍不能做出肯定的疾病診斷時，有兩種處理方式： 只有一個懷疑診斷時，要假定為實際情況編碼。如，可疑肝炎，可按肝炎編碼。 當某一個癥狀或體征后，跟隨一個或多個懷疑診斷時，只編碼癥狀，懷疑診斷可視情況編碼或不予編碼。如：厭食 肝炎？精神性？只需編碼厭食。懷疑診斷的處理方式第37頁/共56頁第三十七頁，編輯于星期六：點 五十分。晚期效應的處理方式（后遺癥）疾病本身已經不復存在，但殘存的某些影響身體的情況的癥狀、體征。分兩種：1）、醫生診斷特指為后遺癥或晚期效應或陳舊性或靜止性或非活動性的疾病。如：非活

27、動性肺結核。 2）某些疾病情況在發生一年以后的殘留表現：如腦炎后智力低下 F79.9 G09編碼原則： 后遺癥的類目是用來指出不復存在的情況，是當前正在治療或調查問題的起因，編碼就不強調那個不復存在的情況。如：腦梗塞后語言困難 語言困難 R47.0(主要編碼) 腦梗塞后遺癥I69.3(附加編碼)主要編碼：來院治療的疾病。附加編碼：造成疾病的原因。 當后遺癥的表現沒有指出，又不能獲得進一步的說明時，“后遺癥”可以作為主要編碼。如：多處骨折的后遺癥：T94.0 主要編碼：后遺癥。晚期效應的處理方式第38頁/共56頁第三十八頁，編輯于星期六：點 五十分。假定分類遵循的原則 由于某些原因未進行進一步檢

28、查，也沒找到疾病的性質，絕大多數病人具有某種特征。 由于書寫習慣而沒有指出疾病的分類性質，但公眾一致認可的。 如：急性心肌梗死 ：是透壁性心肌梗死還是心內膜下心肌梗死 因此，在分析病歷的前提下與臨床醫生溝通后再使用假定分類，若分類性質明確，以病人實際情況為準。假定分類遵循的原則第39頁/共56頁第三十九頁，編輯于星期六：點 五十分。手術操作分類手術操作分類和疾病分類一樣，是病案/衛生信息技術的重要加工工具，是管理人員所需知識和技能的重要組成部分。分類：是指對手術和操作名稱分類。包括對病人直接施行的診斷性及治療性操作。如：外科手術、內科診斷性和治療性操作，實驗室檢查及對標本的診斷操作、藥物治療。

29、對病案首頁手術操作欄的誤解由于長期使用狹義的手術分類定義，使許多醫師沒有意識到名稱的發展變化，一些醫師在填寫病案首頁時，僅填寫外科手術而內科診斷和治療性操作得不到反應，使資料收集不完整。第40頁/共56頁第四十頁，編輯于星期六：點 五十分。ICD-9-CM-3基礎知識一部分：ICD-9-CM-3結構二部分： ICD-9-CM-3術語、符號及縮略語三部分：編碼查找的方法第41頁/共56頁第四十一頁，編輯于星期六：點 五十分。手術操作分類概述第42頁/共56頁第四十二頁，編輯于星期六：點 五十分。ICD-9-CM-3基礎知識例如：破壞-輸卵管- - 伴- - -結扎- - - -伴切斷- - - - -通過內鏡檢查內鏡下輸卵管結扎伴切斷第43頁/共56頁第四十三頁，編輯于星期六：點 五十分。ICD-9-CM-3基礎知識類目、亞目和細目類目：兩位數編碼 如：07亞目：三位數編碼 如：07.0腎上腺區探查術細目：四位數編碼：如：07.00腎上腺區的探查術當一個手術診斷時是腎上腺區的探查術，又沒有其他特指時，要編碼到07.00，不能編碼到07